SPECIFIC CHARACTERISTICS OF POSTOPERATIVE ABDOMINAL SEPTIC COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS TYPE 2

Full Text

Гнойно-септические осложнения (ГСО) в абдоминальной хирургии являются наиболее тяжелыми и опасными осложнениями повреждений и вмешательств на органах брюшной полости [1]. Актуальность данной проблемы в настоящее время определяется ростом заболеваемости, высокой резистентностью к проводимой антибактериальной терапии (АБТ), экономическим ущербом, связанным с трудоспособным возрастом заболевших, значительным уровнем летальности, инвалңцизации и финансовых затрат, необходимых для адекватной терапии ГСО [4]. В зависимости от клинического варианта уровень летальности достигает, по данным различных авторов, от 22,4 до 90-92,3 % [3]. У больных с ГСО на фоне СД 2 усугубляется течение основной патологии, инфекция имеет более затяжной и агрессивный характер течения, удлиняются сроки лечения, и ухудшается прогноз болезни [4]. Несмотря на очевидные успехи в инфекционном контроле, применение различных схем АБТ, включающих высокоэффективные препараты нового поколения, летальность при ГСО на фоне СД 2 остается чрезвычайно высокой и достигает 30-40 % [2, 5]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучение особенностей течения гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии у больных с СД 2 для выбора и оптимизации лечебной тактики ведения данной категории пациентов. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проведено проспективное исследование в параллельных группах у больных СД 2 с гнойно-септическими осложнениями и у больных без сахарного диабета. В период с 2009 по 2013 гг. в исследование было включено 105 пациентов с ГСО (после эндоскопической папиллос- финктеротомии (ЭПСТ), спленэктомии, абсцессов печени, резекции желудка), находившихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации стационара г Волгограда. Диагноз абдоминального сепсиса выставлялся согласно критериям согласительной конференции Американского общества критической медицины (Bone R., 1997), Российской Ассоциации Специалистов по Хирургическим Инфекциям (Савельев В. С., Гельфанд Б. Р, 2011). Диагноз сахарного диабета был выставлен в соответствии с клиническими рекомендациями «Алгоритмы оказания специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 5-й выпуск», подготовленного в рамках программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями 2007-2011 гг» РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В исследование было включено 105 взрослых пациентов с абдоминальным сепсисом. Мужчин было 67 (64 %), женщин - 38 (36 %). Сопутствующий СД 2 был выявлен у 42 человек (41 %), из них 22 мужчин (52,4 %) и 20 женщин (47,6 %). Установлено, что наиболее частыми причинами возникновения ГСО в обеих группах являются постманипуляционый панкреатит после ЭПСТ (56 пациентов, 53 %), в равной степени ГСО наблюдались после спленэктомии и абсцессов печени (по 21 пациенту, 20 %), после резекции желудка - у 7 пациентов (7 %). Внутри каждой группы выделяли три типа течения септического процесса: сепсис в сочетании с наличием гнойного очага (СП); тяжелый сепсис с органопатией 1-2 органов (ТС); септический шок (СШ). В группе больных с ГСО на фоне СД 2 у 69,1 % пациентов (n = 29) имел место сепсис в сочетании с наличием гнойного очага, у 23,8 % пациентов (n = 10) - тяжелый сепсис, у 7,1 % (n = 3) - септический шок. В то время как у больных без СД сепсис в сочетании с наличием гнойного очага встречался в 90,5 % случаев (n = 57), тяжелый сепсис наблюдался в 7,9 % случаев (n = 5), септический шок развился лишь у одного больного (n = 1), что составило 1,6 %. 42,8% Рис. Клинические варианты ангиопатий в группе пациентов с СД 2 У большинства пациентов с СД 2 (92,9 %) на момент включения в исследование имели место различные варианты поражения сосудистого русла в виде микро- и макроангиопатий, лишь небольшое число пациентов этой группы (7,1 %) не имело признаков ангиопатий по результатам обследования. Наиболее распространенным вариантом макроангиопатии у пациентов с СД 2 являлось поражение коронарного русла в виде различных форм ишемической болезни сердца (ИБС) - 42,8 % случаев (n = 18). Приблизительно одинаковое число больных имели проявления цереброваскулярной болезни (ЦВД) и ангиопатии нижних конечностей (АСНК) - 16,7 % (n = 7) и 14,3 % случаев (n = 6) соответственно. Диабетическая нефропатия выявлялась преимущественно в стадии протеинурии (ДН2, ст. протеинурии) - в 14,3 % случаев (n = 6), у равной части обследованных пациентов - 2,4 % случаев (n = 1) имело место нарушение функции почек в виде диабетической нефропатии, стадия микроальбуминурии (ДН1, ст. МАУ) и хронической почечной недостаточности (ДН 3, ХПН) (рис.). Для оценки прогноза, течения и исхода абдоминального сепсиса использовались следующие показатели: уровень лейкоцитов в крови, СОЭ, термометрия, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин (ПКТ), интегральные шкалы APACHE III и SOFA. Как видно из приведенной таблицы, у больных с СД 2 уже на первые сутки вне зависимости от этиологии ГСО наблюдались более высокие значения определяемых показателей по сравнению с пациентами без СД. При этом средний уровень глюкозы крови составил (11,5 ± 3) ммоль/л. В дальнейшем отслеживалась динамика маркеров сепсиса на третьи, пятые, четырнадцатые и двадцать первые сутки нахождения пациентов в ОРИТ. Показатели изложены в таблицах (табл. 2-5). Мы проанализировали динамику основных маркеров сепсиса у пациентов с сахарным диабетом и без диабета, и констатируем, что у больных с сопутствующей эндокринной патологией эти показатели остаются высокими и прогрессивно увеличиваются вплоть до двадцать первых суток нахождения в ОРИТ, в то время как положительная динамика у пациентов без диабета намечается уже на четырнадцатые сутки лечения. Таблица 1 Результаты определения маркеров сепсиса в первые сутки нахождения в ОРИТ Маркеры сепсиса Больные с СД 2 Больные без СД 2 ЭПСТ+П С/Э АП РЖ СЗ ЭПСТ+П С/Э АП РЖ СЗ Le 10 11 12 14 11,75 7 9 8 6 7,5 СОЭ 30 26 24 26 26,5 27 23 20 18 22 T 37,2 37,5 37,8 38,0 37,6 37,1 37,3 37,4 37,3 37,3 ЛИИ 1,2 1,4 1,4 1,6 1,4 1,0 1,0 1,4 1,2 1,15 СРБ 6 5 5 8 6 3 9 7 5 6 ПКТ 0,4 0,2 0,2 0,4 0,3 0,3 0,3 0,2 0,2 0,25 APACHE 0-3 2-4 2-4 3-6 4,25 0-4 0-2 0-2 0-3 2,75 SOFA 1-3 1-3 1-4 1-6 4 1-2 1-3 1-3 1-2 2,5 Примечание. ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия с развитием панкреонекроза, С/Э - спленэк- томия, АП - абсцессы печени, РЖ - резекция желудка, СЗ - среднее значение суммы показателей. Результаты определения маркеров сепсиса на третьи сутки нахождения в ОРИТ Таблица 2 Маркеры сепсиса Больные с СД 2 Больные без СД 2 ЭПСТ + П С/Э АП РЖ СЗ ЭПСТ + П С/Э АП РЖ СЗ Le 12 13 14 13 13 8 10 9 8 8,75 СОЭ 32 25 27 29 28,25 25 25 22 23 23,75 T 37,4 37,7 37,9 38,1 37,7 37,2 37,3 37,5 37,8 37,45 ЛИИ 1,3 1,5 1,5 1,8 1,5 1,3 1,2 1,3 1,5 1,3 СРБ 7 8 7 9 7,75 5 7 7 6 6,25 ПКТ 0,7 0,4 0,4 0,5 0,5 0,2 0,4 0,2 0,3 0,27 APACHE 1-4 2-5 3-6 4-6 5,25 0-3 0-3 0-4 2-5 3,75 SOFA 2-5 1-4 1-4 1-7 5 1-3 1-3 1-4 2-5 3,75 Результаты определения маркеров сепсиса на пятые сутки нахождения в ОРИТ Таблица 3 Маркеры сепсиса Больные с СД 2 Больные без СД 2 ЭПСТ + П С/Э АП РЖ СЗ ЭПСТ + П С/Э АП РЖ СЗ Le 12 14 15 16 14,25 9 10 10 9 9,5 СОЭ 34 28 28 29 29,75 25 26 23 25 24,75 T 38,3 37,9 37,9 38,3 38,1 37,5 37,7 37,8 37,9 37,7 ЛИИ 1,8 1,9 2,0 1,9 1,9 1,5 1,7 1,6 1,8 1,65 СРБ 10 9 8 10 9,25 8 7 7 8 7,5 ПКТ 1,0 0,7 0,8 1,1 0,9 0,6 0,6 0,7 0,9 0,7 APACHE 2-6 3-7 3-6 5-7 6,5 1-4 0-3 1-5 4-6 4,5 SOFA 3-6 2-4 2-4 5-9 5,75 3-5 2-4 1-5 3-6 5 Таблица 4 Результаты определения маркеров сепсиса на четырнадцатые сутки нахождения в ОРИТ Маркеры сепсиса Больные с СД 2 Больные без СД 2 ЭПСТ+ П С/Э АП РЖ СЗ ЭПСТ + П С/Э АП РЖ СЗ Le 18 17 16 19 17,5 8 9 8 9 8,5 СОЭ 45 34 32 40 37,75 24 22 21 22 22,25 T 39,0 38,5 38,4 39,0 38,7 37,3 37,5 37,6 37,6 37,5 ЛИИ 5,0 4,2 3,5 4,6 4,3 1,3 1,4 1,4 1,6 1,4 СРБ 20 18 17 22 19,25 7 6 6 7 6,5 ПКТ 2,4 1,5 1,8 3,1 2,2 0,5 0,5 0,6 0,8 0,6 APACHE 6-8 4-7 5-7 8-10 8 1-3 1-2 1-3 2-4 3 SOFA 5-8 4-6 3-6 7-11 7,75 1-4 1-2 1-3 1-4 3,25 Результаты определения маркеров сепсиса на двадцать первые сутки нахождения в ОРИТ Таблица 5 Маркеры сепсиса Больные с СД 2 Больные без СД 2 ЭПСТ + П С/Э АП РЖ СЗ ЭПСТ + П С/Э АП РЖ СЗ Le 13 12 11 11 11,75 7 7 6 8 7 СОЭ 40 30 27 35 33 21 20 18 21 20 T 37,0 37,1 37,4 37,2 37,2 37,0 37,1 37,2 37,1 37,1 ЛИИ 3,0 2,2 2,5 3,6 2,8 1,0 1,1 1,1 1,1 1,075 СРБ 18 17 15 20 17,5 6 6 5 6 5,75 ПКТ 1,4 1,0 1,0 2,1 1,375 0,4 0,3 0,3 0,4 0,35 APACHE 4-6 3-5 3-5 5-7 5,75 1-2 1-2 1-3 1-3 2,5 SOFA 2-6 1-4 1-4 3-6 5 0-3 0-2 1-2 0-3 2,5 ЗАКЛЮЧЕНИЕ При анализе особенностей течения гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии у больных с сахарным диабетом типа 2 выявлено, что заболевание у данной категории пациентов протекает на фоне поражения сосудистого русла в виде микро- и макроангиопатий. Это утяжеляет инфекционный процесс, обуславливает возникновение различных осложнений, удлинение сроков госпитализации, что приводит к высокой летальности. Несмотря на совершенствование методов хирургического лечения больных, появление целого ряда высокоэффективных антибактериальных и антисептических средств, количество гнойных осложнений не имеет тенденции к снижению и варьирует от 15 до 49 % ЛИТЕРАТУРА

About the authors

M. A. Drobkov

Email: drobkov1982@eandex.ru

N. V. Rogova

A. N. Akinchits

O. I. Butranova

References

Supplementary files