АНАЛИЗ МАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ И ОСТЕОРЕЗОРБЦИИ В РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ ДЛЯ ОЦЕНКИ АДАПТАЦИИ К ДЕНТАЛЬНЫМ ИМПЛАНТАТАМ

Аннотация

На основании сопоставления содержания маркеров воспаления и остеорезорбции в ротовой жидкости у 102 пациентов после дентальных имплантаций предложены дополнительные критерии группы риска по развитию периимплантитов вследствие прогрессирования воспаления мягких тканей полости рта.

Полный текст

Дентальная имплантация в настоящее время относится к наиболее динамично развивающимся областям клинической стоматологии, позволяющим существенно улучшать качество жизни пациентов как за счет восстановления основной функции зубочелюстной системы, так и за счет восстановления эстетики лица, а также коррекции ряда других сопряженных функций организма. Неудовлетворительные результаты дентальной имплантации (на настоящий момент порядка 5 % случаев) специалистами в основном объясняется недостаточной остеоинтеграцией имплантатов, для мониторинга и прогноза которой разработан адекватный набор диагностических методик [1, 7]. Прогресс в технологиях производства дентальных имплантатов, а также профилактика недостаточности первичной остеоинтеграции привели к тому, что среди причин неудач свыше 50 % приходится на вторичные изменения костной ткани вокруг имплантатов, которые преимущественно обусловлены прогрессированием воспаления мягких тканей. Природа этого воспаления включает реакцию на микротравмы, инфекционный и, реже, иммунный механизмы, и способствует вторичной ускоренной потере подлежащей костной ткани, а затем и имплантата [3, 5]. Исследование ротовой жидкости (РЖ) является хорошим неинвазивным инструментом для диагностики различных состояний в полости рта [2, 8]. Применительно к проблеме воспаления мягких тканей и прогноза периимплантитов неплохие результаты получены при исследовании ряда цитокинов: фактора некроза опухоли (TNF-a), интерлейкинов (IL) 1 ß и 6, а также макрофа-гального белка воспаления (MIP) 1 [3, 10]. Другая группа потенциально информативных тестов включает в себя определение биологически активных молекул, связанных с остеогенезом и остеорезорбцией: кислая и щелочная фосфатазы, матриксные металлопротеиназы (MMP) и их ингибиторы (TIMP), соответствующие факторы роста и гормоны [9, 10]. Таким образом, обоснование и внедрение современных диагностических критериев успешного приживления имплантата и воспалительного статуса мягких тканей полости рта на основе анализа РЖ является актуальным и может позволить врачу-стоматологу точнее контролировать процесс адаптации к дентальным имплантатам. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Выявить возможности исследования маркеров воспаления в РЖ для оценки динамики адаптации мягких тканей ротовой полости к дентальным имплантатам. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование было включено 102 пациента (40 мужчин и 62 женщины) в возрасте от 21 до 74 лет с частичным отсутствием зубов на обеих челюстях, требующих ортопедического лечения с использованием дентальных имплантатов. На основании клинического обследования, включающего ортопантомографию, по показаниям - прицельную рентгенографию, определение индекса зубного налета по Lange, папиллярно-маргинального индекса по Massler и пародонталь-ного индекса Russell в I клиническую группу включено 44 пациента с хроническими заболеваниями пародон-та, но в стадии ремиссии, что не мешает проведению дентальной имплантации. Во II клиническую группу были включены 58 пациентов, у которых ткани пародонта Выпуск 4 (56). 2015 63 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ находились в удовлетворительном состоянии и без признаков острого воспаления. В клинические группы не включали лиц, имеющих соматические заболевания, существенно влияющие на регенерацию и состояние костной ткани, аутоиммунные и онкологические заболевания, а также беременных и кормящих женщин. Половозрастной состав двух клинических групп был достаточно однородным (табл. 1). Пациентам были установлены винтовые титановые имплантаты: Touareg (ADIN Dental implant systems Ltd, Израиль)-21 пациенту (41 имплантат); SPI (Alpha-Bio. Tec. Ltd, Израиль) - 81 пациенту (183 имплантата). Единственный имплантат был установлен 64 пациентам, от двух до пяти имплантатов - 38. Исследование РЖ проведено в сроки от 1 до 14 месяцев с момента установления абатментов (табл. 2). В качестве группы сравнения были обследованы 32 человека (14 мужчин и 18 женщин возраста 28-55 лет), обратившиеся в плановом порядке к стоматологу, не имеющие на момент обследования заболеваний твердых тканей и пародонта, требующих санации, с удовлетворительным состоянием гигиены полости рта. Сбор РЖ проводили в пробирки типа «Эппендорф» натощак, в состоянии покоя, строго с 8:00 до 9:00, учитывая циркадианные особенности биохимического состава и свойств РЖ [4]. Перед забором пациенты дважды прополаскивали рот водой и просушивали салфеткой. Перед началом определения образцы РЖ, хранившиеся не более 2 недель при -38 °С, размораживали при комнатной температуре и центрифугировали при 2000 g в течение 2 мин. Для количественного выявления биологически активных молекул использовали методику твердофазного иммуноферментного анализа. Концентрации MMP-8 и TIMP-2 в РЖ определяли с помощью коммерческих сертифицированных наборов производства Quantikine®, R&D Systems (США) с чувствительностью 0,060 нг/мл и 0,064 нг/мл соответственно. Для определения концентрации цитокинов использовали наборы Cloud-Clone Corp. (США). Набор High Sensitive ELISA Kit TNFa имел чувствительность 0,55 пг/мл, ELISA Kit IL-1 b-5,9 пг/мл, набор для определения MIP-1a - 5,7 пг/мл. Измерения проводили на автоматическом универсальном ридере для микропланшета Bio-Rad (iMark, Japan), в соответствии с инструкциями производителей. Статистический анализ проводили с помощью программного пакета Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США). Поскольку гипотеза о нормальности распределения была отвергнута на основании критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка, для анализа были использованы непараметрические критерии. Распределение в выборках выражали в виде медианы и интервала между первым и третьим квартилем (Ме [Q1 ^ Q3]). При сравнении результатов на разных сроках наблюдения использовали критерий Фридмана для множественных групп (p < 0,01), для анализа различий между клиническими группами - критерий Манна-Уитни (p < 0,01). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Данные о динамике отдельных показателей в РЖ пациентов клинических групп и группы сравнения приведены в табл. 3. Концентрация MMP-8 в РЖ пациентов I клинической группы была на всех сроках наблюдения выше, чем у пациентов группы сравнения, в 2,1-2,4 раза. Это сопровождалось высоким уровнем TIMP-2 с некоторой тенденцией к снижению после 8 месяцев с момента начала нагрузки на имплантаты. Во II клинической группе повышенная концентрация MMP-8 в РЖ регистри Таблица1 Половозрастная характеристика клинических групп Возраст, лет I клиническая группа II клиническая группа муж. жен. всего муж. жен. всего 20-29 2 3 5 2 3 5 30-39 3 5 8 5 6 11 40-49 5 7 12 6 10 16 50-59 4 7 11 5 11 16 60-69 3 4 7 4 5 9 70-79 1 - 1 - 1 1 ВСЕГО 18 26 44 22 36 58 Таблица 2 Характеристика групп по длительности нагрузки на имплантаты Длительность нагрузки на имплантаты, мес. I клиническая группа II клиническая группа муж. жен. всего муж. жен. всего менее 3 7 9 16 8 13 21 3-8 8 13 21 10 17 27 более 8 3 4 7 4 6 10 ВСЕГО 18 26 44 22 36 58 64 Выпуск 4 (56). 2015 Таблица 3 Маркеры воспаления в РЖ пациентов двух клинических групп в различные сроки после дентальной имплантации (Ме [Q1 ^ Q3]) Показатель Сроки, мес. Группа сравнения I клиническая группа II клиническая группа MMP-8, нг/мл < 3 3-8 > 8 124 [42 ч- 215] 295 [93 ч 586] 288 [119 ч 603] 261 [102 ч 514] 201 [93 178 [77 128 [49 586] 334] 220] TIMP-2, нг/мл < 3 3-8 > 8 18,7 [6,4 ч 33,1] 39.3 [11,5 ч 63,8] 35,0 [9,5 ч 48,2] 27.4 [8,3 ч 37,5] 76.5 [20,4 ч 148] 69,0 [17,2 ч 129] 45.6 [11,8 ч 83] TNFa, пг/мл < 3 3-8 > 8 71 [25 ч 270] 175 [66 ч 204 [59 ч 194 [61 ч 385] 440] 413] 120 [47 156 [53 144 [50 292] 319] 286] IL-1 ß, пг/мл < 3 3-8 > 8 188 [45 ч 316] 392 [170 482 [162 373 [156 ч 655] ч 628] ч 522] 315 [142 296 [125 338 [156 ч 480] ч 427] ч 507] MIP-1 a, пг/мл < 3 3-8 > 8 6,6 [0 ч 18,0] 45.1 [7,3 57.2 [18,0 53,0 [15,1 ч 116] ч 170] ч 133] 9,7 [2,5 ч 20,3] 7,2 [2,0 ч 15,9] 5,5 [0 ч 14,8] ровалась только ранее 3 мес. с момента начала нагрузки на имплантаты, концентрация TIMP-2 на всех сроках исследования была 2,4-4,1 раза выше, чем значение показателя в группе сравнения. Содержание TNFa в РЖ хотя и было по медиане выше, чем в группе сравнения, на любом сроке наблюдения в обеих клинических группах, значительный разброс значений не позволял получить достоверных сведений о динамике этого показателя. Концентрация IL-1 ß имела те же тенденции медиан и информативность, но варьировала в несколько меньшей степени. Концентрация MIP-1 a у пациентов I клинической группы была в 6,8 - 8,7 раза выше, чем в группе сравнения, без тенденции к уменьшению по мере увеличения сроков наблюдения. Во II клинической группе концентрация MIP-1a в РЖ была к 3 мес. наблюдения была повышена незначительно, а в дальнейшем не отличалась от величин в группе сравнения. Данное исследование лишний раз показало, что попытки определения отдельных цитокинов в биологических жидкостях, если речь не идет непосредственно о секретах отдельных клеток, вовлеченных в процесс, ввиду разброса значений и быстрой инактивации в тканях, не имеет высокой диагностической значимости. По крайней мере, исследования в РЖ непригодны для различения проблем остеоинтеграции и стабильности дентальных имплантатов. Вероятно, более ценными могут быть исследования жидкости тканевых карманов непосредственно вокруг имплантатов, но эти исследования только начинаются [6, 9]. Учитывая разнонаправленные изменения в двух клинических группах, мы отдельно проанализировали динамику и информативность двух расчетных коэффициентов - соотношений MMP-8/TIMP-2 и IL-1ß/MIP-1a. Как видно, эти коэффициенты позволяют наблюдать достоверные отличия между пациентами I и II клинических групп (рис. 1, 2). Рис. 1. Динамика соотношения MMP-8/TIMP-2 в первой и второй клинической группах. Здесь и далее: для группы сравнения показаны интервалы между первым и третьим квартилем. Стрелками показаны достоверные отличия (p < 0,01) Рис. 2. Динамика соотношения IL-1 ß/MIP-1 a в первой и второй клинической группах Смысл первого заключается в оценке соотношения сил резорбции кости к силам сопротивления ей. Чем больше значение коэффициента, тем потенциально Выпуск 4 (56). 2015 65 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ вероятное расшатывание и отторжение имплантата. Смысл коэффициента IL-1ß/MIP-1a - оценка соотношения неспецифических и специфических факторов воспаления вблизи кости. Чем меньше значение коэффициента, тем потенциально вероятнее развитие пери-имплантита. Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов I клинической группы (при индивидуальной оценке - у 35 из 44, то есть у 80 %) имеются признаки воспаления мягких тканей полости рта, которые могут расцениваться как потенциально высокая вероятность развития периимплантита и отторжения дентальных имплантатов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Исследование ряда маркеров воспаления и остеорезорбции в РЖ пациентов после дентальных имплантаций позволяет, в случае введения дополнительных коэффициентов-соотношений MMP-8/TIMP-2 и IL-1 ß/ MIP-1a, оценивать динамику адаптации мягких тканей ротовой полости и точнее выделять группу риска по развитию периимплантитов.