ANTIBIOTIC RESISTANCE OF PURULENT-SEPTIC AGENTS IN SURGICAL DEPARTMENTS OF VOLGOGRAD HOSPITALS IN 2014

Full Text

Начиная с 40-х годов прошлого века с начала активного применения антимикробных препаратов идет непрерывный процесс формирования устойчивости микроорганизмов к ним, вынуждая фармакологов создавать все новые антибиотики и классы препаратов [3]. В настоящее время устойчивость к антибиотикам стала актуальной проблемой для общественного здравоохранения большинства стран мира. Ежегодно в Европе свыше 25 тыс. человек умирает от болезней, обусловленных антибиотикорезистентными микроорганизмами [6]. Наиболее часто резистентность к антибиотикам регистрируется у нозокомиальных штаммов микроорганизмов, хотя в последнее время отмечается тенденция к появлению антибиотикорезистентных штаммов и при внебольничной инфекции. В России, по данным официальной статистики, регистрируется около 30 тысяч внутрибольничных инфекций в год, 85 % которых приходится на долю гнойно-септических инфекций у хирургических больных [2]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучение этиологической структуры и уровня ан-тибиотикорезистентности возбудителей гнойно-септических инфекций у пациентов хирургического профиля. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Представлены результаты ретроспективного описательного одномоментного исследования данных бактериальных посевов 1413 штаммов микроорганизмов, изолированных от 1005 пациентов с гнойно-септическими инфекциями в 6 отделениях хирургического профиля города Волгограда в 2014 г. Анализу были подвергнуты результаты бактериальных посевов больных с гнойно-септическими инфекциями, из которых первое место занимали раневые инфекции (687/1005, 68,3 %), второе-инфекции органов дыхания (243/1005, 24,3 %) и третье-инфекции органов брюшной полости (157/1005, 15.6 %). Материалом для исследования служили образцы биологических сред (мокрота, трахеобронхиальный аспират, кровь, моча, раневое отделяемое, отделяемое из брюшной и грудной полостей, ликвор). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В 725/1005 (72,1 %) случаев из патологических очагов выделен 1 микроорганизм, в остальных случаях от 2 до 5 видов микроорганизмов (2 микроорганизма -160/1005, 15,9 %, 3-113/1005, 11,2 %, 4 - 6/1005, 0,6 % и 5 - 1/1005, 0,1 %). Установлена высокая разновидность этиологической структуры -18 видов микроорганизмов, среди которых преобладает грамположительная флора (773/1413, 54.7 %) по сравнению с грамотрицательный (566/1413, 40,1 %) и грибковой (71/1413, 5,0 %) (табл. 1). На первом месте по частоте обнаружения находился эпидермальный стафилококк (512/1413, 36,2 %), что может быть связано с контаминацией материала, взятого у пациента для бактериологического исследования. Выпуск 1 (57). 2016 33 ЩЩПрЙ Среди грамположительных микроорганизмов определялась чувствительность к 30 различным антибиотикам, в каждом анализе - к 6-12 препаратам (в среднем 10,8 ± 0,4). Наиболее часто определялась чувстви тельность к природному пенициллину (82,3 %) и аминопенициллинам (66,7 %), цефазолину (93,6 %), цефтазидиму (96 %), карбапенемам (93,8 %) и ванко-мицину (91,8 %) (табл. 2). Таблица 1 Этиологическая структура гнойно-септических инфекций в отделениях хирургического профиля в г. Волгограде в 2014 г. Микроорганизм Кол-во изолятов % от общего кол-ва изолятов % от общего кол-ва больных Staphylococcus epidermalis 512 36,2 50,9 Escherichiacoli 305 21,5 30,3 Staphylococcus аureus 170 12,0 16,9 Klebsiellapneumonia 117 8,3 11,6 Candida spp. 71 5,1 7,1 Enterococcusspp. 70 5,0 7,0 Pseudomonasaeruginosa 41 2,9 4,1 Acinetobacterbaumannii 39 2,8 3,9 Proteusmirabilis 29 2,1 2,9 Streptococcusspp. 20 1,4 2,0 Haemophilusinfluenzae 14 0,9 1,4 Neisseriaflavescens 9 0,6 0,9 Stenotrophomonasmaltophilia 6 0,4 0,6 Serratiamarcescens 5 0,4 0,5 Morgan ellamorganii 2 0,1 0,2 Raoultellaornithinolytica 1 0,1 0,1 Lactococcusgarvieae 1 0,1 0,1 Alcaligenesfaecalis 1 0,1 0,1 Таблица 2 Частота определения чувствительности к разным антибиотикам среди наиболее распространенных грамположительных кокков, возбудителей гнойно-септических инфекций у пациентов хирургических стационаров г. Волгограда в 2014 г. Staphylococcus аureus Staphylococcus epidermalis Enterococcus spp. Антибиотик n = 170 n = 512 n = 70 абс. % абс. % абс. % Пенициллин 164 96,5 402 78,5 53 75,7 Ампицилин 20* 11,8 8 00 * 17,2 20 28,6 Амоксицилин 165* 97,1 468* 91,4 13* 18,6 Амоксиклав 134* 78,8 217* 42,4 2 СЛ * 35,7 Оксациллин 116 68,2 484 94,5 4 СЛ * 64,3 Пиперацилин - - - - 1* 1,4 Цефазолин 162* 95,3 480* 93,8 62* 88,6 Цефалотин 2* 1,2 - - - - Цефтриаксон - - 1* 0,2 - - Цефтазидим 169* 99,4 488* 95,3 6 СЛ * 92,9 Цефепим 5* 2,9 272* 53,1 34* 48,6 Имипенем 160* 94,1 8* 1,6 - - Меропенем 9* 5,3 480* 93,8 6 СЛ * 92,9 Амикацин 1* 0,6 21* 4,1 4* 5,7 Гентамицин 2 1,2 317 61,9 35 50,0 Тобрамицин - - - - 1* 1,4 Налидиксовая кислота 1* 0,6 - - 3* 4,3 Ципрофлоксацин 141 82,9 481 93,9 64 91,4 Офлоксацин 26 15,3 22 4,3 3 4,3 Ломефлоксацин 18 10,6 83 16,2 18 25,7 Левофлоксацин - - 1 0,2 - Сульфаметаксазолтриметоприм 55 32,4 282 55,1 43* 61,4 Азитромицин 38 22,4 174 34,0 31* 44,3 Рокситромицин 56 32,9 - - - - Эритромицин 45 26,5 222 43,4 25 35,7 Фуразолидон - - 21* 4,1 3** 4,3 Доксициклин 3 1,8 21 4,1 - - Линкомицин 56 32,9 - - 61* 87,1 Линезолид 55 32,4 42 8,2 - 0,0 Ванкомицин 121 71,2 500 97,7 69 98,6 Нецелесообразно определять чувствительность к указанным антибиотикам [4, 5]; **возможно определять чувствительность энтерококков, выделенных из мочи. 34 Выпуск 1 (57). 2016 Согласно методическим указаниям по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам определение чувствительности Staphylococcus spp. к бета-лактамам должно включать: определение чувствительности кбензилпени-циллину для выявления продукции бета-лакгамаз (пе-нициллиназ) и выявление метициллино-резистентно-сти [5]. Все стафилококки, резистентные к метициллину, оксациллину и/или цефокситину и/или имеющие положительный результат выявления генов mecA/mecC или ПСБ2а/2с, должны рассматриваться как резистентные ко всем р-лактамам, а препараты этой группы не должны использоваться для лечения инфекций, вызванных метициллино-резистентными штаммами стафилококков [4]. Более чем в 90 % случаев у стафилококков помимо определения чувствительности к пенициллину определялась чувствительность к амоксициллину, цефазолину, цефтазидиму, а у золотистого стафилококка - и к имипенему (табл. 2). Только в 68,2 % посевов золотистого стафилококка определялась чувствительность к оксациллину, при этом был выявлен 61 штамм, резистентный к данному антибиотику. Таким образом, у 61/1005 пациентов (6,1 %) гнойно-септическая инфекция была вызвана метицил-лин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA). Из 61 выделенного штамма MRSA 4 оказались резистентными к ванкомицину (0,4 % пациентов) и 2 резистентными к линезолиду (0,2 % пациентов). Чувствительность эпидермального стафилококка к оксациллину определялась в 94,5 % случаев. Несмотря на предположение о том, что высокая частота обнаружения эпидермального стафилококка может быть связана с контаминацией материала при заборе на анализ, выявление 280 штаммов метициллинрезистентного эпидермального стафилококка (MRSE) говорит в пользу госпитальной природы данного патогена (27,8 % па-циен-тов). Среди выделенных MRSE 28 штаммов (2,8 % пациентов) были резистентными к ванкомицину и 3 (0,3 % пациентов) - к линезолиду. Хотя энтерококки являются составной частью нормальной микрофлоры кишечника человека и животных, по частоте внутрибольничных инфекций (почти 12 %) энтерококки занимают третье место в больницах Германии и являются третьей по частоте причиной бактериемий в США [7]. Энтерококки, выделенные из нестерильных локу-сов организма, особенно в составе ассоциаций, рассматривались как контаминирующие микроорганизмы, соответственно, определять чувствительность таких штаммов было нецелесообразно. Энтерококки характеризуются природной устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам и большое значение играет обнаружение ванкомицинрезистентных энтерококков. В Волгограде у 70/1005 (7 %) пациентов хирургических отделений в 2014 г. были выделены энтерококки из мочи и крови, при этом 7 штаммов (0,7 % пациентов) были резистентны к ванкомицину (VRE) (рис. 1). - Staphylococcus aureus -- - -Staphylococcus epidermalis 1 ■ Enterococcus spp. *% от количества штаммов, к которым определялась чувствительность к антибиотикам (см. табл. 2). Рис. 1. Уровень резистентности к антибиотикам среди Staphylococcusaureus, Staphylococcusepidermalis и Enterococcusspp., выделенных у больных с гнойно-септическими инфекциями, находящихся на лечении в отделениях хирургического профиля в г. Волгограде в 2014 г* Среди грамотрицательных микроорганизмов, представителей семейства Enterobacteriaceae, определялась чувствительность к 25 антибиотикам, в каждом анализе - к 7-13 препаратам (в среднем 10,9 ± 0,4). Несмотря на наличие природной активности в отношении некоторых представителей Enterobacteriaceae такие препараты, как незащищенные амино-, карбокси- и уре-идопенициллины, а также цефалоспорины I поколения практически полностью утратили значение при лечении инфекций, вызываемых этими бактериями, в этой связи оценка чувствительности к ним лишена практического смысла. В первую очередь, рекомендуется [5] определять чувствительность штаммов Enterobacteriaceae к ампициллину (75,4 % штаммов в нашем исследовании), ингибиторзащищенным аминопеницил-линам (53,9 %), цефотаксиму или цефтриаксону (не определялось), цефтазидиму (79,4 %), гентамицину (84,9 %) и фторхинолонам (91,4 %) (табл. 3). Несмотря на то, что цефотаксим и цефтриаксон являются одними из наиболее часто применяемых антибиотиков в изучаемых отделениях (12,3 и 8,4 DDD/ 100 койко-дней [1]), чувствительность штаммов Enterobacteriaceae к ним не определялась. Учитывая широкое распространение ESBL среди клинических штаммов энтеробактерий в России (более 70 % среди возбудителей нозокомиальных инфекций и 10-15 % среди возбудителей внебольничных инфекций), определение продукции ESBL, прежде всего с использованием тестов для выявления синергизма ок-сииминоцефалоспоринов (цефтазидима, цефотаксима, цефепима) с клавулановой кислотой, рекомендуется проводить регулярно, одновременно с определением чувствительности к другим АМП [4]. Среди 358 штаммов Enterobacteriaceae, у которых определялась чувствительность к цефтазидиму, было выявлено 117 резистентных штаммов (33,0 % или 11,6 % пациентов). Хотелось бы отметить, что представители семейства Enterobacteriaceae имеют природную резистентность Выпуск 1 (57). 2016 35 ЩЩПрЙ Таблица 3 Частота определения чувствительности к разным антибиотикам среди наиболее распространенных грамотрицательных палочек, возбудителей гнойно-септических инфекций у пациентов хирургических стационаров г. Волгограда в 2014 г. Escherichia coli Proteus mirabilis Klebsiella pneumonia Антибиотик n = 305 n = 29 n = 117 абс. % абс. % абс. % Ампициллин 254 83,3 22 75,9 64 54,7 Амоксицилин* 76 24,9 11 37,9 14 12,0 Амоксиклав 164 53,8 14 48,3 65 55,6 Пиперацилин* 254 83,3 22 75,9 102 87,2 Цефазолин* 1 0,3 - - 3 2,6 Цефалотин 4 1,3 - - - - Цефуроксим - - - - 1 0,9 Цефоперазон 227 74,4 18 62,1 99 84,6 Цефтазидим 227 74,4 19 65,5 112 95,7 Цефепим 283 92,8 26 89,7 117 100 Имипенем 1 0,3 - - - - Меропенем 180 59,0 17 58,6 100 85,5 Амикацин 293 96,1 29 100,0 116 99,1 Гентамицин 257 84,3 23 79,3 103 88,0 Тобрамицин 260 85,2 23 79,3 101 86,3 Налидиксовая к-та 38 12,5 6 20,7 14 12,0 Ципрофлоксацин 264 86,6 23 79,3 65 55,6 Ломефлоксацин 2 0,7 - - - - Офлоксацин 36 11,8 6 20,7 - - Сульфаметаксазолатриметоприм*** 41 13,4 6 20,7 15 12,8 Азитромицин* 297 97,4 26 89,7 82 70,1 Фуразолидон* 38 12,5 6 20,7 14 12,0 Ванкомицин** 38 12,5 - - - - Хлорамфеникол * 92 30,2 23 79,3 67 57,3 Доксициклин* 38 12,5 6 20,7 15 12,8 Нецелесообразно определять чувствительность [4, 5]; **устойчивы почти все грамотрицательные микроорганизмы; ***только при неосложненных инфекциях мочеполовой системы. к гликопептидам, поэтому определение чувствительности к ванкомицину является необоснованным. В случае тяжелых, крайне тяжелых и, особенно, госпитальных инфекций согласно методическим указаниям [5], в исследование целесообразно включать кар-бапенемы, амикацин. Чувствительность к меропенему определялась лишь у 297 из 451 штамма (65,9 %) трех представителей семейства Enterobacteriaceae. Резистентны к меропенему были 9 штаммов E. coli, 1 штамм Pr. mirabilis и 7 штаммов Kl. pneumonia (1,7 % пациентов). Резистентность к цефепиму была обнаружена у 62 штаммов E. coli, 7 штаммов Pr. mirabilis и у 53 штаммов Kl. Pneumonia (12,1 % пациентов). В целом у всех штаммов трех представителей семейства Enterobacteriaceae определялась чувствительность хотя бы к одному из аминогликози-дов. Чувствительность к амикацину определялась у 438/451 штаммов Enterobacteriaceae (97,1 %), к ген-тамицину и тобрамицину - у 383/451 (84,9 %) и 383/451 (85,0 %) соответственно. Наиболее часто в Волгограде в 2014 г. в изучаемых отделениях применялся амикацин - 8,4 DDD/ 100 койко-дней [1], к нему резистентность штаммов Enterobacteriaceae среди трех представителей ами-но-гликозидов была максимальной (63/438, 14,4 % штаммов E. Coli, Pr. mirabilis и Kl. Pneumonia). Гораздо реже назначался гентамицин-2,3 DDD/100 кой-ко-дней [1], к нему резистентность штаммов Enterobacteriaceae среди трех представителей ами-ногликозидов была наименьшей (37/383, 9,7 % штаммов E. Coli, Pr. mirabilis и Kl. Pneumonia). Тобрами-цин в 2014 г. в изучаемых отделениях не использовался [1], однако уровень резистентности микроорганизмов к нему превышал таковую к гента-мицину и составил 45/384 (11,7 % штаммов E. Coli, Pr. mirabilis и Kl. Pneumonia) (рис. 2). Оценивать чувствительность возбудителей внеки-шечных инфекций к тетрациклинам, хлорамфениколу и ко-тримоксазолу (за исключением неосложненных инфекций МВП) в настоящее время нецелесообразно. Препараты относятся к бактериостатикам и существенно уступают по эффективности антибиотикам других групп, кроме этого среди микроорганизмов к ним широко распространена резистентность [5]. 36 Выпуск 1 (57). 2016 азитромицин -Escherichia coli ----Proteus mirabilis ■ ■ Klebsiella pneumonia *% от количества штаммов, к которым определялась чувствительность к антибиотикам (см. табл. 3). Рис. 2. Уровень резистентности к антибиотикам Escherichiacoli, Proteusmirabilis и Klebsiellapneumonia, выделенных у больных с гнойно-септическимим инфекциями, находящихся на лечении в отделениях хирургического профиля в г. Волгограде в 2014 г* У 85/1005 (8,6 %) пациентов с гнойно-септически-мим инфекциями, находящимися на лечении в отделениях хирургического профиля в качестве возбудителя были выделены неферментирующие грамотрицатель-ные микроорганизмы (НФГО), при этом частота обнаружения Acinetobac-terbaumannii была практически такая же, как и частота обнаружения Pseudomonasaeruginosa (табл. 1), хотя ранее синегнойная палочка была первой по частоте обнаружения у пациентов с госпитальной инфекции среди всех неферментирующих грамотрица-тельных микроорганизмов [7]. В первую очередь для оценки антибиотикочув-ствительности Pseudomonasspp. и Acinetobacterspp. согласно методическим рекомендациям [4, 5] следует использовать препараты, отличающиеся наибольшей природной активностью - препараты первого ряда: цефтазидим, цефепим, гентамицин и ами-кацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, меропенем и имипенем. В изучаемых отделениях чувствительность к цефтазидиму данных штаммов микроорганизмов определялась не во всех случаях (табл. 4), вместо него определялась чувствительность к другому антисинегнойному цефалоспорину III поколения - цефоперазону. В экспертных правилах Европейского комитета по определению чувствительности к антибиотикам при обнаружении Stenotrophomonasmaltophilia рекомендовано определять чувствительность только к сульфаметак-созолутриметоприму, что проводилось в изучаемых отделениях в 5/6 случаев, все исследуемые штаммы Stenotrophomona-smaltophilia были чувствительны к данному антибиотику. Уровень резистентности ко всем препаратам, действующим на НФГО был выше среди штаммов Acinetobacterbaumannii по сравнению с Pseudomonasaeruginosa (рис. 3) У 71 пациента с гнойно-септическими инфекциями (7,0 %) в составе микробных ассоциаций были выявлена Candida albicans. У всех штаммов Candida (100 %) определялась чувствительность к 6 противо Таблица4 Частота определения чувствительности к разным антибиотикам среди НФГО, возбудителей гнойно-септических инфекций у пациентов хирургических стационаров г. Волгограда в 2014 г. Антибиотик Pseudomonasa eruginosa n = 41 Acinetobacter baumannii n = 39 Stenotrophomonas maltophilia n = 6 абс. % абс. % абс. % Амоксициллин 1* 2,4 - - - - Пиперацилин 39 95,1 - - 4 66,7 Цефоперазон 39 95,1 10 25,6 - - Цефтазидим 24 58,5 32 82,1 2 33,3 Цефепим 41 100,0 38 97,4 5 83,3 Имипинем 37 90,2 16 41,0 1 16,7 Меропенем 18 43,9 33 84,6 4 66,7 Амикацин 41 100,0 37 94,9 2 33,3 Гентамицин 41 100,0 34 87,2 6 100,0 Тобрамицин 39 95,1 11 28,2 - - Ципрофлоксацин 39 95,1 38 97,4 6 100,0 Левофлоксацин - - 11 28,2 - - Полимиксин В 19 46,3 13 33,3 - - Сульфаметаксозолтриметоприм - - 3* 7,7 5** 83,3 Нецелесообразно определять чувствительность [4, 5]; **согласно клиническим рекомендациям 2014 г. по определению чувствительности микроорганизмов [4] рекомендовано определение чувствительности только к сульфаметаксозолутриметоприму. Выпуск 1 (57). 2016 37 ЩЩПрЙ грибковым препаратам. Среди выделенных штаммов наибольшая резистентность наблюдалась к интракона-золу (31/71, 43,7 %), 9 штаммов (12,7 %) были резистентными к амфотерицину В, 5 (7,0 %) - к флуконазо-лу, 1 (1,4 %) - к кетоконазолу. Все выделенные штаммы (100 %) были промежуточно чувствительны к клотримазолу и чувствительны к нистатину. ципрофлоксацин ■ Pseudomonas aeruginosa ■Acinetobacter baumannii *% от количества штаммов, к которым определялась чувствительность к антибиотикам (см. табл. 4). Рис. 3. Уровень резистентности к антибиотикам Pseudomonasaeruginosa и Acinetobacterbaumannii, выделенных у больных с гнойно-септическимим инфекциями, находящихся на лечении в отделениях хирургического профиля в г. Волгограде в 2014 г* ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. В Волгограде в 2014 г. в отделениях хирургического профиля у пациентов с гнойно-септическими инфекциями выделено 18 видов микроорганизмов, среди которых преобладает грамположительная флора (54,7 %) по сравнению с грамотрицательный (40,1 %) и грибковой (5,0 % от общего количества изолятов). В 27,9 % случаев были выявлены микробные ассоциации. 2. Инфекция, вызванная MRSA, определялась у 6,1 % пациентов (61), в 4 случаях был выделен ван-комицин-резистентный стафилококк (VRSA). 3. У 27,8 % пациентов (280) выделен MRSE, в 28 случаях St. Epidermidis был резистентен к ванко-мицину (VRSE). 4. У 7 % пациентов были выделены Enterococcus spp. из мочи и крови, при этом 7 штаммов были резистентны к ванкомицину (VRE). 5. У 11,6 % пациентов были выделены штаммы семейства Enterobacteriaceae, продуцирующие БЛРС. Резистентность к цефепиму была обнаружена у 62 штаммов E. coli, 7 штаммов Pr. mirabilis и у 53 штаммов Kl. Pneumonia (12,1 % пациентов). 6. Резистентны к меропенему были 9 штаммов E. coli, 1 штамм Pr. mirabilis и 7 штаммов Kl. pneumonia (1,7 % пациентов). 7. Отмечается положительная динамика восстановления чувствительности семейства Enterobacteriaceae к гентамицину, применение которого было ограничено в последние десятилетие. 8. У 8,6 % пациентов были выделены НФГО, из них Pseudomonasa eruginosa и Acinetobacter baumannii встречались практически с одинаковой частотой (4,1 и 3,9 % пациентов) и у 0,6 % пациентов (6 человек) выделены Stenotrophomonas maltophilia. 9. У 7 % пациентов в составе микробных ассоциаций были выявлена Candida albicans, 44 % случаев резистентные к интраконазолу.

About the authors

O. N. Barkanova

Volgograd state medical university

department of clinical pharmacology and intensive care

E. V. Rebrova

Volgograd state medical university

Email: katrina1987@rambler.ru
department of clinical pharmacology and intensive care

O. V. Ilchenko

Volgograd state medical university

department of clinical pharmacology and intensive care

Y. B. Shepeleva

Volgograd state medical university

department of clinical pharmacology and intensive care

A. V. Kobets

Volgograd state medical university

department of clinical pharmacology and intensive care

O. V. Pronoza

Volgograd state medical university

department of clinical pharmacology and intensive care

References

Supplementary files