ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АСТЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 С ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИЕЙ
- Авторы: Стаценко М.Е.1, Туркина С.В.1, Полетаева Л.В.1, Болотова С.Л.1
-
Учреждения:
- Волгоградский государственный медицинский университет
- Выпуск: Том 13, № 2 (2016)
- Страницы: 27-31
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/1994-9480/article/view/118956
- ID: 118956
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Ключевые слова
Полный текст
Астенический синдром (АС) является одним из наиболее часто встречающихся синдромов в общемедицинской практике. Распространенность его у больных сахарным диабетом (СД) с периферической сенсомоторной нейропатией (ПСН) достигает, по данным разных авторов, 38-79 % на всех стадиях заболевания, вне зависимости от возраста пациента, что ухудшает течение основного заболевания и снижает качество жизни [14, 22]. Известно, что АС при СД типа 2 часто носит умеренный характер, а степень его выраженности увеличивается у лиц с манифестацией заболевания после 30 лет и длительностью болезни 5 и более лет [12]. Установлено, что данный синдром предшествует появлению тревожно-депрессивных расстройств, которые, в свою очередь, способствуют прогрессированию мак-роангиопатий и нейропатии [5, 9]. Поэтому коррекция АС на этапах его умеренного проявления приобретает немаловажное значение. В настоящее время известно, что ведущее значение в развитии астенического синдрома принадлежит нарушению функции ретикулярной формации, которая является «энергетическим центром» головного мозга, отвечающим за активное бодрствование [21]. Появление симптомов астении рассматривается как сигнал о перегрузке данной системы, аутоинтоксикации продуктами метаболизма, нарушении регуляции выработки и использования энергетических ресурсов организма [24, 25]. Поэтому одной из групп препаратов, оказывающих патогенетически обоснован ное положительное влияние на клеточный метаболизм при АС, являются метаболические средства, которые оптимизируют энергетические потребности клеток. В ранее проведенном исследовании отмечался положительный эффект приема мельдония на симптомы астении у больных пожилого возраста с артериальной гипертензией [13], что послужило предпосылкой для использования данного препарата в нашей работе. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить влияние мельдония на выраженность АС, течение нейропатии и качество жизни у больных СД типа 2 с ПСН при его использовании в составе комбинированной терапии. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В исследовании принимало участие 70 пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа в возрасте 50-70 лет, средний возраст (61,5 ± 0,7) лет. Исходные значения средних показателей глюкозы крови натощак были (7,2 ± 1,51) ммоль/л, гликозилированного гемоглобина (6,9 ± 0,10) °%. Продолжительность заболевания составляла 6-13 лет. У всех пациентов имелась артериальная гипертензия, отсутствовали ранее перенесенные инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения. На момент включения в исследование артериальное давление контролировалось на целевых значениях с помощью гипотензивных Выпуск 2 (58). 2016 27 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ препаратов (индапамид, эналаприла малеат, при необходимости допускался прием амлодипина). В качестве сахароснижающих средств пациенты применяли мет-формин и/или глибенкламид. Характеристика исходных групп представлена в табл. 1. Таблица 1 Клиническая характеристика больных, включенных в исследование Больные в нашем исследовании рандомизировались с помощью метода конвертов на две группы: группа 1 (основная) и группа 2 (контрольная). Обследуемые пациенты были сопоставимы по полу, возрасту, применяемым дозам препаратов для лечения СД типа 2 и тяжести заболевания. В группе 2 применялась только базисная терапия периферической сенсомоторной нейропатии (а-липоевая кислота 600 мг/сут. в течение 3 месяцев, причем первые 10 дней препарат вводился внутривенно капельно, а затем назначался перорально в прежней дозе). Группа 1 в дополнение к базисной терапии периферической сенсомоторной нейропатии получала мельдоний (Милдронат, ОАО «Фармстандарт», Россия) в дозе 1,0 г/сут. В течение 10 дней данный препарат вводился внутривенно струйно (медленно), а затем назначался перорально по 500 мг два раза в сутки в первой половине дня [16]. Такая схема лечения применялась также в течение 3 месяцев. Протокол исследования одобрен Региональным Этическим Комитетом. Для диагностики периферической сенсомоторной нейропатии и определения ее степени тяжести использовались шкалы НСС - Нейропатический Симптоматический Счет (шкала оценки выраженности субъективных симптомов) и НДС - Нейропатический Дисфункциональный Счет (шкала оценки выраженности объективных симптомов) [27]. Глюкоза крови натощак определялась унифицированным калориметрическим глюкозооксидазным методом с помощью набора фирмы «Lachema» (Чехия). Гликозилированный гемоглобин исследовался с помощью набора «Фосфосорб», Россия, методом аффинной хроматографии. Астенические расстройства выявлялись опросником MFI-20 (Multidimensional Fatigue Inventory), который позволял оценить симптомы общей астении, физической астении, наличие пониженной активности и психической астении, снижение мотивации. Сумма баллов больше 12, хотя бы по одной из шкал [1], позволяла нам выставить диагноз астении. Оценка качества жизни проводилась с помощью опросника MOS SF-36 [26]. Данный опросник характеризует физическое, психическое состояние пациентов, их социальное функционирование и отражает степень выраженности болевого синдрома. При помощи методов параметрической и непараметрической статистики выполняли обработку результатов исследования. Полученные результаты представлены в виде M ± m, где M - среднее значение, m - ошибка среднего. Достоверность различий между показателями оценивалась при помощи t-критерия Стьюдента и точного метода Фишера. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ У больных первой группы исходно астенические расстройства диагностировались в 76,3 %, во второй группе - в 74 % случаев. Кроме того, у пациентов двух групп чаще регистрировались общая, физическая и психическая астении (анализ шкал MFI-20). Статистически значимых различий между группами не выявлено. Через три месяца от начала терапии в группе пациентов, получающих мельдоний в составе комбинированной терапии, отмечалось статистически значимое снижение как средних баллов по различным шкалам опросника MFI-20, так и общего количества больных с астеническим синдромом. В первой группе доля больных с общей астенией снизилась на 78,6 % (р < 0,05), психической астенией на 45,8 % (р < 0,05), физической астенией - на 25 % (р < 0,05), с пониженной активностью - на 70,9 %, сниженной мотивацией - на 4,2 %. Во второй группе эти показатели практически не изменились. Анализ средних значений по основным шкалам опросника MFI-20 показал, что в группах приема мель-дония происходит значимое снижение показателей по шкалам общей астении, психической и физической астении, а также пониженной активности, по сравнению со второй группой. Отмеченные эффекты, вероятнее всего, связаны с применением мельдония (в процессе наблюдения за больными средний уровень систолического и диастолического артериального давления, а также гликозилированного гемоглобина, которые могут влиять на выраженность астенического синдрома достоверно не изменились). Воздействие мельдония Параметр Группа 1 Группа 2 Общее количество больных 35 35 Возраст, лет 61,80 ± 1,05 61,10 ± 1,14 Мужчины/женщины 9/26 9/26 Глюкоза крови натощак, ммоль/л 7,60 ± 0,13 6,70 ± 0,17 Гликозилированный гемоглобин, % 7,10 ± 0,22 6,30 ± 0,15 САД, мм рт. ст. 124,7 ± 13,5 121,3 ± 15,8 ДАД, мм рт. ст. 77,2 ± 6,5 76,4 ± 7,3 Доля больных с умеренной нейропатией (5-13 баллов), % 49 51 Доля больных с выраженной нейропатией (14 и более баллов), % 51 49 Доза принимаемого метформина, мг/сут 965,70 ± 71,83 947,10 ± 53,56 Доза принимаемого глибенкламида, мг/сут. 6,90 ± 0,48 7,50 ± 0,38 Доза принимаемого индапамида, мг/сут. 1,80 ± 0,17 2,34 ± 0,04 Доза принимаемого эналаприла малеата, мг/сут. 21,00 ± 1,41 19,1 ± 1,1 Доза принимаемого амлодипина, мг/сут. 5,60 ± 0,73 5,70 ± 0,53 28 Выпуск 2 (58). 2016 на психическую астению было установлено в исследовании Бойко А. Н. и соавторов [3]. Статистически значимые различия среднего балла после лечения между основной группой и контрольной отмечены по шкалам общей астении 11,5 ± 0,34 vs 13,4 ± 0,48, пониженной активности 11,5 ± 0,27 vs 12,78 ± 0,21, психической астении 8,3 ± 0,26 vs 10,24 ± 0,35. Важной задачей нашего исследования являлась оценка влияния терапии с мельдонием на симптомы периферической сенсомоторной нейропатии, которые могут способствовать сохранению астенического синдрома. В двух группах после проведенного исследования обнаружено статистически значимое улучшение показателей, отражающих степень тяжести периферической сенсомоторной нейропатии. Однако более выраженные изменения отмечались у больных первой группы. Общий показатель суммы баллов шкалы Нейропатического Симптоматического Счета в этой группе увеличился на 28,9 %, а в группе 2 - на 18,8 %, что говорит об уменьшении покалывания, жжения, онемения, ноющей боли, судорог и гиперестезий. Разница между двумя группами была статистически незначима. По шкале Нейропатического Дисфункционального Счета, которая оценивает уровень коленных и ахилловых рефлексов, болевую, температурную и вибрационную чувствительность в группе 1 отмечено увеличение общего балльного показателя на 25,2 % (р < 0,001), а в группе 2 - на 13,6 % (р < 0,05). Учитывая положительное влияние терапии с мель-донием на астенический синдром и течение периферической сенсомоторной нейропатии, мы предположили, что применение данного препарата закономерно приведет к улучшению качества жизни пациентов. В связи с этим нами изучалась динамика показателей качества жизни. По результатам опросника SF-36 исходно у двух групп наших пациентов отмечались низкие показатели качества жизни, связанные с ухудшением физического и эмоционального состояния. Через три месяца от начала лечения в первой группе больных обнаружено улучшение показателей, характеризующих восприятие боли и состояние физического здоровья (табл. 2). Подобная динамика КЖ может быть обусловлена уменьшением симптомов астении и нейропатии, подтверждаемая при проведении корреляционного анализа. В нашем исследовании обнаружено наличие умеренной отрицательной связи между показателем «физического функционирования» и выраженностью: субъективных симптомов периферической сенсомоторной нейропатии (г = -0,31 ; р < 0,05) и объективных симптомов периферической сенсомоторной нейропатии (г = -0,32; р < 0,05). Отрицательная связь средней силы обнаружена между показателем, отражающим ограничение жизнедеятельности, связанное с физическим состоянием и шкалами Нейропатического Симптоматического Счета (г = -0,31; р < 0,05) и Нейропатического Дисфункционального Счета (г = -0,33; р < 0,05). При анализе корреляционных взаимодействий между астеническим синдромом и показателями опросника SF-36 выявлено наличие положительной связи умеренной силы между показателем «физического функционирования» и пониженной активности (г = 0,57; р < 0,05). Отмеченные в нашем исследовании улучшения показателей, характеризующих астенический синдром, качество жизни и течение периферической сенсомоторной нейропатии могут быть связаны с влиянием мельдо-ния на энергетические процессы в клетках с последующим увеличением синтеза АТФ (что связано с основным механизмом действия препарата), а также улучшением кровоснабжения нервной ткани, за счет уменьшения эндотелиальной дисфункции [11]. В ряде работ [4, 6, 17-20] отмечен антиастенический эффект мельдония у пациентов при соматических заболеваниях, среди которых были артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, деформирующий остеоартроз. Дополнительный прием данного препарата в этих исследованиях способствовал не только более выраженному снижению интенсивности болевого синдрома, регрессии проявлений астении, тревоги и депрессии, но и приводил к улучшению показателей качества жизни. Антиастеническое действие мельдония можно объяснить его воздействием на центральные структуры головного мозга. Доказано положительное влияние препарата Таблица 2 Динамика показателей качества жизни по опроснику SF-36 у больных СД типа 2 при лечении мельдонием (М ± m) Показатель Основная группа (n = 35) Контрольная группа (n = 35) исходно через 12 недель А, % исходно через 12 недель А, % Физическое функционирование 37,70 ± 3,01 58,90 ± 3,67*** 56,2"## 39,30 ± 2,72 47,00 ± 2,96 19,6 Ролевое функционирование 26,60 ± 5,51 50,00 ± 0,56** 87,9я”" 20,00 ± 3,35 27,90 ± 3,82 39,5 Телесная боль 31,70 ± 3,47 54,20 ± 3,09*** 70,9я” 30,50 ± 2,75 44,90 ± 2,66*** 47,2 Общее здоровье 27,00 ± 1,48 39,30 ± 1,53*** 45,6 23,10 ± 1,33 32,40 ± 1,12*** 40,3 Жизненная активность 37,10 ± 2,78 54,30 ± 2,46*** 46,4” 30,00 ± 1,61 38,90 ± 1,79*** 29,6 Социальное функционирование 30,00 ± 3,46 40,40 ± 3,03* 34,6я” 55,70 ± 3,38 64,60 ± 3,72 16,0 Эмоциональное состояние 37,10 ± 6,18 49,50 ± 6,52 33,4 32,40 ± 5,22 39,90 ± 4,37 23,1 Психическое здоровье 48,00 ± 3,03 59,20 ± 1,86** 23,3 41,30 ± 2,72 50,30 ± 2,23* 21,8 Достоверность различий с показателями до лечения *р < 0,05; **р < 0,01, ***р < 0,001; достоверность различий в группе мельдония по сравнению с контрольной группой: ”ртмф < 0,1; ##ртмф < 0,05; ###ртмф < 0,001. Выпуск 2 (58). 2016 29 ЩШґорСз [ЩсмеТКЩ на параметры когнитивного потенциала Р 300, следствием чего является улучшение подкорковых взаимодействий [8]. В ранее проведенном исследовании [23] обнаружено, что на фоне применения мельдония происходит существенное изменение биоэлектрической активности головного мозга в виде уменьшения тета- и дельтаритмов, преобладания альфа-активности, достоверного повышения частоты альфа-ритма. Доказано стимулирующее действие мельдония на структуры центральной нервной системы посредством накопления катехоламинов в головном мозге, с последующим улучшением холинергической передачи нервных импульсов [7, 10, 15] и устранением АС. Кроме того, известно, что мельдоний способен активизировать гены, отвечающие за защиту организма от стресса. Активизация их приводит к производству дополнительного количества макроэргических соединений, которые увеличивают работоспособность и, следовательно, уменьшают астению [2]. Таким образом, нами установлено, что добавление мельдония к базисному лечению ПСН у больных СД типа 2 снижает выраженность АС, что происходит параллельно с улучшением качества жизни и уменьшением симптомов нейропатии у этой группы пациентов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Полученные результаты показали благоприятное влияние мельдония при его использовании в составе комбинированной терапии у больных СД типа 2 с ПСН на выраженность симптомов астенического синдрома. Данные нашего исследования позволяют рекомендовать мельдоний в составе комплексной терапии СД типа 2 для коррекции вторичной соматогенной астении.Об авторах
Михаил Евгеньевич Стаценко
Волгоградский государственный медицинский университет
Email: mestatsenko@rambler.ru
д. м. н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов
С. В. Туркина
Волгоградский государственный медицинский университеткафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов
Л. В. Полетаева
Волгоградский государственный медицинский университеткафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов
С. Л. Болотова
Волгоградский государственный медицинский университеткафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов
Список литературы
- Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства: Учебное пособие. 3-е издание. - М.: Медицина, 2000.
- Афанасьев В. В., Шупика П. Л. Милдронат - лечение кардионеврологической патологии в условиях ишемии и гипоксии // Международный неврологический журнал. - 2012. - № 6 (52). - С. 25-32.
- Бойко А. Н., Лебедева А. В., Щукин И. А. и др. Эмоциональные расстройства и качество жизни у пациентов с постинсультной астенией // Нейрон. -2016, Апрель. - С. 2-9.
- Визир В. А., Березин А. Е. Перспективы применения милдроната у больных сердечной недостаточностью, развившейся вследствие ишемической болезни сердца // Артериальная Гипертензия. - 2012. - № 4 (24). - С. 49-54.
- Гарганеева Н. П. Психосоциальные аспекты сахарного диабета 2-го типа: инновации профилактики // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - № 26 (4), вып. 2. - С. 121-125.
- Гусев В. В. Опыт применения препарата кардионат при цереброгенной астении // Справочник поликлинического врача. - 2009. - № 10. - С. 29-30.
- Дамулин И. В., Кононенко Е. В., Антоненко Л. М., Коберская Н. Н. Постинсультные двигательные и ког нитивные нарушения: некоторые патогенетические и терапевтические аспекты // Медицинские новости. - 2008. - № 1. - С. 26-30.
- Дамулин И. В., Коберская Н. Н., Антоненко Л. М. Влияние милдроната на когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии: клинико-электрофизиологическое исследование Неврологический журнал. - 2006. - № 1. - С. 45-50.
- Зеленин К. А., Ковалев Ю. В., Трусов В. В. Тревожные расстройства у больных сахарным диабетом 2 типа // Фундаментальные исследования. - 2010. - № 7. - С. 24-31.
- Логина И. П., Калвиныи И. Я. Милдронат в неврологии. - Рига, 2012. - 53 с.
- Максимова М. Ю., Кистенев Б. А., Домашенко М. А. и др. Клиническая эффективность и антиоксидантная активность милдроната при ишемических инсультах // Российский кардиологический журнал. - 2009. - №4 (78). - С. 55-63.
- Михайловская О. Г. Психопатологические синдромы при сахарном диабете и их диагностическое значение //Качественная клиническая практика. - 2004. - № 2. - С. 23-25.
- Недогода С. В., Стаценко М. Е., Туркина С. В. и др. Влияние терапии Милдронатом на когнитивные функции у больных пожилого возраста с артериальной гипертензией // Кардиоваскулярная Терапия и Профилактика. - 2012. - № 11 (5). - С. 33-38.
- Новоселова М. В., Самойлова Ю. Г., Жукова Н. Г., Тонких О. С. Анализ ассоциативных взаимосвязей клинико-метаболических, когнитивных нарушений и структурных изменений головного мозга у пациентов с сахарным диабетом 1 типа // В мире научных открытий. - 2014. - № 6 (54). - С. 191-202.
- Савустьяненко А. А. Применение милдроната при лечении острых и хронических нарушений мозгового кровообращения // Международный неврологический журнал. - 2014. - № 3 (65). - С. 111-116.
- Стаценко М. Е., Апухтин А. Ф., Полетаева Л. В. Способ лечения нейрососудистых осложнений сахарного диабета. Патент на изобретение RUS 2402325 02.02.2009.
- Стаценко М. Е., Недогода С. В., Туркина С. В. и др. Астенические расстройства у пациентов пожилого возраста с артериальной гипертензией: возможности коррекции астении мельдонием // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2013. - № 9 (1). - С. 25-30.
- Стаценко М. Е., Полетаева Л. В., Туркина С. В. и др. Влияние милдроната на показатели оксидантного стресса у больных сахарным диабетом 2-го типа с диабетической периферической (сенсомоторной) нейропатией // Терапевтический архив. - 2008. - № 80 (10). - С. 27-30.
- Стаценко М. Е., Туркина С. В., Фабрицкая С. В., Полетаева Л.В. Миокардиальная цитопротекция при ишемической болезни сердца: что мы знаем об этом с позиций доказательной медицины? // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2011. - № 2. - С. 9-14.
- Стаценко М. Е., Туркина С. В., Лемперт Б. А., Евтерева Е. Д. Использование метаболических средств в комплексной терапии ишемической болезни сердца // Лечащий врач. - 2012. - № 3. - С. 77-82.
- Суслина З. А., Танашан М. М., Румянцева С. А. и др. Коррекция астеноневритического синдрома (по материалам многоцентрового рандомизированного исследования) // Поликлиника. -2007. - № 1. - С. 21-24.
- Францева А. П., Карпов С. М., Белякова Н. А. и др. Состояние зрительного анализатора при использовании препарата «Тиогамма» при сахарном диабете 1 типа // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 5. - С. 164-167.
- Хасенова Г. П., Кайшибаев Н. С., Кайшибаева Г. С. и др. Эффективность применения препарата Милдронат у больных с дисциркуляторной энцефалопатией атеросклеротического генеза // Международный неврологический журнал. - 2012. - № 7 (53). - С. 38-45.
- Heim C., Wagner D., Maloney E. et al. Early adverse experience and risk for chronic fatigue syndrome: results from a population-based study // Archives of general psychiatry. - 2006. - Vol. 63, № 11. - Р 1258-1266.
- Reid S., Chalder T., Cleare A., et al. Chronic fatigue syndrome // Clinical evidence. - 2005. - Vol. 14. - Р 1366-1378.
- Ware J. E., Snow К. К., Kosinski М., Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide. - The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass, 1993 - Р 18-24.
- Young M. J., Boulton A. J. M., Macleod A. F., et al. A multicentre studi of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population // Diabetologia. - 1993. - Vol. 36- Р 150-154.