CARDIOVASCULAR RISK AND INFLAMMATORY LESIONS OF JOINTS

Full Text

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остают- болевания ревматической природы, прежде всего, ся лидирующей причиной смертности взрослого насе- воспалительные поражения суставов [ревматоидный ар-ления развитых стран. Оценка суммарного кардиовас- трит (РА), анкилозирующий спондилит (АС), псориати-кулярного риска, основанная на анализе отдельных не- ческий артрит (ПсА)] существенно повышают сердеч-благоприятных факторов, ассоциированных с развитием но-сосудистый риск [5]. Более того, сердечно-сосуди-сердечно-сосудистой патологии, является чрезвычай- стые осложнения являются основной причиной смерти но актуальной клинической рекомендацией. В после- больных ревматологического профиля. По данным по-дние годы особое внимание уделяется коморбидной пуляционных исследований, частота развития ССЗ и патологии в развитии и прогрессировании ССЗ. Как из- их осложнений у больных РА в 2-3,96 раза выше, чем вестно, такие ассоциированные состояния, как сахар- в общей популяции [2, 11]. Несмотря на большие дос-ный диабет, хроническая болезнь почек, ожирение, тижения в области фармакотерапии РА и других ревмати-метаболический синдром, обязательно учитываются при ческих болезней, РА по-прежнему ассоциирован с 25 % стратификации риска. Не менее важным аспектом про- повышением риска смерти, причем риск сердечно-сосу-блемы коморбидности и полиморбидности является дистой смерти у пациентов РА возрастает на 50 % [2]. сочетание хронических воспалительных процессов и При РА риск ССЗ на 48 % выше, по сравнению с об-сердечно-сосудистой патологии, особенно в контексте щей популяцией: инфаркта миокарда - на 68 %, ин-современной теории роли системного воспаления сульта - на 41 %, хронической сердечной недостаточ-в патогенезе атеросклероза [3]. Многочисленными эпи- ности - на 87 % [2, 12]. Аналогичные данные по оцен-демиологическими и клиническими исследованиями ке частоты кардиоваскулярных событий, в том числе было доказано, что хронические воспалительные за- фатальных, были получены на популяции пациентов Выпуск 1 (61). 2017 3 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ с псориатическим артритом, псориазом и анкилозиру-ющим спондилитом [17]. Сосудистые поражения при ревматических заболеваниях являются частым проявлением, что является не только следствием основного заболевания, но и обусловлено участием иммунного воспаления в патогенезе атеросклероза [9]. Ревматические воспалительные процессы характеризуются системностью поражения соединительной ткани, а это означает высокую вероятность поражения сосудистой стенки с нарушением функции эндотелия и последующим атерогенезом. При этом у пациентов ревматологического профиля чаще присутствуют традиционные факторы кардиоваскулярного риска. Что касается дополнительных факторов риска, то им в последние годы уделяется особое внимание, так как установлено, что целый ряд клинических и фенотипических особенностей заболевания ассоциировано с более высокой частотой кардиоваскулярных событий. Кроме того, немаловажный негативный вклад в суммарный кардиоваскулярный риск вносят противоревматические препараты, большую часть из которых пациенты принимают в течение всей жизни [7]. Неслучайно в последние годы в странах с высоким экономическим уровнем создаются специализированные клиники по профилактике ССЗ у больных ревматологического профиля (Preventive cardio-rheuma clinic, Oslo, Norway). Анализируя сосудистые поражения при наиболее распространенных ревматических болезнях, необходимо отметить следующее. При системных васкулитах, которые подразделяются на васкулиты крупных и мелких сосудов (в т.ч. ассоциированные с антителами к цитоплазме нейтрофилов - АНЦА), поражение сосудов является основным проявлением заболевания и, безусловно, оно предрасполагает к высокому риску кардиоваскулярных осложнений. Системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит -заболевания, при которых васкулит - весьма частое проявление, на фоне которого развивается ранний и прогрессирующий атеросклероз. Остеоартроз, подагра, подагрический артрит в отсутствие признаков васкулита ассоциированы с более высоким риском ате-рогенеза в силу присутствия комбинации отдельных факторов сердечно-сосудистого риска [4]. В настоящее время установлено, что при атеросклерозе и аутоиммунных заболеваниях существует сходный профиль активации системного и местного иммунитета: происходит активация Т-клеток, активация В-клеток, активация тучных клеток, продукция провос-палительных цитокинов, повышение уровня а-металло-протеаз, увеличение молекул адгезии лейкоцитов. Как известно, наиболее популярной и обоснованной считается теория, рассматривающая развитие и прогрессирование сосудистых поражений атеросклеротического генеза в тесной связи с хроническим системным воспалительным процессом [13, 15]. Доказательствами развития системного воспаления являются обнаруженные в результате многочисленных исследований типичные для этого процесса нарушения биохимического и клеточного состава крови, включающие нарастание циркулирующих медиаторов воспаления (хемокинов и цитокинов), растворенных форм их рецепторов, молекул адгезии, активацией клеточных элементов - моноцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов, развитием системного оксидативного стресса. Более того, доказана роль разных типов В-клеток в развитии атеросклероза на основании экспериментальных исследований. Выделены антиатерогенные (В1) и проатероген-ные (В2) субтипы В-клеток. В национальных клинических рекомендациях по снижению риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с хроническими воспалительными артритами указано, что развитие ССО при хронических воспалительных артритах обусловлено накоплением традиционных факторов риска, наличием хронического воспаления, побочными эффектами проводимой противоревматической терапии и недостаточным вниманием к профилактике сердечно-сосудистых осложнений со стороны врачей-ревматологов и пациентов [8]. Как правило, у пациентов с РА и другими воспалительными поражениями суставов имеет место комбинация традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, наиболее значимыми из которых являются артериальная гипертония (АГ) и дислипиде-мия. Особое внимание уделяют дополнительным факторам риска, связанным с хроническим воспалением, а также побочным эффектам противоревматической терапии, главным образом, нестероидных противовспа-лительных препаратов (НПВП) и глюкокортикоидов (ГК). Следует подчеркнуть, что традиционные факторы риска тесно связаны с фенотипическими особенностями ревматической патологии. Так, на липидный спектр крови оказывают влияние выраженность системного воспаления, а также характер получаемой пациентами ан-тиревматической терапии [11, 15]. Современные национальные (АРР, 2010) и международные (EULAR, 2010) клинические рекомендации регламентируют следующее [7, 8, 16]: При оценке сердечно-сосудистого риска при РА и других хронических воспалительных артритах следует учитывать дополнительные факторы риска: активность заболевания, наличие системных поражений, серопозитивность по ревматоидному фактору (РФ), наличие антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), других иммунологических маркеров, клинических и лабораторных признаков антифосфолипидно-го синдрома, длительность и дозы применяемых ГК и НПВП. Рекомендовано при оценке суммарного риска по системе SCORE использовать повышающий коэффициент - 1,5. Однако по данным Arts EEA и соавт., 2016 [12], даже повышающий коэффициент не дает адекватной оценки риска! Конкретизируя 4 Выпуск 1 (61). 2017 факторы риска кардиоваскулярных осложнений при РА, необходимо отметить, что к ним относятся: длительность заболевания, тяжесть заболевания, высокая воспалительная активность (индекс активности DAS28>5,1 балла), ранние эрозии, внесуставные проявления, потеря массы тела, серопозитивность по РФ и АЦЦП, высокий уровень С-реактивного протеина, провоспалитель-ных цитокинов, прежде всего, интерлейкина-6. Своевременное выявление ССЗ у больных РА представляет серьезные трудности в связи с маломанифестным течением сердечно-сосудистой патологии у этой категории больных. На основании многочисленных клинических исследований определены следующие особенности развития ССЗ, прежде всего ИБС, у больных с хроническими воспалительными заболеваниями суставов. К особенностям клинических проявлений ИБС при воспалительных артропатиях относятся следующие: - множественное поражение венечных сосудов; - ранние рецидивы острого коронарного синдрома; - увеличение летальности после первого инфаркта миокарда; - у больных РА женского пола имеет место высокая частота безболевой ишемии миокарда, наджелу-дочковых и желудочковых аритмий высоких градаций; - высокая частота «субклинического» атеросклеротического поражения сосудов (35-50 % случаев). Так, по данным КТ-ангиографии (64 среза), атеросклеротические бляшки обнаружены у 71 % из 150 больных РА без признаков ИБС против 45 % в группе контроля. При этом установлено, что наиболее значимыми факторами развития коронарного атеросклероза у больных РА являются высокая активность и системные проявления заболевания, серопозитивность по РФ и АЦЦП, а также и терапия глюкокортикоидами [10, 11]. Особый интерес представляет анализ влияния противоревматической терапии на риск сердечно-сосудистых осложнений при РА и других ревматических процессах. Глюкокортикоиды (ГК). Доказан дозозависимый эффект ГК на повышение вероятности ССО с 5-кратным увеличением риска в группе больных, получающих ГК в дозе более 7,5 мг в сутки. У больных РА монотерапия ГК приводит к увеличению риска сердчно-сосудистых осложнений в 1,3-1,5 раза по сравнению с пациентами, принимающими метотрексат. Длительное (более 6 месяцев) использование средних доз ГК при РА ассоциируется с развитием новых случаев сахарного диабета и более высокой частотой артериальной гипертензии по сравнению с таковой у больных, не использующих ГК или принимающих более низкие дозы в течение короткого периода времени, независимо от других факторов риска гипертензии. Установлено, что длительное (2-5 лет) применение низких доз ГК (4-6 мг/сут.) сопряжено с увеличением риска развития АГ на 30 %, более 5 лет - с увеличением риска развития АГ на 37 %, а инфаркта миокарда - на 16 %. В связи с этим рекомендовано использование ГК в случаях высокой активности РА в дозе 7-10 мг в день менее 6 месяцев, в дальнейшем минимизировать дозу и длительность приема ГК [7]. НПВП. Сердечно-сосудистые осложнения, связанные с приемом НПВП, - характерный побочный эффект этого класса лекарственных средств. При длительном непрерывном приеме НПВП (6-12 месяцев) приблизительно у 5 % больных отмечают дестабилизацию АГ, примерно у 0,5 % - дестабилизацию сердечной деятельности, у 1-2 % больных - кардиоваскулярные и цереброваскулярные катастрофы. Данные мета-анализа и систематических обзоров свидетельствуют о необходимости назначать НПВП после оценки кардиоваскулярного риска, учитывая его градацию, проводить мониторирование состояния сердечно-сосудистой системы в течение всего периода лечения НПВП у больных, имеющих высокий кардиоваскулярный риск. Следует избегать назначения любых НПВП больным с крайне высоким риском ССО (прогрессирующая ИБС, инфаркт миокарда в анамнезе и операции на коронарных сосудах), а также лицам с неконтролируемой АГ и застойной сердечной недостаточностью. При выборе препарата следует иметь в виду, что некоторые НПВП (напроксен) имеют более высокую кардиоваскулярную безопасность, чем другие НПВП (диклофенак, ибупро-фен). Вместе с тем, в европейских рекомендациях указано, что селективные НПВП из группы коксибов существенно повышают риск ССО, что обусловлено их влиянием на агрегационную активность тромбоцитов. Более того, установлено, что коксибы снижают ангиагрегант-ный эффект ацетилсалициловой кислоты [16]. Метотрексат (МТ). Применение метотрексата при РА значительно возросло в течение последних 20 лет. Раннее начало терапии метотрексатом столь же эффективно, как и лечение биологическими препаратами. В исследованиях, доказывающих преимущество ГИБП перед МТ, применялись субоптимальные дозы МТ и чаще пероральный путь введения, что могло повлиять на сделанные заключения о преимуществе ГИБП. Метотрексат в комбинации с ГИБП повышает эффективность биологической терапии. Биодоступность перораль-ной формы составляет 0,64 по сравнению с парентеральной. При эскалации дозы выше 15 мг следует применять парентеральную форму метотрексата. МТ- препарат «первой линии» для лечения хронических воспалительных артритов, который имеет наиболее благоприятный профиль кардиоваскулярной безопасности. У больных РА терапия метотрексатом ассоциируется со значительным снижением общей и сердечно-сосудистой смертности, несмотря на способность препарата вызывать гипергомоцистеинемию. Метотрексат обладает атеропротективным эффектом, блокируя выход холестерина из клеток в стенку артерии и улучшая противовоспалительные свойства липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Кроме того, он улучшает функцию эндотелия путем активации АМФ-киназы, которая Выпуск 1 (61). 2017 5 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ является важным цитопротективным агентом. Особый интерес вызывают данные 3-й фазы клинических испытаний противоревматических средств, применяемых для профилактики кардиоваскулярной патологии, свидетельствующие о том, что два болезнь-модифициру-ющих агента - канакинумаб (моноклональные антитела к ИЛ-1 бета) и метотрексат в малых дозах - снижают уровень циркулирующего ИЛ-6, тогда как малые дозы метотрексата наряду с ИЛ-6 снижают уровень ФНО-альфа. Терапия МТ ассоциируется со значительным снижением сердечно-сосудистой смертности и риска развития ССО при РА (ОР = 0,16-0,82). По данным длительного (25 лет) наблюдательного исследования, терапия МТ в течение 1 года снижает летальность от ССО на 70 % [6]. Лефлуномид (ЛФ). Использование ЛФ при РА ассоциируется со снижением вероятности ССО (ОР-0,59), однако риск выше, чем при лечении МТ (ОР = 1,8), что, возможно, обусловлено способностью препарата повышать артериальное давление. АГ, ассоциированная с ЛФ, выявляется у 2-10 % больных РА при отсутствии почечной недостаточности. Отмечено значительное увеличение систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД) в первые 2-4 недели использования ЛФ. Целесообразно контролировать уровень артериального давления (АД) один раз в 2 недели в течение первых 6 мес. терапии ЛФ, далее каждые 2 мес. Если АГ появилась на фоне лечения ЛФ, необходимо применение гипотензивной терапии. При невозможности адекватного контроля АД показано снижение его дозы или отмена препарата [8]. Гидроксихлорохин (ГХ). При РА использование ГХ ассоциируется со снижением общей смертности (ОР - 0,82). Кроме того, ГХ снижает риск развития сахарного диабета при РА (ОР 0,47-0,66), однако при одновременном приеме ГК этот эффект может нивелироваться. Пациенты с РА, принимающие ГХ, имеют более низкий уровень ДАД по сравнению с больными, не получающими данный препарат. Вместе с тем, имеются сообщения о кардиотоксичности ГХ (развитие рестриктивной кардиомиопатии и нарушений ритма сердца) при длительном приеме в высоких дозах (кумулятивная доза 292-4380 г). Сульфасалазин. Сульфасалазин снижает риск ССО у больных РА как при монотерапии (ОР - 0,92), так и в комбинации с МТ (ОР - 0,2). При использовании сульфасалазина с антикоагулянтами и антитромбо-цитарными препаратами в редких случаях возможно развитие тромбоцитопении и миелосупрессии. Циклоспорин А. При РА использование циклоспорина (ЦС) ассоциируется с увеличением ССО по сравнению с пациентами, получающими МТ, что возможно обусловлено неблагоприятным действием на функцию почек, способностью препарата вызывать АГ (8-53 %). Низкие дозы ЦС (1-4 мг/кг/сут) увеличивают АД в среднем на 5 мм рт. ст., высокие дозы (>10 мг/кг/сут) - на 11 мм рт. ст. При развитии АГ на фоне приема ЦС пре паратами выбора являются дигидропиридиновые антагонисты кальция, которые нивелируют сосудосуживающие эффекты ЦС и позволяют эффективно контролировать ЦС-индуцированную АГ. После начала приема ЦС, уровень креатинина и АД должны определяться один раз в 2 недели в течение 3 мес., далее 1 раз в мес. Увеличение концентрации креатинина на 30 % требует снижения дозы или даже отмены препарата. Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) Ингибиторы ФНО-а. По данным систематических обзоров и мета-анализа ингибиторы ФНО-а снижают риск развития всех сердечно-сосудистых событий (ОР = 0,46, 95 % ДИ 0,28-0,77). При этом отмечено уменьшение частоты развития ИМ на 20 % (ОР = 0,81, 95 % ДИ 0,68-0,96), инсульта на 30 % (ОР = 0,69, 95 % ДИ 0,53-0,89). Однако при декомпенсированной сердечной недостаточности наблюдалось увеличение летальности при использовании ингибиторов ФНО-а. В связи с этим при выявлении компенсированной ХСН (классы I, II по NYHA) следует назначать их на фоне тщательного мониторинга и исключить применение высоких доз (>3 мг/кг), а при тяжелой ХСН (классы III, IV по NYHA) терапия ингибиторами ФНО-а противопоказана. При введении ингибиторов ФНО-а наблюдаются инфузионные реакции (гипотензия, гипертензия, тахикардия). Описаны редкие случаи развития острого коронарного синдрома на фоне введения инфликсима-ба, поэтому жалобы на боль за грудиной и одышку на фоне инфузии должны быть тщательно оценены с целью исключения их ишемического происхождения, даже у молодых пациентов. Отмечено проаритмоген-ное действие инфликсимаба в течение суток после в/в введения препарата (развитие желудочковой тахикардии, атриовентрикулярной блокады 3 ст., выраженной синусовой брадикардии). Следует учитывать, что при одновременном назначении ингибиторов ФНО-а, ГК и селективных НПВП может увеличиваться риск артериальных и венозных тромбозов. Влияние ингибиторов ФНО-альфа на ССР было оценено на основании данных регистра пациентов с РА (2003-2010), в который было включено 109 462 пациента - 105 920 пациенто-лет (ПЛ), из которых было 48 621 ПЛ в группе анти-ФНО, 35 480 ПЛ в группе метотрексата и 52 994 ПЛ в группе других БПВП. Проводилась оценка риска сердечно-сосудистых событий, а также частота регистрации инфаркта, инсульта, нестабильной стенокардии, сердечной недостаточности в наблюдаемой группе. Установлено, что лечение ингибиторами ФНО-альфа в течение 1, 2 и 3 лет снижает сердечно-сосудистый риск на 24, 42 и 56 % соответственно, по сравнению с лечением метотрексатом и другими БПВП. Эти результаты связаны с доказанными антиатерогенными эффектами ингибиторов ФНО-альфа: подавление синтеза провоспалительных и проатерогенных медиаторов (СРБ, ИЛ-6, ФНО-а, клеточных молекул адгезии); коррекция дислипидемии 6 Выпуск 1 (61). 2017 (увеличение холестерина ЛПВП и апо-А1, снижение концентрации ЛПНП); уменьшение инсулинорезистент-ности; снижение концентрации гомоцистеина; улучшение эндотелиальной функции; снижение жесткости сосудистой стенки; замедление прогрессирования атеросклероза сонных артерий. уменьшение массы миокарда левого желудочка. Убедительным доказательством эффективности болезнь-модифицирующей терапии с позиции снижения кардиоваскулярного риска являются данные немецкого регистра больных РА по анализу смертности при РА (регистр РА RABBIT c 2001 г., Германия). Риск смерти при применении ингибиторов ФНО-альфа и ритукси-маба оказался ниже, чем при лечении МТ (0,64 и 0,57 соответственно). При этом риск смерти был существенно выше у пациентов, получающих ГКС в дозе >5 мг в сутки [6, 7]. Тоцилизумаб. В настоящее время не вызывает сомнений роль интерлейкина-6 (ИЛ-6) в развитии кардиоваскулярной патологии, что позволяет рассматривать этот цитокин как независимый фактор риска ССЗ. В связи с этим особый интерес вызывает возможность снижения сердечно-сосудистого риска путем ингибирования ИЛ-6. Тоцилизумаб (ТЦЗ), представляющий собой антитела к рецептору ИЛ-6, является современным болезнь-модифицирующим препаратом для лечения РА, который по своей эффективности в режиме монотерапии не уступает комбинации с метотрексатом. В литературе имеются сообщения о негативном влиянии ТЦЗ на липидный спектр крови, что послужило основанием для тщательного мониторинга кардиоваскулярной безопасности ТЦЗ. Накопленные на текущий момент многочисленные данные клинических испытаний (3-4 фазы) свидетельствуют о том, что существенное снижен^ активности РА под влиянием терапии ТЦЗ сочетается со снижением регистрируемых серьезных кардиоваскулярных событий и сердечно-сосудистой смертности. Частота инфаркта миокарда и мозгового инсульта у пациентов, получавших ТЦЗ, составила 0,27 и 0,32 случаев соответственно на 100 пациентов в год, что было достоверно ниже, чем у пациентов в группах сравнения. Результаты клинических наблюдений и данные регистров позволяют сделать заключение, что эффективная терапия ТЦЗ способствует снижению риска сердечно-сосудистой смерти. Кроме того, показано, что независимо от оказываемого болезнь-модифицирующе-го действия ТЦЗ оказывает положительное влияние на жесткость сосудистой стенки, что, безусловно, важно для снижения сердечно-сосудситого риска [14]. Ритуксимаб. По данным мета-анализа клинических исследований применение РТМ в комбинации с МТ у больных РА не приводит к увеличению риска ССО по сравнению с пациентами, получающими только МТ. Описано развитие редких жизнеугрожающих осложнений на фоне инфузии РТМ (желудочковая тахикардия, кардиогенный шок, ИМ). На фоне введения препарата в течение двух последующих дней у больных ИБС, ХСН и нарушением ритма сердца в анамнезе необходимо тщательное мониторирование сердечно-сосудистой системы. Противопоказания к назначению РТМ - наличие тяжелой ХСН (IV класс по NYHA). Абатацепт. По данным анализа III фазы исследований абатацепта (АБА) у больных РА доказан относительно благоприятный профиль кардиоваскулярной безопасности препарата (отсутствие достоверных различий по частоте развития ИМ, остановки сердца, АГ и сердечной недостаточности между пациентами, получающими АБА в сочетании с традиционными базисными средствами и больными на терапии только стандартными базисными препаратами). Из побочных эффектов средней и легкой тяжести чаще наблюдается АГ (6,6 %). Следует подчеркнуть, что при этом доказано отрицательное действие АБА на липидный профиль крови. Более того, установлены дополнительные терапевтические эффекты, такие как снижение инсулиноре-зистентности, позитивное влияние на функцию эндотелия, что позволяет рекомендовать этот препарат для лечения пациентов РА с метаболическим синдромом, ожирением, сахарным диабетом. В последние годы доказана эффективность АБА в лечении болезни Шег-рена, для которой характерны внесуставные проявления, в т.ч. поражение сердца. Перечисленные преимущества АБА, наряду с возможностью снижения уровня АЦЦП и предупреждения прогрессирования эрозивного артрита, говорят о перспективности его использования у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска [7]. Традиционные факторы риска (ТФР) ССЗ. Коррекция ТФР ССЗ с достижением их целевых уровней должна проводиться согласно национальным рекомендациям. Тактика ведения больного с хроническими воспалительными артритами и наличием ССЗ аналогична тактике ведения больного без ревматического заболевания. Согласно рекомендациям EULAR при отсутствии ССЗ у больного РА необходимо оценивать суммарный кардиоваскулярный риск по модифицированной шкале SCORE, адаптированной для больных РА: риск увеличивается в 1,5 раза при наличии 2 из 3 перечисленных факторов: длительность заболевания более 10 лет; РФ/АЦЦП-позитивность; наличие внесу-ставных проявлений. При использовании шкалы SCORE у больных РА необходимо рассматривать соотношение ХС/ХС ЛВП. Шкалы, основанные на учете ТФР! даже при введении поправочного коэффициента, не всегда позволяют объективно оценить кардиоваскулярный риск у больных РА. В связи с этим у пациентов с РА, имеющих 2 и более ТФР ССЗ, высокую активность заболевания, длительность РА более 5 лет, принимающих НПВП, ГК, ЛФ, необходимо более широко проводить обследование, направленное на выявление субклини-ческих признаков поражения сердечно-сосудистой системы (исследование жесткости сосудистой стенки, ЭХО-КГ, УЗДГ сонных артерий, МСКТ, ХМ ЭКГ, тред-мил/ВЭМ). Использование рекомендаций ЕОК и ВНОК Выпуск 1 (61). 2017 7 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ о необходимости реклассификации больных с учетом поражения органов-мишеней позволяет более точно выделить пациентов с высоким риском ССО (Поддержано рекомендациями EULAR и АРР, ВНОК). Артериальная гипертензия. Алгоритм диагностики и лечения АГ у больных хроническими воспалительными артритами Диагностика АГ проводится согласно рекомендациям ВНОК. Больным хроническими воспалительными артритами необходимо проводить обследование, направленное на выявление АГ (СМАД), поражения органов-мишеней и скрытой коронарной недостаточности. При проведении суточного монито-рирования АД у больных РА на фоне высокой активности заболевания, лечения ГК и НПВП существуют особенности суточного профиля-увеличение вариабельности АД, повышение частоты прогностически неблагоприятного суточного профиля АД: non-dipper и night-piker [8]. Ведение пациента с хроническими воспалительными артритами и АГ. Согласно стратификации риска ССО необходимо решить вопрос о назначения гипотензивной терапии, учитывая «негативное» влияние используемых антиревматических препаратов, прежде всего, минимизировать прием НПВП, ГК. Следует отметить, что больным РА часто требуется назначение гипотензивной комбинированной терапии. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты рецептора к ангиотензину II (АРА) - средства первой линии - способствуют снижению активности РААС, гиперсимпатикотонии, АРА-инсулинорезис-тентности. Снижение гипотензивного эффекта бета-адреноблокаторов, ИАПФ и АРА наблюдается при одновременном использовании НПВП. Широкое применение в терапии сосудистых расстройств при ревматических процессах нашли антагонисты кальция, которые характеризуются выраженным вазодилатирующим действием, метаболической нейтральностью, уменьшают дисфункцию эндотелия, оказывают плейотропные эффекты, не взаимодействуют с НПВП. В заключение необходимо отметить следующие ключевые положения, касающиеся профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у больных ревматологического профиля. Ревматические заболевания повышают риск сосудистых поражений, частота субклинического атеросклероза при ревматических заболеваниях выше, чем в общей популяции. Оценка кардиоваскулярного у больных ревматологического профиля риска должна проводиться с учетом дополнительных факторов риска и проводимой противовоспалительной и базисной терапии. Адекватная болезнь-модифицирующая терапия способствует снижению активности основного заболевания и уменьшению кардиоваскулярного риска. Применение ГИБП позволяет снизить риск кардиоваскулярных осложнений. Тактика ведения больных ревматологического профиля должна включать обязательную профилактику сердечно-сосудистых осложнений в соответствии с категорией риска. С целью снижения сердечно-сосудистого риска у больных РА и другими воспалительными заболеваниями суставов необходимо обеспечить выполнение следующих рекомендаций: обязательна модификация традиционных факторов риска, проведение рациональной терапии основного заболевания, достижение терапевтической цели согласно современной концепции «лечение до достижения цели», применение ГК и НПВП в минимальных эффективных дозах. ЛИТЕРАТУРА

About the authors

A. R Babaeva

Volgograd State Medical University

Email: arbabaeva@list.ru

E. V Kalinina

Volgograd State Medical University

K. S Solodenkova

The I.M. Sechenov First Moscow State University

M. A Osadchuk

The I.M. Sechenov First Moscow State University

References

Supplementary files