ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МАРКЕРОВ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ АКТИВАЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ И СИСТЕМЫ ФИБРИНОЛИЗА У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Полный текст

Несмотря на благоприятные результаты реконструктивных вмешательств на аорте и артериях нижних конечностей, развитие тромботического процесса в реконструированных артериях и шунтах остается актуальной проблемой ангиохирургии [4]. В научной литературе активно обсуждается патогенетическая значимость воспалительных механизмов в развитии тромботической окклюзии зоны артериальной реконструкции [5]. Про-воспалительная активация рассматривается как один из факторов риска формирования и прогрессирования атеросклероза, а также развития тромботических событий [3]. Артериальная гипертензия, гиперхолестерине-мия, курение, инсулинорезистентность, метаболический синдром являются индукторами воспалительного процесса, способствуя повреждению клеток эндотелия, воспалению с последующей активацией свертывающего каскада [8]. В последнее время большое внимание уделяется функциональному состоянию эндотелия, продуцирующего биологически активные факторы, ответственные за гомеостаз, фибринолиз, сосудистый тонус, проницаемость сосудов [2]. К наиболее важным маркерам провоспалительной активации относят VCAM-1, ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-18, ИЛ-6, металлопротеиназы, С-ре-активный протеин, продукты тромбоцитарной активации (солюбилизированные лиганды (CD40L), миелоидзави-симый протеин 8/14), фибриноген, окисленные липопротеины низкой плотности [3, 7, 9, 10]. По мнению В.А. Визир, А. Е. Березина, провоспалительная активация является фактором, приводящим к дисбалансу между тромбозом и фибринолизом при формировании нестабильной атеросклеротической бляшки, уровень провоспалительных цитокинов коррелирует с величиной тромбогенного потенциала плазмы крови [3]. Исследованиями Morishige K., et al. показано, что локальная избыточная продукция металлопротеиназы-9 способствует развитию интраваскулярного тромбоза в результате высвобождения тканевого фактора свертывания [11]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить взаимоотношения маркеров провоспалительной активации эндотелия и фибринолитической активности у больных облитерирующим атеросклерозом при операциях на аорте и артериях нижних конечностей. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование вошли 68 больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, средний 50 Выпуск 1 (61). 2017 возраст (57,9 ± 0,88) лет, со ІІБ-III степенью хронической артериальной недостаточности по классификации R. Fontaine - А.В. Покровского. Пациенты были распределены на три группы в зависимости от объема хирургического вмешательства: 1-й группе больных выполнено бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) (n = 32), 2-й - аорто-бедренное шунтирование (АБШ) (n = 20), 3-й - рентгенэдоваскулярная ангиопластика и стентирование подвздошных артерий (n = 16). В качестве маркеров провоспалительной активации определяли концентрации гомоцистеина, окисленных липопротеинов низкой плотности (окисленных ЛПНП), молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1 типа (sVCAM-1), Аннексина V в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реактивов («eBioscience», Австрия; MercodiaOxidized LDD ELISA, Mercodia AB, Австрия). Активность фибринолитической системы оценивали по количественному определению ингибитора тканевого активатора плазминогена I типа (PAI-1) и тканевого активатора плазминогена (t-PA) в образцах крови методом иммуноферментного анализа наборами реактивов «Technoclone» (Австрия). Кровь для исследования системной концентрации маркеров забирали из локтевой вены, для диагностики местной концентрации - из подкожной вены тыла стопы пораженной конечности после получения письменного информированного согласия каждого пациента утром натощак до операции и на 5-е сутки послеоперационного периода. Статистический анализ результатов исследования выполняли с помощью стандартного набора офисных программ. Применялись методы описательной статистики, параметрического корреляционного анализа, включающего определение коэффициентов корреляции с поправкой Р. Фишера z. Значимость показателей p оценивали путем вычисления критериев t и tz и сравнения их значений с контрольными точками tst. Различия между группами считались статистически значимыми при уровне значимости Р. < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В группе больных облитерирующим атеросклерозом, с поражением бедренно-подколенного артериального сегмента, исходно до операции выявлены прямые корреляционные взаимосвязи, статистически значимые между содержанием PAI-1 и гомоцистеином (r = 0,68, p < 0,001), PAI-1 и уровнем окисленных ЛПНП (r = 0,61, p < 0,001), PAI-1 и sVCAM (r = 0,42, Р. < 0,05) и отрицательные междуPAI-1 и Аннексином V (r = -0,53, Р. < 0,05) в системном кровотоке, а также между PAI-1 и уровнем гомоцистеина (r = 0,49, Р. < 0,001), PAI-1 и sVCAM (r = 0,44, Р. < 0,01) PAI-1 и Аннексином V в местном кровотоке (табл. 1). У пациентов после проведения реконструктивного вмешательства в объеме бедренно-подколенного шунтирования установлена прямая статистически значимая корреляция между гомоцистеином и PAI-1 в системном кровотоке (r = 0,69, Р. < 0,001) и уровнем sVCAM и PAI-1 в оперированной конечности (r = 0,51, Р. < 0,01). Во второй группе больных с оклюзионно-стеноти-ческим поражением подвздошного сегмента, которым предполагалось выполнение аорто-бедренного шунтирования, исходно в дооперационном периоде в системном кровотоке была выявлена статистически значимая прямая корреляционная взаимосвязь между Аннексином V и PAI-1 (r = 0,49, p < 0,05) и обратная корреляционная взаимосвязь между sVCAM и уровнем PAI-1 (r = -0,59, p < 0,01). Однотипная по направленности корреляционная зависимость между уровнем sVCAM Таблица 1 Корреляционные взаимосвязи между маркерами провоспалительной активации и концентрацией ингибитора тканевого активатора плазминогена (PAI-1) PAI-1 Маркеры PAI-1до операции PAI-^осле операции системный кровоток 1 местный кровоток системный кровоток 1 местный кровоток 1-я группа БПШ Гомоцистеин r = 0,68 r = 0,49 r = 0,69 r = 0,27 Ок. ЛПНП r = 0,61 r = 0,16 r = 0,119 r = 0,22 sVCAM r = 0,42 r = 0,44 r = 0,01 r = 0,51 Аннексин V r = -0,53 r = -0,66 r = -0,37 r = 0,06 2-я группа АБШ Гомоцистеин r = -0,23 r = -0,25 r = -0,27 r = 0,07 Ок. ЛПНП r = 0,04 r = 0,22 r = 0,42 r = 0,07 sVCAM r = -0,59 r = -0,21 r = -0,44 r = -0,28 Аннексин V r = 0,49 r = 0,09 r = 0,02 r = 0,02 3-я группа РЭД и Стентирование подвздошных артерий Гомоцистеин r = 0,10 r = 0,6 r = 0,15 r = -0,15 Ок. ЛПНП r = 0,28 r II 01 r = 0,36 r = 0,40 sVCAM r = -0,26 r = 0,19 r = -0,25 r = -0,45 Аннексин V r = -0,19 r = -0,27 r = 0,18 r = -0,33 *Р. < 0,001, **Р. < 0,05, ***Р. < 0,01. Выпуск 1 (61). 2017 51 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ и PAI-1 сохранялась в системном кровотоке и в послеоперационном периоде (r = -0,44, p < 0,05). В третьей группе больных, которым предполагалось выполнение эндоваскулярного вмешательства на аорто-подвздошном сегменте, наиболее значимые корреляционные взаимосвязи отмечены между исходным дооперационным уровнем гомоцистеина и PAI-1 (r = 0,60, p < 0,05) в пораженной конечности. Проведенные исследования показывают, что избыточная продукция факторов провоспалительной активации эндотелия приводит к нарушению его фибринолитической активности и избыточной продукции ингибитора тканевого активатора плазминогена, играющего важную роль в развитии тромбоза, на что указывали прямые корреляционные взаимосвязи между уровнем гомоцистеина, окисленными ЛПНП, молекулами адгезии сосудистого эндотелия и PAI-1. Полученные взаимосвязи отражали негативное влияние провоспалительных маркеров на фибринолитичес-кую активность эндотелия как на системном уровне, так и в пораженной конечности у больных облитерирующим атеросклерозом и оставались значимыми даже после проведения реконструктивного вмешательства. Проведенный корреляционный анализ между маркерами провоспалительной активации и содержанием тканевого активатора плазминогена показал, что у больных первой группы выявлена прямая взаимосвязь между содержанием АннексинаV и t-PA (r = 0,55, Р. < 0,001) в системном кровотоке и слабая статистически незначимая корреляция в местном кровотоке (r = 0,32, Р. > 0,05), а также отрицательная между t-PA и гомоцистеином, t-PA и окисленными ЛПНП (табл. 2). В послеоперационном периоде у пациентов регистрировалась корреляция уровней окисленных ЛПНП и t-PA (r = 0,57, Р. < 0,001). Во второй группе пациентов значимая корреляционная связь зарегистрирована до операции между t-PA и Аннексином V (r = 0,65, Р. < 0,01) в системном кровотоке и между t-PA и гомоцистеином и (r = 0,44, Р. < 0,05) в местном кровотоке и обратная корреляционная связь между sVCAM и t-PA (r = -0,56, Р. < 0,01) в системном кровотоке, которая сохранялась и в послеоперационном периоде (r = -0,44, Р. < 0,05). У пациентов третьей группы до операции в системном кровотоке отмечалась статистически значимая отрицательная корреляционная взаимосвязь между содержанием АннексинаV и t-PA (r = -0,57, Р. < 0,05) и положительная между окисленными ЛПНП и t-PA (r = 0,33, Р. > 0,05), статистически не значимая, а также между sVCAM и t-PA (r = 0,42, Р. > 0,05) в местном кровотоке, которая также не достигла статистической значимости. В послеоперационном периоде в этой группе больных не было отмечено достоверных корреляционных показателей. По данным литературы процесс воспаления тесно связан с дисфункцией эндотелия, нестабильностью атеросклеротической бляшки, изменениями в системе гемостаза [1, 6]. Полученные корреляционные взаимоотношения маркеров провоспалительной активации и системы фибринолиза у больных облитерирующим атеросклерозом в системном кровотоке и оперированной конечности указывают на сопряженность процессов эндотелиальной дисфункции на локальном и системном уровне. Вместе с тем, мы разделяем мнение исследователей о сложном и многогранном взаимном влиянии различных компонентов реакции воспаления и функционального состояния эндотелия, требующего дальнейшего изучения [6]. Персистирующая провоспалитель-ная активация является предиктором развития тромботических событий у пациентов облитерирующим атеросклерозом вне зависимости от вида оперативного Таблица 2 Корреляционные взаимосвязи между маркерами провоспалительной активации и концентрацией тканевого активатора плазминогена (t-PA) t-PA t-PA до операции t-PA после операции Маркеры^^^^^ системный кровоток местный кровоток системный кровоток местный кровоток 1-я группа БПШ Гомоцистеин r = -0,23 r = -0,166 r = 0,217 r = 0,093 Ок. ЛПНП r = -0,20 r = 0,1116 r = 0,122 r = 0,57 sVCAM r = 0,0447 r = 0,1356 r = 0,2069 r = 0,167 АннексинV r = 0,55 r = 0,32 r = -0,202 r = 0,116 2-я группа АБШ Гомоцистеин r = -0,15 r = 0,44 r = -0,27 r = 0,07 Ок. ЛПНП r = -0,08 r = 0,002 r = 0,42 r = 0,07 sVCAM r= -0,56 r = -0,05 r = -0,44 r = -0,28 Аннексин V r = 0,65 r = 0,1 r = 0,02 r = 0,02 3-я группа РЭД и Стентирование подвздошных артерий Гомоцистеин r = 0,21 r = 0,24 r = -0,20 r = 0,06 Ок. ЛПНП r = 0,33 r = -0,23 r = -0,02 r = 0,08 sVCAM r = 0,007 r = 0,42 r = -0,13 r = 0,22 Аннексин V r = -0,57 r = -0,012 r = 0,14 r = -0,35 *Р. < 0,001, **Р. < 0,05, ***Р. < 0,01. 52 Выпуск 1 (61). 2017 лечения, а ее маркеры, ассоциированные с фибринолитической активностью, могут быть использованы в качестве предикторов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Выявлены прямые корреляционные взаимосвязи между концентрацией провоспалительных маркеров и повышением уровня PAI-1 как в системном, так и местном кровотоке. 2. Проведение реконструктивной операции обусловливает сохраняющуюся корреляционную связь провоспалительных маркеров и повышение протромботи-ческого потенциала. 3. Динамический мониторинг маркеров провоспалительной активации и уровня PAI-1 и t-PA в пред- и послеоперационном периоде и их коррекция необходимы для снижения риска развития тромботических осложнений зоны артериальной реконструкции. ЛИТЕРАТУРА

Об авторах

В. А Лазаренко

Курский государственный медицинский университет

кафедра хирургических болезней ФПО

Елена Анатольевна Бобровская

Курский государственный медицинский университет

Email: eabobrovskaya@yandex.ru
к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней ФПО

А. В Мезенцева

Курский государственный медицинский университет

кафедра хирургических болезней ФПО

Список литературы

Дополнительные файлы