ПЕРВИЧНАЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ РОГОВИЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА ПОСЛЕ СКВОЗНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Аннотация

В случае первичной несостоятельности роговичного трансплантата после сквозной кератопластики консервативное лечение не дает эффекта. Единственным способом лечения в данной ситуации является реграфтинг в ранние сроки. Для снижения риска иммунного конфликта в составе комплексной послеоперационной терапии целесообразно местно применять иммунодепрессанты - глазные капли циклоспорина 0,05%-е.

Полный текст

Сквозная кератопластика является одной из наиболее успешных и часто выполняемых процедур трансплантации. Частота прозрачного приживления трансплантата через 10 лет после операции составляет в среднем от 59 % до 80 % [7]. Среди наиболее частых причин помутнения трансплантата выделяют иммунологическое отторжение аллотрансплантата, обусловленное запуском целого каскада иммунных реакций; эндотелиальную декомпенсацию; заболевания глазной поверхности; некомпенсированную глаукому [5-7, 10, 12]. В настоящее время, благодаря достижениям микрохирургической техники, использованию протекторов эндотелия роговицы, протоколов отбора и консервации трупных донорских роговиц, частота первичной несостоятельности трансплантатов роговицы, не связанной с иммунными факторами, составляет от 0,5 % до 1 % [1, 7]. Признаком ранней несостоятельности является помутнение трансплантата с первого дня после кератопластики. Причиной могут быть эндотелиальная дисфункция, обусловленная дефектом ткани донора, или операционная травма. Современный подход к лечению описанного осложнения предусматривает ранний реграфтинг, то есть замену пластического материала [2]. Важно подчеркнуть, что повторная кератопластика значительно увеличивает риск возникновения иммунных реакций и вероятность помутнения трансплантата [4, 11]. В то же время необходимо отметить, что местное сочетанное применение циклоспорина А и глюкокорти-коидов позволяет более чем в 2 раза увеличить частоту прозрачного приживления роговичного трансплантата при ретрансплантациях роговицы [3, 8, 9]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Представить случай успешного лечения первичной несостоятельности роговичного трансплантата после сквозной кератопластики путем реграфтинга в комплексе с местным применением имуносупрессивных препаратов в послеоперационном периоде. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Пациент С., 58 лет, васкуляризированное бельмо роговицы правого лаза. В анамнезе язва роговицы с угрозой перфорации, состояние после покровной кератопластики (рис. 1). Рис. 1. Состояние глаза до операции Выполнены сквозная кератопластика, экстракап-сулярная экстракция катаракты с имплантацией заднекамерной модели ИОЛ. Для кератопластики использовали зарегистрированное медицинское изделие - консервированный Выпуск 1 (61). 2017 121 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ кератопластический материал «Материал для восстановления роговицы» (ООО «АЙЛАБ»). Первоначально подготовили донорский материал. Для этого донорский роговично-склеральный комплекс фиксировали в искусственной передней камере. Необходимый уровень давления в камере поддерживали капельницей с ирригационным раствором. Для трепанации использовали вакуумный трепан «Barron» диаметром на 0,25 мм больше, чем диаметр трепанационного отверстия реципиента. Операция проводилась с использованием комбинированной анестезии. Для трепанации роговицы реципиента использовали вакуумный трепан «Barron» диаметром 7,5 мм. После удаления роговичного диска шпателем разделили задние синехии и капсульным пинцетом сформировали непрерывный передний круговой капсулорексис. Канюлей с ирригационным раствором провели гидродис-секцию. Мобилизовали ядро хрусталика двумя шпателями, после чего вывели его из хрусталиковой сумки. Оставшиеся кортикальные массы удалили методом push-push, используя ирригационный раствор и вискоэластик. В капсулярный мешок имплантировали эластичную ИОЛ. Сформированный донорский трансплантат поместили в ложе реципиента. Для профилактики механической травмы эндотелия трансплантата в процессе его фиксации, предварительно на радужку и ИОЛ нанесли вискоэластик - дисковиск. Затем наложили 8 провизорных швов. После чего окончательно фиксировали трансплантат непрерывным швом нейлон 10-00. Переднюю камеру восстановили ирригационным раствором. Операцию закончили парабульбарной инъекцией антибиотика и стероидного препарата. В первые сутки отмечен умеренный отек трансплантата, складки десцеметовой оболочки, влага передней камеры прозрачная, реакция зрачка на свет живая, положение ИОЛ стабильное. Проводилось стандартное лечение: стероиды в инстилляциях и инъекциях, антибиотики, мидриатики и гипотензивные препараты. Отек трансплантата увеличивался, несмотря на проводимое лечение. На 6-е сутки после операции - выраженный отек, буллезные изменения эпителия, расслоение передних слоев трансплантата (рис. 2). Рис. 2. Отек трансплантата на 6-е сутки после операции Учитывая отсутствие эффекта от лечения и отрицательную динамику, пациенту выполнен реграфтинг на 8 сутки после операции. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Повторная кератопластика выполнена с использованием консервированного кератопластического материала. Использовали донорский трансплантат первоначального диаметра. Операция и послеоперационный период без осложнений (рис. 3). Рис. 3. Состояние глаза на 4-е сутки после реграфтинга При гистологическом исследовании удаленного роговичного диска (окраска гематоксилин эозином) были выявлены грубые структурные изменения всех слоев трансплантата. Учитывая высокую степень вероятности иммунного конфликта, в общепринятую схему лечения были добавлены глазные капли циклоспорина 0,05%-го (Рестасис 0,4 мл) по 1 капле 2 раза в день. Приживление трансплантата прозрачное. В сроки наблюдения 1, 3, 6 месяцев состояние стабильное, трансплантат прозрачный (рис. 4, 5). Рис. 4. 3 месяца после операции Рис. 5. 6 месяцев после операции 122 Выпуск 1 (61). 2017 ЗАКЛЮЧЕНИЕ В случае первичной несостоятельности роговичного трансплантата после сквозной кератопластики консервативное лечение не дает эффекта. Единственным способом лечения в данной ситуации является реграф-тинг в ранние сроки. Для снижения риска иммунного конфликта в составе комплексной послеоперационной терапии целесообразно местно применять иммунодепрессанты - глазные капли циклоспорина 0,05%-го. ЛИТЕРАТУРА