АНАЛИЗ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РАЗЛИЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ В ЛЕЧЕНИИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО КЕРАТОКОНУСА

Полный текст

Keratoconus, intralamellar keratoplasty, implantation of corneal segments, femtosecond laser, crosslinked corneal collagen. Выпуск 3 (63). 2017 93 В настоящее время различные хирургические подходы в лечении кератэктазий систематизированы с уч^ом их клинических форм и стадий [1]. Следование этим рекомендациям позволяет повысить качество лечения и реабилитации данного контингента пациентов [1, 2]. Так, в Клинике Волгоградского филиала применяются различные способы хирургического лечения кератоконуса. При 1-2 стадии кератоконуса (по классификации Amsler-Krumeich) [3] с центральным расположением зоны эктазии используется модифицированная методика КРК с точечной дозированной эксимерлазерной деэпителизацией, выполняемой на глубину эпителиального слоя по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) роговицы [4, 5], при периферическом расположении зоны эктазии - методика кросслинкинга роговичного коллагена с фемтосекундным формированием интрастромального кармана для введения фотосенсибилизатора и локальным ультрафиолетовым облучением, разработанная в Чебоксарском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России [6, 7]. Методика применяется в соответствии с приказом № 221 от 25.10.2016 г. «О плановых объемах оказания медицинской помощи ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации на 2016 год ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России и приказом ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России № 176 от 29 июля 2016 года. С 2016 г. для лечения прогрессирующего керато-конуса развитых стадий в Волгоградском филиале внедрена и успешно применяется методика интраламел-лярной кератопластики с фемтосекундным сопровождением с имплантацией роговичных сегментов [8, 9, 10]. При 4 стадии кератоконуса успешно проведены первые операции СКП и ПГПК с фемтосекундным сопровождением [10, 11]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Провести анализ клинико-функциональных результатов различных способов хирургического лечения кератоконуса в зависимости от вида, типа и стадии заболевания. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Наблюдались 3 группы пациентов, оперированных по поводу прогрессирующего кератоконуса в клинике Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России в 2016-2017 гг. В первую группу наблюдения вошли пациенты, оперированные по поводу прогрессирующего кератоконуса 1-2 стадии (по классификации Amsler-Krumeich) с центральным расположением зоны максимальной кератэктазии методом кросслинкинга роговичного коллагена с точечной дозированной эксимерлазерной де-эпителизацией, выполняемой на глубину эпителиального слоя по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) - 36 человек (36 глаз). Средний возраст (26 ± 0,66) лет (от 18 до 55 лет). С 1 -й степенью кератоконуса по Amsler - 30 глаз (16 %), 2-й степенью кератоконуса -6 глаз (84 %). Во вторую группу наблюдения вошли пациенты, оперированные по поводу прогрессирующего кератоконуса 1-2 стадии (по классификации Amsler-Krumeich) с периферическим расположением зоны максимальной кератэктазии методом кросслинкинга роговичного коллагена с фемтосекундным формированием интра-стромального кармана для введения фотосенсибилизатора и локальным ультрафиолетовым облучением -20 человек (20 глаз). Средний возраст группы (27 ± 1,3) лет (от 20 до 35 лет). С 1 -й степенью кератоконуса по Amsler - 16 глаз (80 %), 2-й степенью кератоконуса - 4 глаза (20 %). В третью группу наблюдения вошли пациенты, оперированные по поводу прогрессирующего кератоконуса 3 стадии (по классификации Amsler-Krumeich) с различным расположением зоны максимальной кератэктазии методом интраламеллярной кератопластики с фемтосекундным сопровождени ем с имплантацией роговичных сегментов - 24 человека (24 глаза). Средний возраст группы (30 ± 0,84) лет (от 22 до 38 лет); 18 мужчин (75,0 %) и 6 женщин (25,0 %). Со 2-й степенью кератоконуса по Amsler - 8 глаз (33,3 %), 3 степенью кератоконуса - 16 глаз (66,7 %). Все пациенты были обследованы перед операцией не ранее 1 месяца (1-й визит), при выписке на 1-5 день после операции (2-й визит), а также через 1 и 6 месяцев после операции (3 и 4 визиты). Было проведено обследование, включающее исследование некорригированной (НКОЗ) и корригированной остроты зрения (КОЗ), кератотопографию с анализом элевационных карт по данным Шаймпфлюг-анализатора роговицы «Sirius» (SCHWIND, Германия) и определением среднего значения кератометрии К, максимального значения кератометрии на вершине кератоконуса Кпах, величины задней элевации роговицы, оптическую когерентную томографию роговицы с определением глубины залегания демаркационной линии, глубины залегания роговичных сегментов, а также конфокальную микроскопию с подсчетом плотности эндотелиальных клеток. При проведении операции КРК в первой группе наблюдения дозированная деэпителизация осуществлялась с помощью эксимерного лазера с опцией инт-раоперационной он-лайн пахиметрии «Швинд-Амарис» (Германия) с использованием разработанной диафрагмирующей решетки (патент РФ на изобретение № 2594434 от 18.06.2015 г.). На этапе насыщения роговицы раствором рибофлавина использовался пластиковый воронкообразный векорасширитель, устанавливаемый на поверхность глазного яблока перилим-бально и заполняемый 0,5-1,0 мл 0,1%-м раствором рибофлавина (патент РФ на изобретение № 2556791 от 19.02.2012 г.). Этап формирования роговичных тоннелей проводился при помощи фемтосекундного лазера FS-200 Wаve Light (Alcon, Германия). Во второй группе посредством двухэтапной резекции сначала производился кольцевой разрез (тоннель) на глубине 150 мкм, внутренним диаметром 4,0 мм и внешним 9,0 мм, а затем входной разрез в радиальном направлении от 0о для левого глаза до 180о для правого глаза длиной 2,5 мм, начиная на глубине тоннеля и заканчивая на наружной поверхности роговицы, с последующим введением 0,1%-го раствора рибофлавина в декстране в тоннель и локальным ультрафиолетовым облучением. В третьей группе сначала производился кольцевой разрез (тоннель) на расчетной глубине, внутренним диаметром 5,0 мм и внешним 6,2 мм, а затем входной разрез в радиальном направлении, длиной 1,3 мм, начиная на глубине тоннеля и заканчивая на наружной поверхности роговицы, с последующим введением в тоннель одного или двух роговичных сегментов производства ООО НЭП «Микрохирургия глаза» высотой 200-400 мкм, диаметром 5,0 мм, основанием 94 Выпуск 3 (63). 2017 0,6 мм, с поперечным разрезом в форме полусферы. Планирование расположения сегментов в тоннеле осуществлялось по номограмме Keraring Calculation Guidelines [10]. Этап ультрафиолетового облучения при проведении модифицированной методики КРК в первой группе наблюдения осуществлялся с помощью прибора для кросслинкинга роговичного коллагена «UV-X версия 1000» («IROC AG», Швейцария). Для проведения локального ультрафиолетового воздействия центр используемых диафрагм прибора был закрыт металлическим диском диаметром 4,0 мм. Всем пациентам в раннем послеоперационном периоде назначались инстилляции антибиотика, нестероидного противовоспалительного препарата и корне-опротекторов в течение 10 дней. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В первой группе наблюдения продолжительность операции составила в среднем (50,1 ± 3,0) мин, длительность этапа насыщения роговицы раствором рибофлавина при выполнении модифицированной методики КРК составила (15,1 ± 0,5) минут. Длительность полной реэпителизации роговицы - (48,2 ± 1.0) часов. Средняя продолжительность операций во второй группе наблюдения составила (42,0 ± 4,0) мин, этапа насыщения роговицы раствором рибофлавина (7,0 ± 3.0) мин. В раннем послеоперационном периоде продолжительность субъективного дискомфорта в виде светобоязни, слезотечения, чувства инородного тела составила (4,0 ± 1,0) часа. Средняя продолжительность операций интрала-меллярной кератопластики с фемтосекундным сопровождением с имплантацией ИСС составила (10,0 ± 3.0) мин. В раннем послеоперационном периоде про должительность субъективного дискомфорта в виде светобоязни, слезотечения, чувства инородного тела составила (3,0 ± 1,0) часа. Случаев возникновения необходимости медикаментозного купирования болевого синдрома приемом анальгетиков после выполнения всех видов операций отмечено не было. В группах после проведения методик кросслин-кинга роговичного коллагена в послеоперационном периоде на 2-м визите было отмечено снижение средних показателей НКОЗ и КОЗ, что связано с наличием транзиторного отека эпителия, поверхностной и средней стромы роговицы, менее выраженное во второй группе наблюдения, поскольку описанные явления отмечались в параоптической зоне роговицы. К сроку наблюдения 1 месяц (3-й визит), отмечалось незначительное повышение НКОЗ и КОЗ относительно дооперационного уровня, что связано с восстановлением прозрачности роговицы в оптической зоне. В дальнейшем сохранялась тенденция к повышению НКОЗ и МКОЗ. В третьей группе наблюдения в сроке наблюдения 1 месяц было отмечено статистически достоверное повышение средних показателей НКОЗ и корригированной остроты зрения (t > 2,0; р < 0,05). К сроку наблюдения 6 месяцев также отмечалось незначительное повышение НКОЗ и КОЗ относительно дооперационного уровня (t > 2,0; р < 0,05), что связано с продолжающимися процессами уплощения роговицы в оптической зоне (табл. 1-3). Во всех случаях на всех сроках наблюдения отмечалось постепенное понижение значений К и К , тах ave’ а также величины задней элевации роговицы по сравнению с дооперационными значениями. Различия между исследуемыми средними значениями были статистически достоверны в сроке наблюдения 6 месяцев (t > 2,0; р < 0,05). Таблица 1 Динамика изменений клинико-функциональных и морфологических показателей у пациентов с кератоконусом 1-2 стадии после кросслинкинга с точечной дозированной эксимерлазерной деэпителизацией (л = 36), M ± а Метод операции Параметры До операции 1-5 день после операции 1 мес. после операции 6 мес. после операции M ± ст M ± ст M ± ст M ± ст Локальный фемтокросслинкинг НКОЗ 0,15 ± 0,04* 0,125 ± 0,020* 0,26 ± 0,05** 0,35 ± 0,07** КОЗ 0,30 ± 0,08* 0,45 ± 0,05* 0,48 ± 0,05* 0,50 ± 0,05** Ктах, D 59,1 ± 2,2* 59,9 ± 2,6* 58,5 ± 2,9* 56,5 ± 2,0** ^vg, D 47,7 ± 1,6* 48,0 ± 1,9* 45,4 ± 1,1* 43,50 ± 1,05* Задняя элевация, мкм 60,0 ± 3,2* 57,0 ± 3,2* 53,0 ± 4,1** 49,0 ± 3,5** Глубина демаркационной линии, мкм - - 256,3 ± 6,5 239,0 ± 7,1 Пахиметрия в зоне эктазии, мкм 458,0 ± 4,0* 425,0 ± 4,4* 419,0 ± 4,0* 424,0 ± 5,7* *, "Различия между средними значениями статистически достоверны (t > 2,0; р < 0,05). Выпуск 3 (63). 2017 95 ^ütaguTHüfe ІіУшгТПіШ® Таблица 2 Динамика изменений клинико-функциональных и морфологических показателей у пациентов с кератоконусом 1-2 стадии после локального фемтокросслинкинга (л = 20), M ± а Метод операции Параметры До операции 1-5 день после операции 1 мес. после операции 6 мес. после операции M ± ст M ± ст M ± ст M ± ст Локальный фемтокросслинкинг НКОЗ 0,43 ± 0,19* 0,33 ± 0,09* 0,53 ± 0,09** 0,63 ± 0,09** КОЗ 0,63 ± 0,09* 0,53 ± 0,10* 0,67 ± 0,09* 0,77 ± 0,09** Кmах, D 54,80 ± 2,32* 53,90 ± 2,16* 53,00 ± 2,16* 49,00 ± 2,16** Кауд, D 46,15 ± 1,18* 44,6 ± 1,9* 43,80 ± 2,05* 42,80 ± 2,05* Задняя элевация, мкм 56,0 ± 4,2* 55,0 ± 3,2* 49,0 ± 4,1** 45,0 ± 3,5** Глубина демаркационной линии, мкм - - 260,3 ± 21,1 240,3 ± 17,1 Пахиметрия в зоне эктазии, мкм 466,0 ± 12,2* 466,10 ± 15,87* 459,6 ± 11,5* 471,0 ± 10,5* *Различия между средними значениями статистически достоверны (t > 2,0; р < 0,05). Таблица 3 Динамика изменений клинико-функциональных и морфологических показателей у пациентов с кератоконусом 2-3 стадии после интралмеллярной кератопластики с фемтосекундным сопровождением с имплантацией ИРС (л = 24), M ± а Параметры До операции 1-5 день после операции 1 мес. после операции 6 мес. после операции M ± ст M ± ст M ± ст M ± ст НКОЗ 0,23 ± 0,09* 0,5 ± 0,1* 0,65 ± 0,15** 0,78 ± 0,10** КОЗ 0,45 ± 0,09* 0,63 ± 0,10* 0,80 ± 0,18* 0,90 ± 0,12** Ктах, D 60,3 ± 2,2* 48,4 ± 2,8* 46,7 ± 2,2* 46,5 ± 2,5** Кауд, D 45,4 ± 1,3* 43,1 ± 2,0* 42,7 ± 2,0* 42,9 ± 1,9* Задняя элевация, мкм 76,0 ± 6,2* 65,0 ± 3,0* 52,0 ± 3,7** 49,0 ± 3,0** Глубина залегания сегментов, мкм - 297,0 ± 15,0- 292,0 ± 13,0 289,5 ± 12,0 Пахиметрия в ЦОЗ, мкм 397,0 ± 11,6* 399,0 ± 10,5* 401,0 ± 11,5* 409,0 ± 8,7* *, "Различия между средними значениями статистически достоверны (t > 2,0; р < 0,05). В первой группе наблюдения к сроку наблюдения 1 месяц отмечалось снижение пахиметрических показателей, что свидетельствовало о начале компактиза-ции роговицы. В остальных случаях изменений значений пахиметриии отмечено не было, различия между средними значениями исследуемых параметров были статистически не достоверны (t > 2,0; р > 0,05), то есть прогрессирования кератоконуса во всех сроках наблюдения не отмечалось. Уже на сроке наблюдения 1 месяц у пациентов после проведения методик кросслинкинга роговичного коллагена при офтальмобиомикроскопии, а также при проведении ОКТ роговицы наблюдалось появление нежного линейного помутнения в средних и задних слоях стромы - так называемой «демаркационной линии» или «заднего стромального хейза». На данном сроке глубина залегания «демаркационной линии» у пациентов 1-й группы составила в среднем (256 ± 6,5) мкм, у пациентов 2-й группы - (260,3 ± 21,1) мкм. По данным ОКТ переднего отрезка глубина залегания роговичных сегментов при обследовании в сроке 1-3 день после операции составила в среднем 297,0 ± 15,0 (М ± ст) и оставалась стабильной в более поздние сроки наблюдения, тенденции к экструзии или протрузии сегментов в переднюю камеру отмечено не было. ПЭК оставалась неизменной во всех сроках наблюдения. ПЭК оставалась неизменной на всех сроках наблюдения. При проведении операций в обеих группах, а также на сроках наблюдения осложнений не отмечалось. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Различные способы хирургического лечения кератоконуса, выполненные в соответствии со стадией и локализацией кератэктазии в клинике Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России, позволяют эффективно и безопасно стабилизировать кератэктатический процесс, однако требуется проведение дальнейшей сравнительной научно-исследовательской работы для оценки возможного влияния интрастромального разреза на биомеханику роговицы и течение кератоконуса в сравнении с классической методикой проведения крос-слинкинга роговичного коллагена. 96 Выпуск 3 (63). 2017 Интраламеллярная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов эффективно стабилизирует кератоконус выраженных стадий, обеспечивает улучшение остроты зрения пациентам, как на ранних, так и отдаленных сроках наблюдения за счет повышения регулярности как передней, так и задней роговичной поверхности. Применение фемтосекундного лазера позволяет повысить безопасность лечения кератоконуса, уменьшить риск развития интра- и послеоперационных осложнений, сократить продолжительность операции и ускорить реабилитацию пациентов. ЛИТЕРАТУРА

Об авторах

Елена Геннадиевна Солодкова

ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова», Волгоградский филиал

Email: mntk@isee.ru
к. м. н., заведующая отделением коррекции аномалий рефракции, врач-офтальмохирург г. Волгоград

В. П. Фокин

ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова», Волгоградский филиал

г. Волгоград

Список литературы

Дополнительные файлы