ПРИЗНАКИ КРАНИОМАНДИБУЛЯРНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
- Авторы: Вологина М.В.1, Дорожкина Е.Г1, Михальченко Д.В.1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
- Выпуск: Том 15, № 1 (2018)
- Страницы: 17-22
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/1994-9480/article/view/119205
- DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2018-1(65)-17-22
- ID: 119205
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Представлена информация о клинических проявлениях краниомандибулярной дисфункции у пациентов с частичным отсутствием зубов, роли краниомандибулярной дисфункции в развитии постпротетических осложнений и постуральных нарушений.
Полный текст
Craniomandibular dysfunction, partial absence of teeth, postprosthetic complications, postural disturbance. Одним из наиболее часто встречаемых заболеваний у пациентов, обратившихся к врачу-стоматологу ортопеду, является частичное отсутствие зубов. По данным Всемирной организации здравоохранения им страдают до 75 % населения в различных регионах мира. Частота встречаемости дефектов зубных рядов у детей к завершению прорезывания постоянных зубов составляет 24 %. В России, в общей структуре оказания медицинской помощи в медицинских организациях стоматологического профиля, это заболевание составляет от 40 до 75 % и встречается во всех возрастных группах [1, 4, 7, 10]. При этом пациенты, обратившиеся в клинику с целью восстановления дефектов зубных рядов, чаще всего не предъявляют жалобы на другие нарушения в работе стоматогнатической системы, представленной динамически взаимосвязанными элементами: зубные ряды, кости, мышцы, связки, сухожилия, хрящи, сосуды и нервы. В то время как анатомическая целостность и функциональное состояние всех ее компонентов должны находиться в физиологическом равновесии как относительно черепных структур, так и всего организма в целом. Патологическое состояние одного из составляющих стоматогнатической системы может привести к нарушениям жевательного аппарата, как компенсированным, так и декомпенсированным, в зависимости от тяжести процесса и индивидуальных особенностей организма [2, 17, 21]. В настоящее время патологию стоматогнатической системы принято рассматривать с позиций гнатологи-ческого и нейромышечного направлений. Оба направления имеют в своей основе положение о том, что на рушениям пространственного расположения подвергается только подвижная нижняя челюсть, без учета возможных краниальных искажений, когда сформирована неправильная позиция верхней челюсти по отношению к костным краниальным структурам. Плоскость окклюзии верхней челюсти может иметь искажения в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. При таких нарушениях окклюзионная плоскость непараллельна плоскости основания черепа. При искажении окклюзионной плоскости верхней челюсти относительно сфено-бази-лярного синхондроза, векторы окклюзионных сил будут иметь неправильное направление относительно основания черепа, что приведет к несбалансированной нагрузке на ВНЧС, даже если суставные головки и диски находятся в оптимальном положении. Нагрузка, передаваемая на височные кости и остальные черепные структуры, также оказывается несбалансированной. Такое состояние вносит диссонанс в нейромышечную систему, приводя к повышению тонуса мышц в точках их прикрепления к костям черепа, а также к возникновению патологических сил в краниальном механизме [11, 12, 25]. Таким образом, становится понятно, как симптомы внутрисуставных расстройств могут возникать и при отсутствии изменений во взаимоотношениях зубов, а окклюзионная терапия не всегда приводит к положительным результатам или позволяет добиться кратковременного успеха. При анализе результатов обследования пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц в 42 % случаев вид смыкания зубных рядов соответствовал ортогнатическому, а в 82 % случаев у пациентов выявлены целостные зубные ряды [3, 5, 8, 30]. Выпуск 1 (65). 2018 17 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ Таким образом, существует некая дисфункция, которая может быть связана с дисфункциями ВНЧС, но может представлять собой и самостоятельную патологию. Любую дисфункцию, затрагивающую взаимоотношения нижней челюсти и основания черепа, П.Е. Доусон характеризует краниомандибулярную дисфункцию. Краниомандибулярные нарушения, или краниоманди-булярная дисфункция является более широким понятием, чем «дисфункция ВНЧС» [12, 13, 24]. Сведения о распространенности краниомандибу-лярной дисфункции скудны и противоречивы. По данным различных авторов, частота краниомандибулярной дисфункции колеблется от 30 % до 60 % пациентов стоматологических поликлиник. При этом частота клинических проявлений нарастает, начиная с подросткового возраста до 20-40 лет. У детей и лиц старше 40 лет симптомы краниомандибулярной дисфункции встречаются реже. В 10-40 % случаев краниомандибулярная дисфункция может встречаться в сочетании с постуральными нарушениями [6, 9, 18]. Состояние краниомандибулярной дисфункции может проявляться как специфическими, так и неспецифическими симптомами: боль в области лица и шеи, генерализованная головная боль (мигрень), нарушения зрения, боль в спине, нарушения в воздухоносных пазухах лицевого отдела черепа, снижение или потеря слуха, боль в области ушей, шум в ушах, напряжение и болезненнность в области челюстей, напряжение жевательных мышц, нарушение глотания, жжение в языке, головокружение, дискоординация движений, лицевая невралгия, снижение обучаемости, пониженная активность, общая слабость. Имеются также сообщения о таких симптомах, как напряжение мышц шеи и плечевого пояса, ограничение спектра движений ВНЧС, ощущение покалывания и онемения в руках, пониженная температура, похолодение рук, неловкость движений пальцев рук [13, 19, 27]. Основными причинами возникновения и развития краниомандибулярной дисфункции являются: родовая травма, травма черепа до или после 12 лет, неправильный прикус, сколиоз позвоночника, отсутствие жевательных зубов, нерациональное ортодонтическое лечение или протезирование. Во время родов череп ребенка подвергается сильному давлению, приводящему к искажениям, которые в норме самокорректируются в первые недели жизни. Однако во многих случаях изменение формы и симметричности черепных структур не корректируется спонтанно, а приводит к деформациям костей черепа, что влечет за собой мембранозные и фасциальные натяжения в голове и теле. В детском возрасте краниальные искажения могут приводить к развитию кривошеи вследствие возможной компрессии яремного отверстия и сдавления добавочного нерва. Компрессия блуждающего нерва может проявляться частыми коликами и расстройствами со стороны пищеварительной системы ребенка. Блокирование краниальных ритмичных импульсов ведет к нарушению ликвородинамики и, как результат, к отставанию в развитии. Нарушения сосания и глотания, снижение обоняния, частые ОРВИ, аллергический ринит, офтальмологические расстройства и множество других дисфункций могут возникнуть у ребенка вследствие родовой травмы [14, 23, 30]. С возрастом организм компенсирует краниальные искажения, что проявляется, например, развитием неправильного прикуса или сколиозом. Черепные травмы, проблемы с осанкой, потеря зубов, нерациональное ортодонтическое и ортопедическое лечение могут служить пусковым фактором срыва компенсации и развития краниомандибулярной дисфункции [15, 16]. Так, травма черепа, полученная до или после 12 лет, способна привести к смещению костей черепа в пределах чешуйчатых швов. В результате травмы верхняя челюсть может приобрести искажение в трехмерном пространстве черепа. Мышечная компенсация приведет к гипертонусу мышц в попытке сомкнуть новый прикус. Перестройка окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений в конечном итоге влечет за собой развитие дисфункции ВНЧС. Любое изменение пространственного положения верхней челюсти будет сопровождаться аналогичными изменениями со стороны нижней челюсти. Изменение положения головки нижней челюсти приведет к вытеснению суставного диска и развитию его вывиха. В полости рта в это время могут наблюдаться пародонтологические карманы, повышенная стираемость зубов, клиновидные дефекты, возникшие вследствие неравномерного распределения жевательной нагрузки [2, 20, 26]. Однако черепная патология может возникнуть и под воздействием восходящих постуральных нарушений. Постуральное нарушение - это глобальное нейродина-мическое функциональное нарушение, характеризующиеся изменением регуляции вертикальной позиции тела в пространстве, связанное с нарушением процессов про-приоцепции. Так, например, неустойчивость крестцовоподвздошного сочленения приведет к неестественному натяжению твердой мозговой оболочки спинного мозга, что вызовет нарушение работы затылочной кости. Нестабильность тазовой области может вызывать боли в шее, грудном отделе, пояснице, а также приводить к развитию дисфункции ВНЧС [5, 12, 22]. Часто краниомандибулярная дисфункция сопровождается нарушением психоэмоционального состояния, что отражается на характере поведения пациентов и способствует закреплению мышечно-суставного патологического паттерна жевательного аппарата. Нередко психоэмоциональный стресс является фактором провокации и фиксации дисфункции [27, 31]. Таким образом, клиническая картина краниоман-дибулярной дисфункции у пациентов с частичным отсутствием зубов отличается многообразием проявлений, при этом не существует единого комплексного подхода к ее лечению. Одним из наиболее применимых направлений в лечении состояния краниомандибулярной дисфункции является специальное стоматологическое 18 Выпуск 1 (65). 2018 лечение симптомов, направленное на устранение травмирующих факторов, восстановление синхронности мышечных сокращений, укрепление мыщечно-связоч-ного аппарата и капсулы сустава, гармонизацию артикуляционно-окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и челюстей. Это достигается путем миогимнас-тических упражнений, избирательного пришлифовыва-ния зубов, ортодонтического, ортопедического и терапевтического лечения, а также применением физиотерапевтического лечения. Так М.Н. Пузин с соавт. (2002) предложили алгоритм мероприятий, состоящий из снятия болевых ощущений в жевательных мышцах и нормализация функции ВНЧС; устранения окклюзионных нарушений; профилактики стирания зубов; раннего протезирования дефектов зубных рядов в любом возрасте; расширения показаний к шинированию зубов при появлении первичных признаков травматического синдрома. Н.Ю. Сеферян (1998) предложил миогимнастический комплекс, включающий статические и динамические упражнения для достижения наибольшего миорелакси-рующего эффекта. При возникновении постуральных нарушений у пациентов с краниомандибулярной дисфункцией в комплексном лечении должен принимать участие врач-остеопат, проведение комплексной реабилитации с которым приводит к более стабильным результатам лечения и позволяет ускорить процесс выздоровления, позволяя врачу-стоматологу проводить санацию после устранения болевых ощущений челюстно-лицевой области [1, 4, 16]. Пациенты с краниомандибулярной дисфункцией часто предъявляют жалобы на головную боль, лечение симптомов которой возможно с помощью приемов по-стизометрической релаксации височных и жевательных мышц при развитии начальных признаков приступа головной боли, а также назначения селективного ингибитора обратного захвата серотонина. В качестве дополнительной терапии могут быть назначены хондроп-ротекторы, аскорбиновая кислота, препараты, улучшающие обменные процессы в соединительной ткани и мышцах [28]. С целью лечения внутрисуставных нарушений и явлений бруксизма применяют различные виды окклюзионной сплинт-терапии. По цели применения Х. Смук-лер (2006), В.А. Хватова (2007) различают разобщающие, репозиционые, релаксационные и окклюзионные шины, хотя каждый аппарат сочетает в себе элементы комплексного воздействия на зубочелюстную систему. В качестве симптоматического лечения бруксизма хороший эффект получен о применения релаксационных шин. Эффект миорелаксации наступает в ближайшие дни, после недельного применения аппаратов наблюдается уменьшение выраженности симптомов бруксизма [8, 10]. Баданин В.В. (2003) доказал, что применение мягких эластических шин (миофункциональных трей-неров) для лечения функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава малоэффективно. При лечении парпфункций жевательных мышц и вывиха суставного диска показаны жесткие окклюзионные шины, что подтверждено данными МРТ. Постоянное ношение окклюзионной шины способствовало исчезновению симптомов нарушений височно-нижнечелюстного сустава и уменьшению болевых ощущений при пальпации жевательных мышц. Применение мягких окклюзионных шин вызывает усиление симптомов дисфункции ВНЧС в связи с неустойчивым положением нижней челюсти из-за амортизирующего эффекта эластического материала шины [3, 4, 15]. Одним из методов симптоматической терапии парафункции жевательных мышц является использование ботулинического токсина типа А в дозе 100 ЕД на одну процедуру. Механизм действия этого нейротоксина связан с препятствием проведения раздражения нервными клетками за счет снижения выброса ацетилхолина, в результате чего снижается сила мышечных сокращений. Эффективность лечения зависит от правильного выбора мышц-мишений, дозы препарата, четкого исполнения протокола проведения процедуры. Инъекции ботулотокси-на в жевательные мышцы являются методом выбора для пациентов, страдающих бруксизмом [6, 16]. Таким образом, краниомандибулярная дисфункция является мультифакторным заболеванием с многообразием клинических проявлений, поэтому проведение комплексного лечения таких пациентов невозможно без правильной и своевременной диагностики заболевания, которую необходимо осуществлять в команде специалистов как стоматологического профиля, так и общеклинического. При обследовании пациентов с подозрением на краниомандибулярную дисфункцию особенно тщательное внимание важно уделять сбору данных анамнеза. Существует ряд анкет, позволяющих обратить внимание пациента на состояние своего здоровья, а также продемонстрировать взаимосвязь многих симптомов, на первый взгляд, не связанных между собой. В качестве примера может служить анкета Первичной диагностики Р Славичека или Анкета для пациентов с краниомандибулярной дисфункцией (бруксизмом), разработанная на кафедре ортодонтии ВолгГМУ. Осмотр пациента с целью быстрого определения объема диагностических и лечебных мероприятий на основании сбора анамнеза и оценки индивидуального состояния пациента возможно проводить, используя сокращенный «Гамбургский» алгоритм обследования ВНЧС, или путем проведения анализа диапазона суставных движений ROM [7, 10]. С целью первичной диагностики постуральных нарушений кажется необходимым проведение постурального осмотра (соматоскопия в положении вертикальной стойки), а также активных и пассивных тестов. В настоящее время существует большое количество инструментальных и лабораторных методов обследования краниомандибулярной системы: лучевые методы диагностики (ортопантомограмма, рентгенокинематогра-фия; магнито-резонансная томография; компьютерная томография; цефалометрия; телерентгенография), гра Выпуск 1 (65). 2018 19 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ фические методы исследования (электромиография; артрография; реография; кинезиография; электросоног-рафия; гнатодинамометрия; аппаратный комплекс «Ми-отроникс»; анализ гипсовых моделей в артикуляторе; определение размеров верхней, средней и нижней зон лица). Лабораторные методы исследования позволяют определять болевую чувствительность лица, проводить измерение гальванических токов, исследовать вкусовую чувствительность языка и др. [9, 16, 27]. В стоматологические клиники все чаще обращаются больные с головными и лицевыми болями, щелканьем в височно-нижнечелюстном суставе, заложенностью ушей, затрудненными движениями нижней челюсти. Это контингент больных, которые ставят сложные диагностические задачи не только перед стоматологами, но и, в первую очередь, перед невропатологами, отоларингологами, вертебрологами, а иногда и психиатрами. Предлагаемые в настоящее время методы лечения часто не учитывают многофакторность заболевания, поэтому оно не всегда бывает эффективным. Анализируя эти данные, можно сделать вывод о вариабельности частоты краниомандибулярной дисфункции. Проблема заключается в сложности сопоставления клинического материала, полученного с использованием различных методов исследования. Прослеживается выраженный недостаток данных, характеризующих взаимосвязь различных аномалий окклюзии и функциональных краниомандибулярных нарушений [23, 25, 29]. В данной ситуации, в условиях несвоевременной и недостаточной диагностики пациентов с частичным отсутствием зубов, протезирование может стать пусковым механизмом срыва компенсаторных возможностей организма с появлением симптомов краниоманди-булярной дисфункции, лечение которых может стать очень трудным и продолжительны×
Об авторах
Мария Викторовна Вологина
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Email: vologina_mariya@mail.ru
к. м. н., доцент, зав.кафедрой ортодонтии
Е. Г Дорожкина
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Д. В. Михальченко
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Список литературы
- Анохина А.В., Гаязов А.Р, Салеев Р.А., Хитров В.Ю. Изучение нуждаемости детей дошкольного возраста в реабилитации функции жевания // Казанский медицинский журнал. -2006. - Т. 87. - № 3. - С. 233-234.
- Афанасов М.В., Бизяев A.A., Коннов В.В., Перунов А.У., Кречетов С.А. Оценка функционального статуса пациентов с включенными дефектами верхнего зубного ряда // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2013. - Т. 9. - № 3. -С. 364-366.
- Беглярова М.А. Вторичный миофасциальный болевой синдром при невралгии тройничного нерва: Автореф. дис.. канд. мед. наук. - М., 2005. - 25 с.
- Бойкова Е.И. Диагностика и принципы комплексного лечения пациентов с бруксизмом: Автореф. дис.. канд. мед. наук. - Смоленск, 2015.
- Брагин С.Е. Особенности клинических проявлений аномалий окклюзии зубных рядов у пациентов с постурологическими нарушениями: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Волгоград, 2015.
- Вагнер В.Д., Смирнова Л.Е., Салеев Р.А., Бочковский И.С., Вашурин И.В. Технологии ортопедического лечения стоматологических больных // Клиническая стоматология. - 2010. -№ 1 (53). - С. 12-15.
- Вакушина Е.А., Брагин С.Е., Брагин А.Е., Григоренко П.А., Кравченко В.Г. Клиничексий опыт применения цифрового ком плекса BIO-PAK при лечении окклюзионных нарушений, осложненных нарушениями постуры // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2014.
- Григоренко А.А., Волчек Д.А., Оспанова Г.Б. Роль остеопатии в комплексной реабилитации пациентов с краниомандибулярной дисфункцией // Ортодонтия. - 2012. - № 3. - С. 26-28.
- Джеймс Е. Карлсон Физиологическая окклюзия // Midwest Press. - 2009.
- Долгалев А.А., Брагин Е.А., Калита И.А. Совершенствование диагностики и лечения нарушений смыкания зубных рядов у пациентов с целостными зубными рядами // Современные проблемы науки и образования. - 2017. - № 2. - С. 108.
- Дорожкина Е.Г., Михальченко Д.В., Жидовинов А.В., Михальченко А.В. Признаки кранио-мандибулярной дисфункции у пациентов в клинике ортопедической стоматологии // Современные проблемы науки и образования. - 2017. - № 5. - С. 156.
- Доусон П.Е. Функциональная окклюзия: от височно-нижнечелюстного сустава до планирования улыбки / Питер Е. Доусон; пер. с англ. под. ред. Д.Б. Конева - М.: Практическая медицина, 2016. - 592 с.
- Дмитриенко С.В., Иванова О.П., Дмитриенко Д.С., Ярадайкина М.Н., Сойхер М.Г. Алгоритм обследования пациентов для определения соответствия размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2013. - Т. 9. - № 3. - С. 380-383.
- Дмитриенко С.В., Иванова О.П., Севастьянов А.В., Вологина М.В., Ярадайкина М.Н. Основные параметры мезогнатических зубочелюстных дуг при нормодонтизме постоянных зубов // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2011. - № 12. - С. 95-96.
- Жан-Пьер Амиг Зубочелюстная система // Sauramps Medical. - 2003. - 240 с.
- Жолудев С.Е., Карпова М.И., Комар Ю.С., Луганский В.А. Роль стоматолога в лечении головных болей // Проблемы стоматологии. - 2011. - № 3. - С. 5-7.
- Краюшкин А.И., Ефимов Ю.В., Перепёлкин А.И., Александрова Л.И., Ефимова Е.Ю., Вологина М.В. Иннервация структур головы и шеи. - Волгоград, 2015.
- Листопадов М.А., Лепилин А.В., Коннов В.В. Использование томографии для диагностики анатомо-топографических изменений височно-нижнечелюстных суставов при дистальной окклюзии // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 7. - № 1. - С. 307-308.
- Лепилин А.В., Конное В.В. Сравнительная характеристика строения височно-нижнечелюстного сустава у людей зрелого возраста с ортогнатическим прикусом и дистальной окклюзией // Российский стоматологический журнал. - 2006. - № 3. -С. 29-31.
- Оскольский Г.И., Ушницкий И.Д., Юркевич А.В., Щеглов А.В., Машина Н.М. Функциональная характеристика жевательных и височных мышц у больных с полным отсутствием зубов после изменения межальвеолярного расстояния // Вестник Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова. - 2014. - Т. 11. - № 1. - С. 119-125.
- Оскольский Г.И., Юркевич А.В., Щеглов А.В., Машина Н.М., Дыбов Д.А. Рентгенологическая оценка результатов лечения больных с дефектами зубных рядов при изменении межальвеолярного расстояния // Дальневосточный медицинский журнал. - 2013. - № 3. - С. 80-83.
- Оскольский Г.И., Юркевич А.В., Шеглов А.В., Машина Н.М. Функциональная характеристика жевательных и височных мышц у больных с дефектами зубных рядов после изменения высоты прикуса // Дальневосточный медицинский журнал. - 2013. - № 3. - С. 77-80.
- Ортопедическая стоматология: национальное руководство / под. ред. И.Ю. Лебеденко, С.Д. Арутюнова, А.Н. Ряховского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 824 с.
- Паршин В.В., Фадеев Р.А. Применение лечебной физкультуры в комплексной реабилитации пациентов с патологией ВНЧС и парафункцией жевательных мышц // Клиническая стоматология. - 2015. - № 3. - С. 42-43.
- Силаев А.М., Зубова К.Н., Новосельцев С.В. Остеопатические возможности диагностики и лечения синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава // Мануальная терапия. - 2014. - № 4. - С. 20-32.
- Фирсова И.В., Давыдова Н.В., Суетенков Д.Е., Олейникова Н.М. Комплекс профилактических мероприятий по предупреждению костной патологии височно-нижнечелюстных суставов у детей и подростков // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 7. - № 1. - С. 294-295.
- Халиль Мехди Мохамад, Филимонова Е.В., Гаценко С.М., Жук А.О., Вологина М.В., Фомина О.Л., Марикутца О.С. Функциональные особенности окклюзионных взаимоотношений постоянных зубов и методы их коррекции при ортодонтическом лечении // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2007. - № 2. - С. 90-95.
- Хитров В.Ю., Анохина А.В., Низамов И.Г., Салеев Р.А., Греков А.Х., Мустафин Э.Х., Несин П.В., Пискарев Ю.А. Отдалённые результаты раннего выявления и реабилитации детей с нарушениями роста и развития зубочелюстной системы // Казанский медицинский журнал. - 2005. - Т. 86. - № 2. -С. 150-152.
- Шахметова О.А., Синицина Т.М. Междисциплинарный подход к лечению мышечно-суставной дисфункции височнонижнечелюстного сустава с выраженным болевым синдромом // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2017. -№ 9 (2). - С. 46-49.
- Bag A.K., Gaddikeri S., Singhal A., Hardin S., Tran B.D., Medina J.A., Cure J.K. Imaging of the temporomandibular joint: An update // World Journal of Radiology. - 2014. - Vol. 6. - № 8. -Р. 567-582.
- Jost W., Valerius KP. Pictural Atlas of Botulinum Toxin Injection: Dosage, Localization, Application. 1st edition. - Quintessence Pub Co, 2008. - 254 p.