SIGNS OF CRANIOMANDIBULAR DYSFUNCTION IN PATIENTS NEEDING DENTAL TREATMENT

Full Text

Craniomandibular dysfunction, partial absence of teeth, postprosthetic complications, postural disturbance. Одним из наиболее часто встречаемых заболеваний у пациентов, обратившихся к врачу-стоматологу ортопеду, является частичное отсутствие зубов. По данным Всемирной организации здравоохранения им страдают до 75 % населения в различных регионах мира. Частота встречаемости дефектов зубных рядов у детей к завершению прорезывания постоянных зубов составляет 24 %. В России, в общей структуре оказания медицинской помощи в медицинских организациях стоматологического профиля, это заболевание составляет от 40 до 75 % и встречается во всех возрастных группах [1, 4, 7, 10]. При этом пациенты, обратившиеся в клинику с целью восстановления дефектов зубных рядов, чаще всего не предъявляют жалобы на другие нарушения в работе стоматогнатической системы, представленной динамически взаимосвязанными элементами: зубные ряды, кости, мышцы, связки, сухожилия, хрящи, сосуды и нервы. В то время как анатомическая целостность и функциональное состояние всех ее компонентов должны находиться в физиологическом равновесии как относительно черепных структур, так и всего организма в целом. Патологическое состояние одного из составляющих стоматогнатической системы может привести к нарушениям жевательного аппарата, как компенсированным, так и декомпенсированным, в зависимости от тяжести процесса и индивидуальных особенностей организма [2, 17, 21]. В настоящее время патологию стоматогнатической системы принято рассматривать с позиций гнатологи-ческого и нейромышечного направлений. Оба направления имеют в своей основе положение о том, что на рушениям пространственного расположения подвергается только подвижная нижняя челюсть, без учета возможных краниальных искажений, когда сформирована неправильная позиция верхней челюсти по отношению к костным краниальным структурам. Плоскость окклюзии верхней челюсти может иметь искажения в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. При таких нарушениях окклюзионная плоскость непараллельна плоскости основания черепа. При искажении окклюзионной плоскости верхней челюсти относительно сфено-бази-лярного синхондроза, векторы окклюзионных сил будут иметь неправильное направление относительно основания черепа, что приведет к несбалансированной нагрузке на ВНЧС, даже если суставные головки и диски находятся в оптимальном положении. Нагрузка, передаваемая на височные кости и остальные черепные структуры, также оказывается несбалансированной. Такое состояние вносит диссонанс в нейромышечную систему, приводя к повышению тонуса мышц в точках их прикрепления к костям черепа, а также к возникновению патологических сил в краниальном механизме [11, 12, 25]. Таким образом, становится понятно, как симптомы внутрисуставных расстройств могут возникать и при отсутствии изменений во взаимоотношениях зубов, а окклюзионная терапия не всегда приводит к положительным результатам или позволяет добиться кратковременного успеха. При анализе результатов обследования пациентов с дисфункциями ВНЧС и жевательных мышц в 42 % случаев вид смыкания зубных рядов соответствовал ортогнатическому, а в 82 % случаев у пациентов выявлены целостные зубные ряды [3, 5, 8, 30]. Выпуск 1 (65). 2018 17 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ Таким образом, существует некая дисфункция, которая может быть связана с дисфункциями ВНЧС, но может представлять собой и самостоятельную патологию. Любую дисфункцию, затрагивающую взаимоотношения нижней челюсти и основания черепа, П.Е. Доусон характеризует краниомандибулярную дисфункцию. Краниомандибулярные нарушения, или краниоманди-булярная дисфункция является более широким понятием, чем «дисфункция ВНЧС» [12, 13, 24]. Сведения о распространенности краниомандибу-лярной дисфункции скудны и противоречивы. По данным различных авторов, частота краниомандибулярной дисфункции колеблется от 30 % до 60 % пациентов стоматологических поликлиник. При этом частота клинических проявлений нарастает, начиная с подросткового возраста до 20-40 лет. У детей и лиц старше 40 лет симптомы краниомандибулярной дисфункции встречаются реже. В 10-40 % случаев краниомандибулярная дисфункция может встречаться в сочетании с постуральными нарушениями [6, 9, 18]. Состояние краниомандибулярной дисфункции может проявляться как специфическими, так и неспецифическими симптомами: боль в области лица и шеи, генерализованная головная боль (мигрень), нарушения зрения, боль в спине, нарушения в воздухоносных пазухах лицевого отдела черепа, снижение или потеря слуха, боль в области ушей, шум в ушах, напряжение и болезненнность в области челюстей, напряжение жевательных мышц, нарушение глотания, жжение в языке, головокружение, дискоординация движений, лицевая невралгия, снижение обучаемости, пониженная активность, общая слабость. Имеются также сообщения о таких симптомах, как напряжение мышц шеи и плечевого пояса, ограничение спектра движений ВНЧС, ощущение покалывания и онемения в руках, пониженная температура, похолодение рук, неловкость движений пальцев рук [13, 19, 27]. Основными причинами возникновения и развития краниомандибулярной дисфункции являются: родовая травма, травма черепа до или после 12 лет, неправильный прикус, сколиоз позвоночника, отсутствие жевательных зубов, нерациональное ортодонтическое лечение или протезирование. Во время родов череп ребенка подвергается сильному давлению, приводящему к искажениям, которые в норме самокорректируются в первые недели жизни. Однако во многих случаях изменение формы и симметричности черепных структур не корректируется спонтанно, а приводит к деформациям костей черепа, что влечет за собой мембранозные и фасциальные натяжения в голове и теле. В детском возрасте краниальные искажения могут приводить к развитию кривошеи вследствие возможной компрессии яремного отверстия и сдавления добавочного нерва. Компрессия блуждающего нерва может проявляться частыми коликами и расстройствами со стороны пищеварительной системы ребенка. Блокирование краниальных ритмичных импульсов ведет к нарушению ликвородинамики и, как результат, к отставанию в развитии. Нарушения сосания и глотания, снижение обоняния, частые ОРВИ, аллергический ринит, офтальмологические расстройства и множество других дисфункций могут возникнуть у ребенка вследствие родовой травмы [14, 23, 30]. С возрастом организм компенсирует краниальные искажения, что проявляется, например, развитием неправильного прикуса или сколиозом. Черепные травмы, проблемы с осанкой, потеря зубов, нерациональное ортодонтическое и ортопедическое лечение могут служить пусковым фактором срыва компенсации и развития краниомандибулярной дисфункции [15, 16]. Так, травма черепа, полученная до или после 12 лет, способна привести к смещению костей черепа в пределах чешуйчатых швов. В результате травмы верхняя челюсть может приобрести искажение в трехмерном пространстве черепа. Мышечная компенсация приведет к гипертонусу мышц в попытке сомкнуть новый прикус. Перестройка окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений в конечном итоге влечет за собой развитие дисфункции ВНЧС. Любое изменение пространственного положения верхней челюсти будет сопровождаться аналогичными изменениями со стороны нижней челюсти. Изменение положения головки нижней челюсти приведет к вытеснению суставного диска и развитию его вывиха. В полости рта в это время могут наблюдаться пародонтологические карманы, повышенная стираемость зубов, клиновидные дефекты, возникшие вследствие неравномерного распределения жевательной нагрузки [2, 20, 26]. Однако черепная патология может возникнуть и под воздействием восходящих постуральных нарушений. Постуральное нарушение - это глобальное нейродина-мическое функциональное нарушение, характеризующиеся изменением регуляции вертикальной позиции тела в пространстве, связанное с нарушением процессов про-приоцепции. Так, например, неустойчивость крестцовоподвздошного сочленения приведет к неестественному натяжению твердой мозговой оболочки спинного мозга, что вызовет нарушение работы затылочной кости. Нестабильность тазовой области может вызывать боли в шее, грудном отделе, пояснице, а также приводить к развитию дисфункции ВНЧС [5, 12, 22]. Часто краниомандибулярная дисфункция сопровождается нарушением психоэмоционального состояния, что отражается на характере поведения пациентов и способствует закреплению мышечно-суставного патологического паттерна жевательного аппарата. Нередко психоэмоциональный стресс является фактором провокации и фиксации дисфункции [27, 31]. Таким образом, клиническая картина краниоман-дибулярной дисфункции у пациентов с частичным отсутствием зубов отличается многообразием проявлений, при этом не существует единого комплексного подхода к ее лечению. Одним из наиболее применимых направлений в лечении состояния краниомандибулярной дисфункции является специальное стоматологическое 18 Выпуск 1 (65). 2018 лечение симптомов, направленное на устранение травмирующих факторов, восстановление синхронности мышечных сокращений, укрепление мыщечно-связоч-ного аппарата и капсулы сустава, гармонизацию артикуляционно-окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и челюстей. Это достигается путем миогимнас-тических упражнений, избирательного пришлифовыва-ния зубов, ортодонтического, ортопедического и терапевтического лечения, а также применением физиотерапевтического лечения. Так М.Н. Пузин с соавт. (2002) предложили алгоритм мероприятий, состоящий из снятия болевых ощущений в жевательных мышцах и нормализация функции ВНЧС; устранения окклюзионных нарушений; профилактики стирания зубов; раннего протезирования дефектов зубных рядов в любом возрасте; расширения показаний к шинированию зубов при появлении первичных признаков травматического синдрома. Н.Ю. Сеферян (1998) предложил миогимнастический комплекс, включающий статические и динамические упражнения для достижения наибольшего миорелакси-рующего эффекта. При возникновении постуральных нарушений у пациентов с краниомандибулярной дисфункцией в комплексном лечении должен принимать участие врач-остеопат, проведение комплексной реабилитации с которым приводит к более стабильным результатам лечения и позволяет ускорить процесс выздоровления, позволяя врачу-стоматологу проводить санацию после устранения болевых ощущений челюстно-лицевой области [1, 4, 16]. Пациенты с краниомандибулярной дисфункцией часто предъявляют жалобы на головную боль, лечение симптомов которой возможно с помощью приемов по-стизометрической релаксации височных и жевательных мышц при развитии начальных признаков приступа головной боли, а также назначения селективного ингибитора обратного захвата серотонина. В качестве дополнительной терапии могут быть назначены хондроп-ротекторы, аскорбиновая кислота, препараты, улучшающие обменные процессы в соединительной ткани и мышцах [28]. С целью лечения внутрисуставных нарушений и явлений бруксизма применяют различные виды окклюзионной сплинт-терапии. По цели применения Х. Смук-лер (2006), В.А. Хватова (2007) различают разобщающие, репозиционые, релаксационные и окклюзионные шины, хотя каждый аппарат сочетает в себе элементы комплексного воздействия на зубочелюстную систему. В качестве симптоматического лечения бруксизма хороший эффект получен о применения релаксационных шин. Эффект миорелаксации наступает в ближайшие дни, после недельного применения аппаратов наблюдается уменьшение выраженности симптомов бруксизма [8, 10]. Баданин В.В. (2003) доказал, что применение мягких эластических шин (миофункциональных трей-неров) для лечения функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава малоэффективно. При лечении парпфункций жевательных мышц и вывиха суставного диска показаны жесткие окклюзионные шины, что подтверждено данными МРТ. Постоянное ношение окклюзионной шины способствовало исчезновению симптомов нарушений височно-нижнечелюстного сустава и уменьшению болевых ощущений при пальпации жевательных мышц. Применение мягких окклюзионных шин вызывает усиление симптомов дисфункции ВНЧС в связи с неустойчивым положением нижней челюсти из-за амортизирующего эффекта эластического материала шины [3, 4, 15]. Одним из методов симптоматической терапии парафункции жевательных мышц является использование ботулинического токсина типа А в дозе 100 ЕД на одну процедуру. Механизм действия этого нейротоксина связан с препятствием проведения раздражения нервными клетками за счет снижения выброса ацетилхолина, в результате чего снижается сила мышечных сокращений. Эффективность лечения зависит от правильного выбора мышц-мишений, дозы препарата, четкого исполнения протокола проведения процедуры. Инъекции ботулотокси-на в жевательные мышцы являются методом выбора для пациентов, страдающих бруксизмом [6, 16]. Таким образом, краниомандибулярная дисфункция является мультифакторным заболеванием с многообразием клинических проявлений, поэтому проведение комплексного лечения таких пациентов невозможно без правильной и своевременной диагностики заболевания, которую необходимо осуществлять в команде специалистов как стоматологического профиля, так и общеклинического. При обследовании пациентов с подозрением на краниомандибулярную дисфункцию особенно тщательное внимание важно уделять сбору данных анамнеза. Существует ряд анкет, позволяющих обратить внимание пациента на состояние своего здоровья, а также продемонстрировать взаимосвязь многих симптомов, на первый взгляд, не связанных между собой. В качестве примера может служить анкета Первичной диагностики Р Славичека или Анкета для пациентов с краниомандибулярной дисфункцией (бруксизмом), разработанная на кафедре ортодонтии ВолгГМУ. Осмотр пациента с целью быстрого определения объема диагностических и лечебных мероприятий на основании сбора анамнеза и оценки индивидуального состояния пациента возможно проводить, используя сокращенный «Гамбургский» алгоритм обследования ВНЧС, или путем проведения анализа диапазона суставных движений ROM [7, 10]. С целью первичной диагностики постуральных нарушений кажется необходимым проведение постурального осмотра (соматоскопия в положении вертикальной стойки), а также активных и пассивных тестов. В настоящее время существует большое количество инструментальных и лабораторных методов обследования краниомандибулярной системы: лучевые методы диагностики (ортопантомограмма, рентгенокинематогра-фия; магнито-резонансная томография; компьютерная томография; цефалометрия; телерентгенография), гра Выпуск 1 (65). 2018 19 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ фические методы исследования (электромиография; артрография; реография; кинезиография; электросоног-рафия; гнатодинамометрия; аппаратный комплекс «Ми-отроникс»; анализ гипсовых моделей в артикуляторе; определение размеров верхней, средней и нижней зон лица). Лабораторные методы исследования позволяют определять болевую чувствительность лица, проводить измерение гальванических токов, исследовать вкусовую чувствительность языка и др. [9, 16, 27]. В стоматологические клиники все чаще обращаются больные с головными и лицевыми болями, щелканьем в височно-нижнечелюстном суставе, заложенностью ушей, затрудненными движениями нижней челюсти. Это контингент больных, которые ставят сложные диагностические задачи не только перед стоматологами, но и, в первую очередь, перед невропатологами, отоларингологами, вертебрологами, а иногда и психиатрами. Предлагаемые в настоящее время методы лечения часто не учитывают многофакторность заболевания, поэтому оно не всегда бывает эффективным. Анализируя эти данные, можно сделать вывод о вариабельности частоты краниомандибулярной дисфункции. Проблема заключается в сложности сопоставления клинического материала, полученного с использованием различных методов исследования. Прослеживается выраженный недостаток данных, характеризующих взаимосвязь различных аномалий окклюзии и функциональных краниомандибулярных нарушений [23, 25, 29]. В данной ситуации, в условиях несвоевременной и недостаточной диагностики пациентов с частичным отсутствием зубов, протезирование может стать пусковым механизмом срыва компенсаторных возможностей организма с появлением симптомов краниоманди-булярной дисфункции, лечение которых может стать очень трудным и продолжительны

About the authors

M. V Vologina

FSEI HE «The Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: vologina_mariya@mail.ru

E. G Dorozhkina

FSEI HE «The Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

D. V Mihal’chenko

FSEI HE «The Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

References

Supplementary files