К ВОПРОСУ О СТАБИЛЬНОСТИ РЕФРАКЦИОННОГО РЕЗУЛЬТАТА ПОСЛЕ ЭКСИМЕРЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ МИОПИИ

Полный текст

Myopia, regression, stability, corneoscleral rigidity. Популярность кераторефракционной хирургии, в силу быстроты выполнения подобных операций, а также скорейшей реабилитации пациентов, в течение последнего времени неуклонно растет. Многократно доказаны высокая эффективность, безопасность и предсказуемость операций ЛАЗИК и ФемтоЛАЗИК [3]. Стабильность же этих методик требует более тщательного изучения, поскольку известно, что наличие исходной миопической рефракции, и особенно миопии высокой степени, является фактором риска регресса рефракционного результата в отдаленном послеоперационном периоде [6]. Вопрос регресса рефракционного результата после эксимерлазерной хирургии активно обсуждается как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Исследование, проведенное Alio J. L (2015), показало, что послеоперационный миопический регресс при исходной миопии средней и высокой степени в течение 15 лет наблюдений составил (-1,66 ± 2,15) дптр, то есть в среднем -0,11 дптр в год [5]. Рад авторов рассматривают в качестве основной причины послеоперационного регресса утолщение роговичного эпителия. Так, Lohmann С.Р и Guel J.L. сообщили, что увеличение толщины эпителиального слоя роговицы на 10 мкм вызывает изменение рефракции на 1 дптр [8]. Lim S.A. с соавторами отметили, что регресс рефракционного результата обусловлен, прежде всего, степенью исходной близорукости и объемом эксимерлазерной абляции [7]. На наш взгляд, патогенез прогрессирования миопии после эксимерлазерной коррекции достаточно сложен. Он обусловлен совокупностью структурных, биохимических и биомеханических изменений не только роговицы, но и склеры. В большинстве случаев на стабильность рефракционного результата оказывают влияние офтальмобиометрические показатели, которые характеризуют ригидность фиброзной капсулы глазного яблока [1]. Речь идет о корнеосклеральной ригидности и напряжении корнеосклеральной оболочки [2]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить факторы риска регресса рефракционного результата после проведения эксимерлазерной коррекции миопии. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проведен анализ 12 случаев возникновения миопического регресса после проведения эксимерлазер-ной коррекции миопии в клинике Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», из них 11 пациентам (22 глаза) была выполнена операция ЛАЗИК по персонализированной технологии с учетом данных роговичного волнового 78 Выпуск 1 (65). 2018 фронта, 1 пациенту (2 глаза) - операция ФемтоЛАЗИК по персонализированной технологии с учетом данных роговичного волнового фронта. Давность выполнения операций - от 2 до 10 лет. Средний возраст пациентов на момент проведения операций составил (25,5 ± 3,5) лет. Среди исследуемых 5 пациентов (10 глаз) были с исходной миопией средней степени и 7 пациентов (14 глаз) с миопией высокой степени, мужчин - 5 человек, женщин - 7 человек. После операции пациенты наблюдались в сроки 1 месяц, 1 год, 3 года, 5 лет, 10 лет. До операции и в сроки наблюдения всем пациентам было проведено расширенное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с определением некорригированной и максимально корригированной остроты зрения (НКОЗ и МКОЗ), исследование субъективной максимально переносимой коррекции, авторефрактометрию, в том числе и в условиях медикаментозной циклоплегии с расчетом сфероэквивалента рефракции (СЭР), ультразвуковое биометрическое исследование с определением длины передне-задней оси глаза (ПЗО), ультразвуковую пахиметрию с определением толщины роговицы в центральной оптической зоне (ЦТР), измерение внутриглазного давления (ВГД) апланаци-онным способом по методу Маклакова, кератотопог-рафическое исследование с определением среднего кератометрического значения в центральной оптической зоне (ЦОЗ) диаметром 3,0 мм - Kavg. Также всем пациентом проводилась ультразвуковая биометрия переднего отрезка глазного яблока и оптическая когерентная томо-графия роговицы (ОКТ) с определением толщины эпителиального слоя. Инт-раоперационно оценивалась остаточная толщина роговичной стромы. Во всех сроках наблюдения определялся коэффициент корнеосклеральной ригидности (Е) с помощью модифицированной методики дифференциальной тонометрии по Фриндельвальду методом динамической дифференциальной тонометрии, которая проводилась датчиком тонографа ОТГ - Э с весом плунжера 5,5 г и 10 г в течение 30 секунд. Нормальная запись тонометрической кривой представляет собой ровную или слегка наклонную линию. Вычисление коэффициента ригидности корнеосклеральной оболочки происходит автоматически каждые 5 сисследования. Определение напряжения корнеосклеральной оболочки глаза (ст) проводили по формуле Лапласа: ст = Р0 Е X L/4 X ЦТР, где Ро Е - уровень ВГД с учетом ригидности кор-неосклеральной оболочки глазного яблока (мм рт. ст.), L - ПЗО глазного яблока (мм), ЦТР - толщина роговицы в ЦОЗ (мм). Формирование роговичного лоскута проводилось с помощью автоматического продольного механического микрокератома «Moria» One-Use-Plus SBK с использованием головки микрокератома SU 90 мкм. При выполнении операции Фемто-ЛАЗИК формирование роговичного лоскута осуществлялось с помощью фемтосекундного лазера FS-200 WаveLight (Alcon, Германия). Этап эксимерлазерной абляции проводился на эксимерлазерных установках VISX S4 (VISX Inc., США) (4 пациента - 8 глаз), а также «SCHWIND AMARIS»-500 Гц (Schwind, Германия) - 8 пациентов, 16 глаз, с формированием оптической зоны диаметром 6,1-6,5 мм с учетом данных роговичного волнового фронта. В послеоперационном периоде всем пациентам назначалось стандартное медикаментозное сопровождение, включающее инстилляции антибиотика, кортикостероидов и слезозаменителей. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты пред- и послеоперационного наблюдения представлены в таблицах 1 и 2. Таблица 1 Динамика кпинико-функционапьных показателей пациентов 1 группы (М ± a), n = 10 Сроки наблюдения, Показатели PreOp 1 мес. 1 год 3-5 лет 10 лет НКОЗ 0,03 ± 0,01* 0,90 ± 0,09** 0,80 ± 0,08** 0,20 ± 0,07** 0,10 ± 0,06** МКОЗ 0,90 ± 0,09* 0,90 ± 0,09* 1,00 ± 0,05* 1,00 ± 0,08* 1,0 ± 0,1* СЭР, дптр -8,50 ± 1,65* -0,50 ± 0,04** -0,75 ± 0,03** -1,25 ± 0,07** -1,75 ± 0,07** ПЗО, мм 26,1 ± 1,2* 26,1 ± 1,1* 26,17 ± 1,50* 26,26 ± 2,10* 26,3 ± 1,9* tovg, дптр 45,36 ± 2,15* 37,0 ± 3,4** 37,5 ± 2,9** 38,5 ± 2,2** 39,0 ± 1,9** ЦТР, мкм 546,0 ± 23,2* 405,0 ± 12,5** 410,0 ± 10,2** 418,0 ± 14,5** 420,9 ± 10,5** ОСР, мкм 287,0 ± 25,5 - - - - Толщина эпителия, мкм 49,0 ± 3,7* 50,0 ± 2,5* 55,0 ± 2,7** 60,0 ± 2,7** 63,0 ± 1,9** Е, 1/мм3 0,016 ± 0,003* 0,018 ± 0,005* 0,015 ± 0,004 0,014 ± 0,003* 0,015 ± 0,003* ст, мм рт. ст. 178,5 ± 8,7* 176,5 ± 9,0* 179,0 ± 7,9* 180,5 ± 8,7* 179,5 ± 8,5* Средние значения * и ** статистически достоверны (р < 0,05). Выпуск 1 (65). 2018 79 ißjogümaCa [вУшгТПМШ = Таблица 2 Динамика клинико-функциональных показателей пациентов 2 группы (М ± a), n = 14 Сроки наблюдения Показатели PreOp 1 мес. 1 год 3-5 лет 10 лет НКОЗ 0,05 ± 0,02* 0,80 ± 0,05** 0,80 ± 0,08** 0,20 ± 0,08** 0,05 ± 0,06** МКОЗ 0,90 ± 0,07* 0,9 ± 0,1* 1,00 ± 0,07* 1,00 ± 0,08* 0,8 ± 0,1* СЭР, дптр -4,5 ± 1,2* -0,50 ± 0,07** -0,50 ± 0,05** -3,25 ± 0,10** -3,75 ± 0,09** ПЗО, мм 27,1 ± 1,2* 27,1 ± 1,1* 27,2 ± 1,5* 29,1 ± 2,5* 29,4 ± 1,8* tovg, дптр 40,25 ± 1,18* 36,5 ± 2,5** 36,75 ± 2,50** 37,0 ± 2,2** 37,25 ± 1,9** ЦТР, мкм 534,0 ± 15,2* 434,0 ± 10,2** 437,0 ± 10,7** 440,0 ± 11,5** 442,0 ± 10,9** ОСР, мкм 305,0 ± 22,5 - - - - Толщина эпителия, мкм 48,0 ± 2,5* 50,0 ± 2,5* 51,0 ± 3,0** 50,0 ± 2,7** 53 ± 2** Е, 1/мм3 0,011 ± 0,002* 0,012 ± 0,005* 0,009 ± 0,004 0,009 ± 0,003* 0,008 ± 0,003* о, мм рт. ст. 192,5 ± 6,4* 191,5 ± 7,0* 196,0 ± 8,1* 196,5 ± 8,7* 199,5 ± 7,9* Средние значения * и ** статистически достоверны (р < 0,05). Таким образом, как видно из таблиц, причины регресса рефракционного результата можно разделить на роговичные и склеральные. В первой группе постепенный рост fàvg обусловлен постепенной гиперплазией эпителия роговицы. Однако миопический регресс в отдаленные сроки наблюдения составил в среднем лишь (-1,75 ± 0,07) дптр. При этом в группе проводился больший объем эксимерлазерной абляции и отмечалась меньшая величина остаточной стромы роговицы. Известно, что корнеосклеральная ригидность при миопии снижается, а напряжение корнеосклеральной оболочки повышается пропорционально увеличению ПЗО. Как видно из таблиц, уменьшение коэффициента корнеоск-леральной ригидности продолжалось в обеих группах на всех сроках наблюдения, но более выражено во второй группе, где изначально корнеосклеральная ригидность была более низкая. В этой группе практически не отмечено изменение толщины эпителиального слоя и увеличения средних значений fàvg. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, стабильность рефракционного результата после эксимерлазерной коррекции миопии определяется в большей степени сохранением корне-осклеральной ригидности, что зависит от исходных значений внутриглазного давления, величины передне-заднего отрезка глазного яблока и толщины роговицы в центральной оптической зоне. Учитывая небольшое количество наблюдений, для установления статистической достоверности полученных результатов поставленный вопрос требует дальнейшего изучения. ЛИТЕРАТУРА

Об авторах

Елена Геннадиевна Солодкова

ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Волгоградский филиал

Email: solo23@mail.ru
к. м. н., зав. офтальмологическим отделением коррекции аномалий рефракции

В. П Фокин

ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Волгоградский филиал

С. В Балалин

ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Волгоградский филиал

Список литературы

Дополнительные файлы