ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ФОКАЛЬНОЙ ЭПИЛЕПСИЕЙ И ФЕНОМЕНОМ ВТОРИЧНОЙ БИЛАТЕРАЛЬНОЙ СИНХРОНИЗАЦИИ НА ЭЭГ (КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Полный текст

C момента создания Международной противоэпи- эпилептических приступов [2], в которой все приступы лептической Лиги (МПЭЛ) - International League Against были разделены на парциальные (фокальные), генерали-Epilepsy (ILAE) - неоднократно предпринимались попыт- зованные и неклассифицируемые. Парциальные пристуки классификации эпилепсий и эпилептических присту- пы на втором уровне делились в зависимости от уровня пов. Знаковым событием стал 1989 г., когда вышла клас- сознания на простые и сложные, также были выделены сификация эпилепсий и эпилептических синдромов, кото- парциальные приступы со вторичной генерализацией в рая была актуальна вплоть до 2017 г. [1]. Все формы тонико-клонические приступы. Среди генерализованных эпилепсии были разделены на фокальные, генерализо- приступов выделялись - абсансы, миоклонические, кло-ванные и формы, не имеющие четкой классификации, как нические, тонические, атонические и тонико-клонические. фокальные или генерализованные. В ее основу легла при- Клинико-электроэнцефалографический подход стал основ-нятая в 1981 г. МПЭЛ стандартизованная классификация ным в установке типа приступов и формы эпилепсии. Выпуск 3 (67). 2018 107 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ По мере внедрения в общую практику методов длительной записи ЭЭГ, таких как видео-ЭЭГ-мониторинг, у специалистов (нейрофизиологи, неврологи) возникало все больше и больше данных о том, что часть приступов, традиционно классифицируемых как генерализованные (эпилептические спазмы, тонические, атонические, атипичные абсансы, эпилептический ми-оклонус век и др.), по механизму возникновения являются фокальными, исходящими чаще всего из коры лобных долей и образуются путем вторичной билатеральной синхронизации [3-6]. Вышедшая в 2017 г. новая классификация эпилепсий и эпилептических приступов МПЭЛ подтвердила их выводы. Было признано, что приступы, ранее рассматривавшиеся исключительно как генерализованные, могут иметь и фокальное начало (тонические, атонические, миоклонические и эпилептические спазмы) [7]. Появление феномена ВБС на ЭЭГ при фокальной эпилепсии приводит к появлению новых типов приступов (атипичные абсансы, тонические, атонические, ми-оклонические), что вызывает сложности в постановке диагноза и подборе ПЭП. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Выделить наиболее значимые клинико-электроэн-цефалографические особенности пациентов с фокальной эпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГ. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ С 2014 по 2018 гг. в рамках Областного эпилептологического центра на базе ГАУ РО «ОКДЦ» было обследовано 878 пациентов с различными формами эпилепсии. Из этой группы выделено 89 больных с фокальной эпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГ (основная группа), соответствующего установленным критериям для данного энцефалографического паттерна (Blum W.T., 1985) [8]. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Основная группа из 89 пациентов: 59 женского и 30 мужского пола. Средний возраст пациентов составил 26 лет, средний возраст дебюта эпилептических приступов 14,8 лет. Этиология эпилепсии. Последствия ЧМТ у 6 пациентов (6,7 %), аномалии развития головного мозга у 4 (4,5 %), пре-перинатальная патология у 3 пациентов (3,4 %), последствия ОНМК, АВМ, гиппокампальный склероз, рассеянный склероз, хромосомные аномалии по 1 человеку (1,1 %). У основной части пациентов этиология выявлена не была, 71 человек (79,9 %). Данные представлены в табл. 1. Семиология приступов. При сборе жалоб и проведении ЭЭГ исследований у пациентов основой группы были зарегистрированы различные типы приступов, представленные в табл. 2. Таблица 1 Распределение пациентов по этиологии эпилепсии Этиология Количество пациентов % ЧМТ 6 6,7 Аномалия развития головного мозга 4 4,5 Пре-перинатальная патология 3 3,4 ОНМК 1 АВМ 1 Гиппокампальный склероз 1 Рассеянный склероз 1 Хромосомные аномалии 1 Не выявлена 71 79,9 Таблица 2 Распределение типов приступов у пациентов с фокальной эпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГ Тип приступов Количество пациентов % Фокальный с переходом в билатеральный тонико-клонический (ФБТК) 86 96,6 Атипичный абсанс 27 30,3 Миоклонии век с абсансами 2 2,2 Фокальные без нарушения сознания 19 21,3 Фокальные с нарушением сознания 17 22,5 У 38,2 % пациентов фиксировались изолированные фокальные приступы с переходом в билатеральные тонико-клонические приступы, у остальных - сочетание различных типов приступов. Неврологический статус. У большинства пациентов, 76 (85,3 %) из 89, нарушения неврологического статуса не выявлены. У 12 пациентов выявлены очаговые изменения, связанные с этиологией заболевания. У 6 пациентов - анизорефлексия, сглаженность носогубной складки и изменения мышечного тонуса по типу спастичности (6,7 %), у 8 пациентов - покачивание в позе Ромберга (11,5 %), легкая интенция при выполнении координатор-ных проб в паретичных конечностях - у 6 пациентов (6,7 %). Результаты ВЭЭГ. При проведении видео-ЭЭГ-мо-ниторинга у всех пациентов была зарегистрирована диффузная эпилептиформная активность в виде неритмичных комплексов острая - медленная волна, частотой от 2 до 4 Гц. Эпилептиформные комплексы в структуре разряда ВБС распространялись билатерально и синхронно на все отведения. Разряду ВБС предшествовали региональные спайки, острые волны или пик-волновые комплексы, по морфологии идентичные другим региональным эпилептиформным паттернам, возникающим в тех же отведениях вне связи с ВБС. Триггерные региональные спайки длительностью не более 80 мс сразу переходили в диффузный разряд, формируя ВБС. Однако окончание разряда ВБС иногда было постепенное. Локализация региональных паттернов, замыкающих разряд ВБС, совпадало с локализацией триггерных спаек в начале разряда. Разряды ВБС провоцировались гипервентиляцией и нарастали в медленном сне (рис. 1, 2). 108 Выпуск 3 (67). 2018 üssmpfä 1)<§тППЩ| Рис. 1. Пациент К., мужчина 32 лет. Фокальный пик-волновой разряд по левым лобным отведениям Рис. 2. Тот же пациент. Диффузный эпилептиформный разряд пик-волновых комплексов с фокальным началом из левой лобной доли Таблица 3 Структура диффузных разрядов при феномене ВБС Частота разрядов Количество пациентов % >3 Гц 2 2,2 2-3 Гц 80 89,9 <2 Гц 7 7,9 Как видно из табл. 3, у большинства пациентов (80 человек) частота диффузных разрядов составляла 2-3 Гц (89,9 %), у 7 пациентов (7,9 %) менее 2 Гц и у 2 пациентов (2,2 %) более 3 Гц. Выявляемость феномена ВБС при пролонгированной ЭЭГ (30 мин пассивного бодрствования) -у 56 человек (60,6 %), тогда как при ЭЭГ мониторинге с депривацией сна - у 89 человек (100 %). Гипервентиляция вызвала активацию феномена ВБС у 20 человек (22,4 %), фотостимуляция оказалась не столь эффективна. В табл. 4 представлены факторы активации ВБС при проведении ЭЭГ мониторинга с депривацией сна. Выпуск 3 (67). 2018 109 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ Таблица 4 Факторы активации ВБС при видео-ЭЭГ мониторинге Из табл. 4 можно сделать однозначный вывод, что наиболее важным активирующим моментом для феномена ВБС является сон (активация ВБС у 100 % пациентов). Также можно констатировать, что при наличии в клинике абсансов, у 60 % активация ВБС была получена при гипервентиляции. Фотостимуляция была не эффективна (вероятно, является генетически детерминированной). Важным момент в нашем исследовании является то, что информативность пролонгированной ЭЭГ (30 мин пассивного бодрствования) составила 60,6 %, тогда как по данным других авторов рутинная ЭЭГ (15 мин пассивного бодрствования) была информативна только в 12,6 % случаев [9]. Таким образом, проведение рутинного обследования в соответствии с национал ьны-ми рекомендациями по проведению рутинных ЭЭГ у взрослых, значительно повышает выявляемость патологических изменений, а конкретно - феномена ВБС [10]. Локализация эпилептогенного очага в лобной области у 63 пациентов (70,8 %), в височной 23 (25,8 %), нескольких фокусов у 3 (3,4 %), что соответствует данным большинства отечественных и зарубежных авторов [4, 8]. Результаты МРТ головного мозга. При проведении МРТ головного мозга у 43 (48,3 %) из 89 пациентов были выявлены различные (структурные) изменения, у 46 (51,7 %) значимых изменений структуры головного мозга не выявлено. Лишь у 17 (19,1 %) из 89 пациентов изменения на МРТ отражали этиологию эпилепсии, в остальных случаях носили неспецифический характер. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Подводя итоги, можно констатировать, что для пациентов с фокальной эпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГ характерны следующие особенности: 1. В большинстве случаев этиология остается неуточненной (79,9 %). 2. В верифицированных случаях основными причинами являются ЧМТ, аномалии развития головного мозга, перинатальная патология. 3. Дебют эпилепсии у большинства до 18 лет (74,1 %). 4. Более трети пациентов (38,2 %) имеют изолированные ФБТК, что приводит к необходимости дифференциальной диагностики с генерализованными формами эпилепсий. 5. Структура диффузных разрядов в подавляющем большинстве случаев представляет спайк-волны <3 Гц (97,8 %). 6. Локализация эпилептогенного очага в лобной области у 70,8 %, на втором месте - височная доля 25,8 %. 7. «Золотым» стандартом при диагностике феномена ВБС является ЭЭГ мониторинг со сном. 8. Проведение рутинного обследования в соответствии с национальными рекомендациями по проведению рутинных ЭЭГ у взрослых, значительно повышает выявляемость патологических изменений. 9. В лечебных учреждениях, где невозможно проведение видео-ЭЭГ мониторинга, методом выбора должна стать пролонгированная ЭЭГ (чувствительность по сравнению с коротким обследованием составила 60,6 % против 12,6 %). 10. Основными факторами активации феномена ВБС на ЭЭГ являются I-II стадия медленного сна (100 %) и гипервентиляция (29,2 %).

Об авторах

М. А Ямин

ГАУ Ростовской области «Областной консультативно-диагностический центр»

И. В Черникова

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Олег Валерьевич Беляев

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет»

Email: olbelyaev@yandex.ru
к. м. н., ассистент кафедры неврологии

Д. В Самыгин

Медицинский центр неврологии, диагностики и лечения эпилепсии «ЭпиЦентр»

Волгоград

Список литературы

Дополнительные файлы