CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH FOCAL EPILEPSY AND THE PHENOMENON OF SECONDARY BILATERAL SYNCHRONIZATION OF EEG (CLINICAL TRIAL RESULTS)

Full Text

C момента создания Международной противоэпи- эпилептических приступов [2], в которой все приступы лептической Лиги (МПЭЛ) - International League Against были разделены на парциальные (фокальные), генерали-Epilepsy (ILAE) - неоднократно предпринимались попыт- зованные и неклассифицируемые. Парциальные пристуки классификации эпилепсий и эпилептических присту- пы на втором уровне делились в зависимости от уровня пов. Знаковым событием стал 1989 г., когда вышла клас- сознания на простые и сложные, также были выделены сификация эпилепсий и эпилептических синдромов, кото- парциальные приступы со вторичной генерализацией в рая была актуальна вплоть до 2017 г. [1]. Все формы тонико-клонические приступы. Среди генерализованных эпилепсии были разделены на фокальные, генерализо- приступов выделялись - абсансы, миоклонические, кло-ванные и формы, не имеющие четкой классификации, как нические, тонические, атонические и тонико-клонические. фокальные или генерализованные. В ее основу легла при- Клинико-электроэнцефалографический подход стал основ-нятая в 1981 г. МПЭЛ стандартизованная классификация ным в установке типа приступов и формы эпилепсии. Выпуск 3 (67). 2018 107 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ По мере внедрения в общую практику методов длительной записи ЭЭГ, таких как видео-ЭЭГ-мониторинг, у специалистов (нейрофизиологи, неврологи) возникало все больше и больше данных о том, что часть приступов, традиционно классифицируемых как генерализованные (эпилептические спазмы, тонические, атонические, атипичные абсансы, эпилептический ми-оклонус век и др.), по механизму возникновения являются фокальными, исходящими чаще всего из коры лобных долей и образуются путем вторичной билатеральной синхронизации [3-6]. Вышедшая в 2017 г. новая классификация эпилепсий и эпилептических приступов МПЭЛ подтвердила их выводы. Было признано, что приступы, ранее рассматривавшиеся исключительно как генерализованные, могут иметь и фокальное начало (тонические, атонические, миоклонические и эпилептические спазмы) [7]. Появление феномена ВБС на ЭЭГ при фокальной эпилепсии приводит к появлению новых типов приступов (атипичные абсансы, тонические, атонические, ми-оклонические), что вызывает сложности в постановке диагноза и подборе ПЭП. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Выделить наиболее значимые клинико-электроэн-цефалографические особенности пациентов с фокальной эпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГ. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ С 2014 по 2018 гг. в рамках Областного эпилептологического центра на базе ГАУ РО «ОКДЦ» было обследовано 878 пациентов с различными формами эпилепсии. Из этой группы выделено 89 больных с фокальной эпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГ (основная группа), соответствующего установленным критериям для данного энцефалографического паттерна (Blum W.T., 1985) [8]. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Основная группа из 89 пациентов: 59 женского и 30 мужского пола. Средний возраст пациентов составил 26 лет, средний возраст дебюта эпилептических приступов 14,8 лет. Этиология эпилепсии. Последствия ЧМТ у 6 пациентов (6,7 %), аномалии развития головного мозга у 4 (4,5 %), пре-перинатальная патология у 3 пациентов (3,4 %), последствия ОНМК, АВМ, гиппокампальный склероз, рассеянный склероз, хромосомные аномалии по 1 человеку (1,1 %). У основной части пациентов этиология выявлена не была, 71 человек (79,9 %). Данные представлены в табл. 1. Семиология приступов. При сборе жалоб и проведении ЭЭГ исследований у пациентов основой группы были зарегистрированы различные типы приступов, представленные в табл. 2. Таблица 1 Распределение пациентов по этиологии эпилепсии Этиология Количество пациентов % ЧМТ 6 6,7 Аномалия развития головного мозга 4 4,5 Пре-перинатальная патология 3 3,4 ОНМК 1 АВМ 1 Гиппокампальный склероз 1 Рассеянный склероз 1 Хромосомные аномалии 1 Не выявлена 71 79,9 Таблица 2 Распределение типов приступов у пациентов с фокальной эпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГ Тип приступов Количество пациентов % Фокальный с переходом в билатеральный тонико-клонический (ФБТК) 86 96,6 Атипичный абсанс 27 30,3 Миоклонии век с абсансами 2 2,2 Фокальные без нарушения сознания 19 21,3 Фокальные с нарушением сознания 17 22,5 У 38,2 % пациентов фиксировались изолированные фокальные приступы с переходом в билатеральные тонико-клонические приступы, у остальных - сочетание различных типов приступов. Неврологический статус. У большинства пациентов, 76 (85,3 %) из 89, нарушения неврологического статуса не выявлены. У 12 пациентов выявлены очаговые изменения, связанные с этиологией заболевания. У 6 пациентов - анизорефлексия, сглаженность носогубной складки и изменения мышечного тонуса по типу спастичности (6,7 %), у 8 пациентов - покачивание в позе Ромберга (11,5 %), легкая интенция при выполнении координатор-ных проб в паретичных конечностях - у 6 пациентов (6,7 %). Результаты ВЭЭГ. При проведении видео-ЭЭГ-мо-ниторинга у всех пациентов была зарегистрирована диффузная эпилептиформная активность в виде неритмичных комплексов острая - медленная волна, частотой от 2 до 4 Гц. Эпилептиформные комплексы в структуре разряда ВБС распространялись билатерально и синхронно на все отведения. Разряду ВБС предшествовали региональные спайки, острые волны или пик-волновые комплексы, по морфологии идентичные другим региональным эпилептиформным паттернам, возникающим в тех же отведениях вне связи с ВБС. Триггерные региональные спайки длительностью не более 80 мс сразу переходили в диффузный разряд, формируя ВБС. Однако окончание разряда ВБС иногда было постепенное. Локализация региональных паттернов, замыкающих разряд ВБС, совпадало с локализацией триггерных спаек в начале разряда. Разряды ВБС провоцировались гипервентиляцией и нарастали в медленном сне (рис. 1, 2). 108 Выпуск 3 (67). 2018 üssmpfä 1)<§тППЩ| Рис. 1. Пациент К., мужчина 32 лет. Фокальный пик-волновой разряд по левым лобным отведениям Рис. 2. Тот же пациент. Диффузный эпилептиформный разряд пик-волновых комплексов с фокальным началом из левой лобной доли Таблица 3 Структура диффузных разрядов при феномене ВБС Частота разрядов Количество пациентов % >3 Гц 2 2,2 2-3 Гц 80 89,9 <2 Гц 7 7,9 Как видно из табл. 3, у большинства пациентов (80 человек) частота диффузных разрядов составляла 2-3 Гц (89,9 %), у 7 пациентов (7,9 %) менее 2 Гц и у 2 пациентов (2,2 %) более 3 Гц. Выявляемость феномена ВБС при пролонгированной ЭЭГ (30 мин пассивного бодрствования) -у 56 человек (60,6 %), тогда как при ЭЭГ мониторинге с депривацией сна - у 89 человек (100 %). Гипервентиляция вызвала активацию феномена ВБС у 20 человек (22,4 %), фотостимуляция оказалась не столь эффективна. В табл. 4 представлены факторы активации ВБС при проведении ЭЭГ мониторинга с депривацией сна. Выпуск 3 (67). 2018 109 ЩШгорСз [ЩсмеТКЩ Таблица 4 Факторы активации ВБС при видео-ЭЭГ мониторинге Из табл. 4 можно сделать однозначный вывод, что наиболее важным активирующим моментом для феномена ВБС является сон (активация ВБС у 100 % пациентов). Также можно констатировать, что при наличии в клинике абсансов, у 60 % активация ВБС была получена при гипервентиляции. Фотостимуляция была не эффективна (вероятно, является генетически детерминированной). Важным момент в нашем исследовании является то, что информативность пролонгированной ЭЭГ (30 мин пассивного бодрствования) составила 60,6 %, тогда как по данным других авторов рутинная ЭЭГ (15 мин пассивного бодрствования) была информативна только в 12,6 % случаев [9]. Таким образом, проведение рутинного обследования в соответствии с национал ьны-ми рекомендациями по проведению рутинных ЭЭГ у взрослых, значительно повышает выявляемость патологических изменений, а конкретно - феномена ВБС [10]. Локализация эпилептогенного очага в лобной области у 63 пациентов (70,8 %), в височной 23 (25,8 %), нескольких фокусов у 3 (3,4 %), что соответствует данным большинства отечественных и зарубежных авторов [4, 8]. Результаты МРТ головного мозга. При проведении МРТ головного мозга у 43 (48,3 %) из 89 пациентов были выявлены различные (структурные) изменения, у 46 (51,7 %) значимых изменений структуры головного мозга не выявлено. Лишь у 17 (19,1 %) из 89 пациентов изменения на МРТ отражали этиологию эпилепсии, в остальных случаях носили неспецифический характер. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Подводя итоги, можно констатировать, что для пациентов с фокальной эпилепсией и феноменом ВБС на ЭЭГ характерны следующие особенности: 1. В большинстве случаев этиология остается неуточненной (79,9 %). 2. В верифицированных случаях основными причинами являются ЧМТ, аномалии развития головного мозга, перинатальная патология. 3. Дебют эпилепсии у большинства до 18 лет (74,1 %). 4. Более трети пациентов (38,2 %) имеют изолированные ФБТК, что приводит к необходимости дифференциальной диагностики с генерализованными формами эпилепсий. 5. Структура диффузных разрядов в подавляющем большинстве случаев представляет спайк-волны <3 Гц (97,8 %). 6. Локализация эпилептогенного очага в лобной области у 70,8 %, на втором месте - височная доля 25,8 %. 7. «Золотым» стандартом при диагностике феномена ВБС является ЭЭГ мониторинг со сном. 8. Проведение рутинного обследования в соответствии с национальными рекомендациями по проведению рутинных ЭЭГ у взрослых, значительно повышает выявляемость патологических изменений. 9. В лечебных учреждениях, где невозможно проведение видео-ЭЭГ мониторинга, методом выбора должна стать пролонгированная ЭЭГ (чувствительность по сравнению с коротким обследованием составила 60,6 % против 12,6 %). 10. Основными факторами активации феномена ВБС на ЭЭГ являются I-II стадия медленного сна (100 %) и гипервентиляция (29,2 %).

About the authors

M. A Yamin

SAI of the Rostov region «Regional Consulting and Diagnostic Center»

I. V Chernikova

FSBEI HE «Rostov State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

O. V. Belyaev

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: olbelyaev@yandex.ru

D. V. Samygin

Medical Centre Of Neurology, Epilepsy Diagnostics And Treatment «EpiCenter»

References

Supplementary files