ИННОВАЦИОННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ НЕИНВАЗИВНОЙ ПРИЖИЗНЕННОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ СОСУДОВ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО ЛОЖА ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

Полный текст

Ophthalmology, OCT angiography, nailfold capillaroscopy, microcirculation parameters, correlation relationships. Зачастую диабетическая ретинопатия (ДР) долгое время развивается бессимптомно, что приводит к поздней диагностике заболевания, поэтому ключевая задача врача состоит в том, чтобы диагностировать клинически значимую ретинопатию на ранних стадиях до того, как произойдет заметное снижение зрительных функций [1]. В настоящее время золотым стандартом диагностики нарушений сосудов сетчатки при ДР является флюоресцентная ангиография. Метод обладает высокой информативностью, но инвазивен, имеет множество соматических противопоказаний и побочных эффектов [2]. Более современным методом оценки микроциркуляции сетчатки является оптическая когерентная томография (ОКТ) с ангиографией. К достоинствам ОКТ ангиографии относятся неинвазивность, высокая информативность, возможность количественной оценки микрососудистых изменений [3]. В последние годы все большее распространение в терапии, кардиологии, эндокринологии получает такой метод оценки микроциркуляции, как капилляроскопия ногтевого ложа. С ее помощью можно обнаружить микрососудистые аномалии при заболеваниях, существенную роль в патогенезе которых играют расстройства микроциркуляции [4, 6]. Преимущества капилляроскопии заключаются в возможности количественной оценки микрососудистых изменений, ранней диагностики нарушений микроциркуляции, относительно невысокой стоимости оборудования и возможности выполнения исследования не очень опытным персоналом [5]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить взаимосвязь параметров микроциркуляции сетчатки и ногтевого ложа у пациентов с диабетической ретинопатией. Выпуск 4 (68). 2018 41 МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Для проведения исследования в 2016-2017 гг. в Тамбовском филиале «МНТК «Микрохирургии глаза» было отобрано 102 больных с сахарным диабетом 2-го типа и различными стадиями диабетической ретинопатии. Контрольную группу составили 48 пациентов без офтальмо-, эндокринной и сосудистой патологии. Больные с сахарным диабетом были разбиты на две группы. Первую группу (основная группа I) составили пациенты с непролиферативной диабетической ретинопатией и препролиферативной диабетической ретинопатией, у которых отсутствовали показания к проведению лазеркоагуляция сетчатки или анти-VEGF-те-рапии. Вторую группу (основная группа II) составили пациенты с препролиферативной и пролиферативной диабетической ретинопатией, требовавшей лазеркоагуляция сетчатки или анти-VEGF-терапии. Офтальмологическое обследование включало как традиционные, так и дополнительные методы диагностики (ангио-ОКТ, капилляроскопия ногтевого ложа). Методом ОКТ ангиографии исследовалось состояние микроциркуляторного русла поверхностных и глубоких слоев сосудистого сплетения центральной области сетчатки на приборе Optovue RTVue-100 (США) с использованием протокола EnFace Density [3]. Капилляроскопия ногтевого ложа выполнялась с использованием компьютерного капилляроскопа С-01 (ЗАО «Центр Анализ веществ», Россия). Палец исследуемого помещался на подставку, объектив прибора подносился к исследуемому участку. При 200-кратном увеличении записывали не менее 5 роликов с захватом границ периваскулярных зон, а при 400-кратном увеличении - не менее 5 роликов с полным захватом капилляра с периваскулярной зоной [7]. Капилляроскопические параметры микроциркуляции анализировались компьютерной программой прибора. Статистическая обработка экспериментальных данных осуществлялась с помощью пакета программ «Statistica 10.0» («StatSoft», США). Поскольку распределение большинства признаков было близкое к нор мальному (по критерию Шапиро-Уилка), для оценки полученных данных использовали методы параметрической описательной статистики с определением средней арифметической величины (М), стандартного отклонения (±ст). Различия сравниваемых показателей принимались достоверными при уровне значимости p < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ У пациентов обеих групп с диабетической ретинопатией методом ангио-ОКТ были выявлены патологические изменения микроциркуляции как в поверхностном, так и в глубоком слое сосудистого сплетения в макулярной зоне, особенно в парафовеолярной области. При анализе полученных данных выявлены различия показателей всех зон поверхностного слоя сосудистого сплетения сетчатки, кроме зоны фовеа между опытными и контрольной группами (табл. 1). Различия подавляющего большинства параметров между контрольной и 1-й основной группой, а также между контрольной и 2-й основной группой являлись статистически достоверными, что подтвердило высокую информативность ангио-ОКТ в диагностике сосудистых изменений при ДР. Различия между 2-й и 3-й основными группами являлись достоверными лишь в нескольких зонах: в фовеа, верхней гемипарафовеа, височной и носовой парафовеа, что говорит о нарастании изменений микрососудистого русла при прогрессировании тяжести процесса. Анализ показателей ангио-ОКТ глубокого слоя сосудистого сплетения показал аналогичную картину с высокой достоверностью различий между опытными и контрольной группами по всем исследованным параметрам. В то же время статистически значимые различия между 1-й основной и 2-й основной группами были выявлены для меньшего числа параметров: в фовеа и нижней гемипарафовеа (таблица 2). Исследование методом капилляроскопии у пациентов обеих групп с ДР показало уменьшение плотности капилляров ногтевого ложа, их длины, увеличение Таблица 1 Плотность сосудистой сети поверхностного слоя сосудистого сплетения сетчатки у здоровых лиц и пациентов с ДР по данным ангио-ОКТ, % Сектора и зоны Контрольная группа -здоровые Группа 2 - НПДР Г руппа 3 - ПДР P 1-2 p 1-3 p 2-3 Whole image 52,25 ± 1,78 45,27 ± 3,47 44,13 ± 6,21 p < 0,001 p < 0,001 p > 0,05 Fovea 32,41 ± 4,25 31,40 ± 4,67 26,94 ± 7,01 p > 0,05 p < 0,001 p < 0,001 Parafovea 55,23 ± 1,58 45,16 ± 4,65 46,67 ± 6,98 p < 0,001 p < 0,001 p > 0,05 Parafovea superior-hemi 54,75 ± 2,64 45,23 ± 4,77 47,78 ± 7,13 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,01 Parafovea inferior-hemi 54,70 ± 3,03 45,09 ± 4,72 45,57 ± 7,24 p < 0,001 p < 0,001 p > 0,05 Parafovea tempo 54,78 ± 1,73 45,73 ± 5,48 49,03 ± 4,66 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 Parafovea superior 55,82 ± 1,70 46,70 ± 4,47 46,07 ± 9,72 p < 0,001 p < 0,001 p > 0,05 Parafovea Nasal 54,42 ± 1,68 43,84 ± 4,84 47,08 ± 7,55 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 Parafovea inferior 55,92 ± 2,39 45,63 ± 5,38 44,52 ± 7,10 p < 0,001 p < 0,001 p > 0,05 42 Выпуск 4 (68). 2018 Таблица 2 Плотность сосудистой сети глубокого слоя сосудистого сплетения сетчатки у здоровых лиц и пациентов с ДР по данным ангио-ОКТ, % Сектора и зоны Контрольная группа -здоровые Г руппа 2 -НПДР Группа 3 -ПДР P 1-2 p 1-3 p 2-3 Whole image 57,55 ± 4,27 46,40 ± 4,23 43,74 ± 7,56 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,01 Fovea 47,99 ± 5,60 45,03 ± 3,94 40,64 ± 12,59 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,01 Parafovea 59,92 ± 2,20 46,20 ± 6,54 46,39 ± 5,99 p < 0,001 p < 0,001 p > 0,05 Parafovea superior-hemi 59,88 ± 2,65 46,19 ± 3,25 45,40 ± 7,48 p < 0,001 p < 0,001 p > 0,05 Parafovea inferior-hemi 59,95 ± 1,84 42,71 ± 5,39 44,83 ± 5,39 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,01 Parafovea tempo 60,75 ± 1,77 46,52 ± 5,00 46,16 ± 6,90 p < 0,001 p < 0,001 p > 0,05 Parafovea superior 58,77 ± 3,47 43,44 ± 7,84 42,05 ± 8,63 p < 0,001 p < 0,001 p > 0,05 Parafovea Nasal 60,70 ± 2,38 45,03 ± 4,80 43,23 ± 7,68 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,05 Parafovea inferior 59,60 ± 2,18 45,09 ± 6,49 44,46 ± 6,32 p < 0,001 p < 0,001 p > 0,05 диаметра капилляров и снижение линейной скорости кровотока по сравнению с группой контроля (табл. 3). При анализе данных капилляроскопии ногтевого ложа различия всех параметров микроциркуляции между контрольной и 1-й основной и между контрольной и 2-й основной группами являются статистически достоверными, кроме диаметра капилляров венозного отдела. При сравнении показателей 1-й основной и 2-й основной групп выявлены статистически достоверные различия всех параметров, кроме диаметра артериального и венозного отделов капилляров. Также у пациентов с ДР отмечалось снижение линейной и площадной плотности капиллярной сети, уменьшение длины и одновременное увеличение ширины капилляров, значительное снижение скорости кровотока в артериальном и венозном их отделах по сравнению с контролем. При анализе корреляционных взаимосвязей данных капилляроскопии ногтевого ложа с параметрами ОКТ ангиографии (табл. 4) выявлена слабая положительная корреляция с линейной и более выраженная с площадной плотностью капиллярной сети, особенно в парафовеолярных зонах. Отмечалась прямая корреляция с длиной капилляров и обратная корреляция с их шириной. Выявлена отрицательная корреляция параметров капилляров ногтевого ложа с диаметрами всех отделов капилляров сетчатки глаза, слабее выраженная в зоне фовеа, нижней гемипарафовеа и верхней парафовеа. Наиболее сильные взаимосвязи отмечены для скорости кровотока в капиллярах ногтевого ложа, которая тем выше, чем больше плотность капиллярной сети глаза. Таблица 3 Капилляроскопия ногтевого ложа у здоровых лиц и пациентов с ДР Параметр Контрольная группа -здоровые Группа 2 -НПДР Г руппа 3 -ПДР Различия 1-2 Различия 1-3 Различия 2-3 Плотность капиллярной сети: линейная, на 1 мм 8,88 ± 1,35 7,96 ± 0,89 4,63 ± 1,04 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 площадная, на 1 мм2 40,69 ± 6,32 36,73 ± 6,01 21,35 ± 5,07 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 Длина капилляров, мкм 234,26 ± 38,90 189,62 ± 38,39 173,14 ± 34,54 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,01 Ширина петель капилляров, мкм 44,45 ± 8,01 48,23 ± 9,42 52,90 ± 9,63 p < 0,01 p < 0,001 p < 0,001 Диаметр капилляров, мкм: артериального отдела 10,04 ± 2,81 12,43 ± 3,57 12,65 ± 3,67 p < 0,001 p < 0,001 p > 0,05 переходного отдела 12,92 ± 1,28 13,49 ± 1,32 13,88 ± 1,35 p < 0,01 p < 0,001 p < 0,05 венозного отдела 13,75 ± 2,84 14,03 ± 3,56 14,34 ± 4,29 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 Скорость кровотока, мкм/с: в артериальном отделе 660,65 ± 51,47 476,77 ± 41,28 412,82 ± 39,15 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 в венозном отделе 577,56 ± 58,57 442,92 ± 52,11 382,54 ± 48,25 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 Выпуск 4 (68). 2018 43 Таблица 4 Анализ корреляционных взаимосвязей данных капилляроскопии ногтевого ложа с параметрами ОКТ ангиографии у пациентов с ДР Сектора и зоны Плотность капил лярной сети линейная Плотность капиллярной сети площадная Длина капил ляров Ширина петель капил ляров Диаметр артери ального отдела Диаметр переход ного отдела Диаметр венозного отдела Скорость кровотока в артериальном отделе Скорость кровотока в венозном отделе Whole image 0,134 0,374 0,335 -0,339 -0,425 -0,403 -0,432 0,607 0,677 Fovea 0,095 0,135 0,246 -0,194 -0,302 -0,211 -0,313 0,388 0,441 Parafovea 0,156 0,376 0,357 -0,271 -0,422 -0,432 -0,434 0,609 0,662 Parafovea superior- hemi 0,112 0,352 0,363 -0,307 -0,348 -0,428 -0,430 0,605 0,658 Parafovea inferior- hemi 0,092 0,171 0,342 -0,176 -0,391 -0,227 -0,429 0,604 0,457 Parafovea tempo 0,083 0,349 0,365 -0,309 -0,407 -0,419 -0,432 0,507 0,669 Parafovea superior 0,184 0,263 0,359 -0,207 -0,414 -0,228 -0,388 0,455 0,358 Parafovea Nasal 0,223 0,376 0,367 -0,264 -0,398 -0,414 -0,396 0,581 0,662 Parafovea inferior 0,136 0,391 0,373 -0,311 -0,391 -0,432 -0,434 0,609 0,704 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. У пациентов с диабетической ретинопатией методом ангио-ОКТ выявлено снижение относительной плотности микроциркуляции в поверхностном и, в меньшей степени,в глубоком слое сосудистого сплетения в макулярной зоне, особенно в парафовеолярной области, выраженность которых напрямую зависит от тяжести заболевания. 2. С применением метода капилляроскопии у пациентов с ДР отмечены уменьшение плотности капилляров ногтевого ложа и их длины, увеличение диаметра капилляров и снижение линейной скорости кровотока, прогрессирующие с развитием заболевания. 3. Методом корреляции доказано, что изменения микроциркуляции ногтевого ложа у пациентов с различными стадиями ДР взаимосвязаны с изменениями относительной плотности микроциркуляции в сосудистом сплетении макулярной зоны, выявляемыми методом ангио-ОКТ. 4. Нарушение плотности капиллярной сети и снижение скорости капиллярного кровотока ногтевого ложа у больных с диабетической ретинопатией диагностируются уже на непролиферативной стадии заболевания, что позволяет использовать капилляроскопию

Об авторах

О. Л Фабрикантов

Тамбовский филиал ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерац; ФГБОУ ВО «Тамбовский государственный университет им. Г.Р Державина»

медицинский институт

Мария Михайловна Проничкина

Тамбовский филиал ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерац

Email: naukatmb@mail.ru
врач-офтальмолог

Н. В Яблокова

Тамбовский филиал ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерац; ФГБОУ ВО «Тамбовский государственный университет им. Г.Р Державина»

медицинский институт

Н. В Овсянникова

ГБУЗ «Областная клиническая больница имени В.Д. Бабенко»

Список литературы

Дополнительные файлы