ПРИМЕНЕНИЕ ЛАТАНОПРОСТА В ЛЕЧЕНИИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ МИОПИИ

Полный текст

Myopia, accommodation weakness, CRTA, intraocular pressure, Latanoprost. Прогрессирующая близорукость является одной из основных причин инвалидности по зрению, ограничению профессионального выбора и слепоты: от 23 до 45 % всех инвалидов по зрению - инвалиды вследствие осложненной миопии, регматогенной отслойки сетчатки, макулопатии [4, 5, 7, 18, 19]. Частота близорукости в развитых странах мира составляет 19-42 %, достигая в некоторых странах Востока 70 %. У школьников младших классов частота близорукости составляет 6-8 %, у старших школьников увеличивается до 25-30 %. Наряду с частотой миопии увеличивается и ее степень, достигая 6,0 Дптр и более у 10-12 % пациентов. Основными факторами возникновения и прогрессирования близорукости служат ослабленная аккомодация, наследственная предрасположенность и ослабление прочностных свойств склеры [2, 11-13, 16]. Прогрессирование миопии может протекать на фоне верхнего диапазона значений нормы ВГД (1821 мм рт. ст. 31 % случаев), средней нормы (1714 мм рт. ст. 49 % случаев) и низкой нормы ВГД (138 мм рт. ст. 20 %). Необходимо отметить, что диапазон высокой нормы ВГД у здоровых лиц старше 40 лет составляет всего 5-6 %. Известно, что уровень внутри глазного давления оказывает влияние на напряжение корнеосклеральной оболочки глазного яблока и наряду со структурными, биохимическими и биомеханическими изменениями свойства склеры может способствовать ее растяжению, как в сагиттальном, так и во фронтальном направлении [8-10, 14, 15]. С целью стабилизации прогрессирующей близорукости авторы рекомендуют проводить различные виды гипотензивного лечения: медикаментозное лечение, лазерная тра-бекулопластика по Wise и S. Witter [3, 6]. Среди разновидностей нарушения аккомодации при миопии выделяют три формы: слабость аккомодации, неустойчивая аккомодация при ПИНА и гиперактивная аккомодация при спазматической аккомодационной астенопии [1]. Однако остаются неизученными вопросы о взаимосвязи между уровнем внутриглазного давления, биомеханическими свойствами склеры и состоянием аккомодации в патогенезе прогрессирования миопии. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Разработать способ лечения прогрессирующей миопии у детей на основании установления законо Выпуск 4 (68). 2018 57 мерностей между аккомодационными нарушениями, офтальмотонусом и изменением биомеханических свойств склеры. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В клинике Волгоградского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» были обследованы пациенты с прогрессирующей миопией через 3 года после склеропластики (36 глаз): с миопией средней степени (26 глаз) и с миопией высокой степени (10 глаз). Возраст пациентов от 5 до 17 лет, средний возраст (13,4 ± 2,5) лет. Для проведения сравнительного анализа с основной группой была выделена контрольная группа -46 пациентов с эмметропией (46 глаз). Возраст пациентов от 10 до 17 лет, средний возраст (13,4 ± 0,07) лет. У всех обследуемых проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визометрия, рефрактометрия, ультразвуковая биометрия, пахиметрия, тонометрия, измерение ригидности корнеосклеральной оболочки по данным компьютерной дифференциальной тонометрии по Фриденвальду. Для оценки вязкоэластических свойств корнеоск-леральной оболочки применяли анализатор биомеханических свойств глаза (ORA, Ocular Response Analyzer, «Reihert», США), с помощью которого определяли корнеальный гистерезис (СН, мм рт. ст.), роговично-компенсированное внутриглазное давление (Р0 сс, мм рт. ст.) и внутриглазное давление, соответствующее ВГД по Гольдманну (Р0, мм рт. ст.). Функциональное состояние цилиарной мышцы определяли при проведении аккомодографии на аппарате Righton Speedy-K (США), который сочетает функции авторефрактометра и аккомодографа и позволяет определить: величину коэффициента аккомодационного ответа (КАО) и коэффициент аккомодативных микрофлюктуаций (КМФ, частота сокращений цилиарной мышцы в 1 минуту). Во время исследования в непрерывном режиме с частотой 600 Г ц измеряется рефракция глаза на фоне предъявляемой зрительной нагрузки (в пошаговом режиме -0,5 дптр). При недостаточной величине КАО (КАО < 0,5) диагностировали слабость аккомодации. По величине КМФ оценивали качественное состояние цилиарной мышцы. Диапазон КМФ от 50 до 62 микрофлюктуаций в минуту является физиологичным, более высокая частота (от 63 и выше) - показатель патологического функционирования цилиарной мышцы [1]. Ультразвуковая биомикроскопия глазного яблока проводилась на приборе Sonomed Vu Max (США) с датчиком 35 Мгц. Измерение толщины склеры выполняли в проекции ресничной части цилиарного тела (ТС1) и на границе перехода плоской части цилиарного тела в хо-риоидею (ТС2). Полученные в результате исследований цифровые данные обрабатывались методом вариационной статистики с помощью компьютерной программы Statistica 10.0 фирмы StatSoft, Inc. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ С целью изучения влияния основных факторов риска, снижающих стабилизирующий эффект склероп-ластики, исследована взаимосвязь между биомеханическими свойствами склеры, уровнем внутриглазного давления и состоянием аккомодации глаза. В табл. 1 представлены средние значения рефракции, офтальмотонуса, биометрических и биомеханических показателей глаз у пациентов с прогрессирующей миопией через 3 года после склеропластики (36 глаз). Таблица 1 Средние значения рефракции, офтальмотонуса, биометрических и биомеханических показателей глаз у пациентов с прогрессирующей миопией (36 глаз) через 3 года после склеропластики и у лиц с эмметропией (контрольная группа), M ± m Показатели Пациенты с эмметропией (46 глаз) Прогрессирующая миопия после склеропластики (36 глаз) Rf, дптр -0,10 ± 0,06 -6,19 ± 0,40 ПЗО, мм 22,60 ± 0,14* 26,00 ± 0,22* ЦТР, мкм 552,0 ± 6,2 556,0 ± 8,9 ТС-і, мм 0,430 ± 0,004* 0,42 ± 0,01* ТС2, мм 0,410 ± 0,004* 0,370 ± 0,012** Рй, мм рт.ст. 13,90 ± 0,36* 14,90 ± 0,55* Eû 0,0164 ± 0,0030* 0,0100 ± 0,0003** РйЕ, мм рт.ст. 17,1 ± 0,4* 20,20 ± 0,45** 5, мм рт.ст. 237,2 ± 5,4* 351,5 ± 12,8** Различия между средними значениями * и ** статистически достоверны (t > 2,0; р < 0,05). У пациентов с прогрессирующей миопией после склеропластики (36 глаз) в отличие от пациентов с эмметропией (контрольная группа) было выявлено достоверное уменьшение толщины склеры, повышение уровня внутриглазного давления (Р0Е) и показателя напряжения склеры (5). Для прогнозирования перехода близорукости в прогрессирующую форму у пациентов с миопией после склеропластики были проведены исследования по выявлению функциональных нарушений аккомодации во взаимосвязи с уровнем офтальмотонуса. Необходимо отметить, что при исследовании аккомодационных нарушений у детей с прогрессирующей миопией после склеропластики (36 глаз) были выявлены дополнительно 2 вида нарушений: во-первых, сочетание ПИНА и слабости аккомодации, которое отмечалось в 50 % случаях (на 18 глазах). Данный вид аккомодационного нарушения представлен на рис. 1. Во-вторых, отмечалась слабость аккомодации на фоне ПИНА и спазматической аккомодационной астенопии в 25 % случаях (9 глаз). Данный вид нарушения аккомодации представлен на рис. 2. 58 Выпуск 4 (68). 2018 Таблица 2 Виды функционального нарушения аккомодации и значения ВГД у пациентов с прогрессирующей миопией после склеропластики (36 глаз), % Рис. 1. Слабость аккомодации на фоне ПИНА. Средние значения КМФ = 64 в мин, КАО = 0,1 дптр Рис. 2. Слабость аккомодации на фоне ПИНА и спазматической аккомодационной астенопии у пациентки В., 13 лет, КМФ = 68 в мин, КАО < 0,1 дптр Значения внутриглазного давления у пациентов с прогрессирующей миопией после склеропластики находились в диапазоне значений верхней нормы (P0E или P0 cc от 18 до 21 мм рт. ст.) и выше на 30 глазах (в 83,3 % случаях). Из них на 10 глазах (33,3 %) истинное ВГД находилось в диапазоне умеренно-повышенных значений от 21 до 24,4 мм рт. ст. и свидетельствовало о наличии офтальмогипертензии. При этом ПИНА отмечалось на 12 глазах (в 33,3 % случаев), сочетание ПИНА и слабости аккомодации - в 27,8 % случаев (на 10 глазах), сочетание слабости аккомодации, ПИНА и спазматической аккомодационной астенопии (на 8 глазах, в 22,2 % случаев). Значения истинного ВГД в диапазоне от 11 до 17 мм рт. ст. были выявлены на 5 глазах (13,9 %) у пациентов с прогрессирующей миопией на фоне ПИНА и на 1 глазу (2,8 %) при сочетании ПИНА и слабости аккомодации (табл. 2). Виды функционального нарушения аккомодации Частота встречаемости значений ВГД в диапазоне верхней нормы (от 1821 мм рт. ст.) Частота встречаемости значений ВГД в диапазоне нижней и средней нормы (от 1117 мм рт. ст.) ПИНА 33,3 (12 глаз) 13,9 (5 глаз) Слабость аккомодации 0 0 ПИНА и слабость аккомодации 27,8 (10 глаз) 2,8 (1 глаз) ПИНА, слабость аккомодации и спазматическая аккомодационная астенопия 22,2 (8 глаз) 0 Итого 83,3 (30 глаз) 16,7 (6 глаз) Таким образом, между нарушением аккомодации, повышением офтальмотонуса и прогрессированием миопии отмечается взаимосвязь. Учитывая, что при прогрессирующей миопии отмечалось повышение истинного ВГД от 18 до 24,4 мм рт.ст. на 30 глазах (в 83,3 % случаях), мы расценивали данный факт как проявление офтальмогипертензии при прогрессирующей миопии на фоне нарушения аккомодации (ПИНА, ПИНА в сочетании со слабостью аккомодации, ПИНА в сочетании со слабостью аккомодации и спазматической аккомодационной астенопией), что указывало на наличие офтальмогипертен-зионного синдрома перенапряжения аккомодации. С целью нормализации офтальмотонуса и улучшения состояния аккомодации в комплексном лечении прогрессирующей миопии применяли инстилляции 0,005%-го раствора Латанопроста (Пролатана). Данный лекарственный препарат разрешен Фармкомитетом России к применению с 1 года жизни (Инструкция по применению № от 2017 г.). Выбор данного препарата для лечения ПИНА на фоне слабости аккомодации и повышенного уровня внутриглазного давления был обусловлен, во-первых, назначением данного лекарственного препарата для лечения офтальмогипертензии на фоне ПИНА у детей, во-вторых, для улучшения работы аккомодационного аппарата глаза за счет расслабляющего действия простагландинов F 2а на мышечный аппарат цилиарного тела, в-третьих, для улучшения процессов метаболизма в ресничном теле за счет улучшения увеосклерального пути оттока водянистой влаги и улучшения гемодинамики глаза [17]. Инстилляции 0,005%-го раствора Латанопроста (Пролатан) назначали по 1 капле вечером в течение 1 месяца. Отрицательных побочных действий лекарственного препарата у детей не выявлено. Выпуск 4 (68). 2018 59 Из табл. 3 видно, что применение 0,005%-го раствора Латанопроста (Пролатана) привело к достоверному снижению офтальмотонуса до средних значений нормы и коэффициента микрофлюктуаций цилиарного тела (КМФ), к достоверному повышению значения показателя ригидности корнеосклеральной оболочки глаза и коэффициента аккомодационного ответа. В результате лечения достигнуть стабилизации миопии удалось на 30 глазах (83,3 %), а прогрессирующее течение сохранялось на 6 глазах (16,7 %). На способ применения 0,005%-го раствора Латанопроста в лечении ПИНА на фоне слабости аккомодации с повышенным уровнем офтальмотонуса у пациентов с миопией подана заявка на изобретение РФ № 2018126653 от 19.07.2018 г. Таблица 3 Средние значения аккомодографии до и после назначения инстилляций 0,005%-го раствора Латанопроста (Пролатана) у 36 пациентов с прогрессирующей миопией после склеропластики, M ± m ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Сочетание слабости аккомодации, ПИНА и нахождение значений роговично-компенсированного ВГД в диапазоне от 18 мм рт. ст. и выше указывает на наличие оф-тальмогипертензионного синдрома перенапряжения аккомодации, что способствует прогрессированию миопии. 2. Применение в инстилляциях 0,005%-го раствора Латанопроста (Пролатана) в комплексном лечении приводит к стабилизации миопии вследствие достоверного снижения и нормализации внутриглазного давления, достоверного улучшения биомеханических свойств корне-осклеральной оболочки и состояния аккомодации глаза.

Об авторах

Лариса Петровна Труфанова

Волгоградский филиал ФГАУ НМИЦ МНТК«Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: tlp0105@mail.ru
врач офтальмолог офтальмологического детского отделения

С. В Балалин

Волгоградский филиал ФГАУ НМИЦ МНТК«Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Список литературы

Дополнительные файлы