РЕЗУЛЬТАТЫ КОНСЕРВАТИВНОГО, ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО, ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОБСТРУКТИВНОГО МЕГАУРЕТЕРА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Полный текст

Из всех форм врожденных пороков развития мочевой системы наиболее тяжелым является обструктивный мегауретер, особенно его двусторонние формы [1, 4, 8]. Актуальность проблемы сохраняется до настоящего времени и заключается в сложности дифференциальной диагностики причин, приводящих к выраженному расширению верхних мочевых путей и прогрессирующей почечной недостаточности, в сложности выбора лечебной тактики [2, 3, 5]. Отсутствуют объективные критерии, позволяющие оценить степень дилатации верхних мочевых путей до и после проведенного лечения [6, 9]. Результаты лечения, а в конечном счете и прогноз определяются степенью повреждения мочевыводящей системы на различных этапах внутриутробного и раннего постнатального развития и временем, когда больной впервые обращается к врачу и выявляется данный порок. У новорожденных и грудных детей с мегауре-тером не выражена урологическая симптоматика, в связи с чем часто распознавание этого порока развития происходит при отсутствии ультразвукового скрининга в поздние сроки, когда присоединяется инфекция и преобладает картина острого пиелонефрита в сочетании с общими симптомами интоксикации. В дальнейшем наступает гибель почки, и проведение органосохраняющего оперативного вмешательства становится невозможным [3]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Анализ результатов лечения ОМУ после консервативного, эндоскопического и хирургического методов лечения. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Нами проведено обследование 50 детей в возрасте от 1 до 5 лет с ОМУ, находившихся на лечении в отделении урологии Детской Республиканской клинической больницы РСО-Алания за период с 2012 по 2018 гг. Среди обследуемых детей распределение по гендерной принадлежности было представлено следующим образом: девочек - 20, мальчиков - 30 (табл. 1). Таблица 1 Методы лечения Девочки Мальчики Эндоскопический 20 16 Консервативный 0 9 Первично-хирургический 0 5 Хирургический метод после эндоскопической манипуляции 10 7 У первой группы (n = 36) были проведены в раннем грудном возрасте эндоскопические методы лечения, у второй группы (n = 9) -консервативное лечение с динамическим наблюдением, у 3-й группы (n = 22) - хирургическое лечение (рис.). Распределение больных по половой принадлежности и методам лечения Рис. Распределение больных по методам лечения Из первой группы 20 пациентам было проведено внутреннее стентирование мочеточника; у 10 детей - рассечение устья мочеточника; 4 детям - бужирование устья мочеточника; у 2 детей -чрескожная пункционная нефростомия. Во второй группе пациентов (n = 9) показанием к консервативному лечению был установленный диагноз обструктивного мегауретера с функциональным нарушением эвакуаторной функции мочеточнико-пузырного соустья. Для лечения этой группы детей нами определена схема комплексной консервативной терапии, которая включает коррекцию гомеостаза, симптоматическое и патогенетическое лечение. Патогенетическая терапия состояла из мероприятий общего и местного воздействия; создание оптимального микроклимата, лекарственной терапии, включающей витамины В1, В6, В12, С, А; биостимуляторы: апилак, алоэ, оротат калия, неробол, пентоксил; аминокислоты (аминолон), церебролизин; ферменты: панкреатин, абомин; физиотерапия: УФО, электрофорез с витаминами группы В, С синусоидальных модулированных токов (СМТ) на область мочевого пузыря, озокерит, парафин. Консервативное лечение, кроме того, включало лечебные мероприятия, направленные на устранение вторичных осложнений (воспаление, нарушение гомеостаза). Продолжительность консервативного лечения в среднем три-четыре месяца. В условиях стационара лечение проводилось до 3 недель, затем продолжалось амбулаторно под наблюдением педиатра, невролога, физиотерапевта и нефролога. В третьей группе пациентов (n = 22) показанием к хирургическому лечению был обструктивный мегауретер органического генеза у 22 детей, на 30 мочеточниках из которых у 17 детей в раннем грудном возрасте проводились эндоскопические методы лечения: внутреннее стентирование мочеточника (n = 6), рассечен и е уст ья мочеточника (n = 5), бужирование устья мочеточника (n = 4), чрескожная пункционная нефростомия (n = 2). У 8 детей обструктивный уретерогидронефроз был с двух сторон. У 14 детей проведена уретероцистонеостомия с антире-флюксной защитой по Политано - Леадбеттеру, у 8 детей - по Коэну. У всех детей выявлена обструкция органического характера. Для оценки степени расширения мочеточника до лечения и после проведенного лечения проводили расчет коэффициента расширения мочеточника (КРМ) по нашей методике: для этого проводился расчет соотношения диаметра мочеточника в его различных отделах (верхней, средней и нижней третях) к ширине тел соответствующих позвонков (L3, L5). Диаметр мочеточника измерялся стандартно по точкам - верхняя треть на уровне нижнего края третьего поясничного позвонка, средняя треть - на уровне нижнего края пятого поясничного позвонка, а дистальная треть мочеточника измерялась на уровне верхнего края вертлужной впадины. КРМ высчитывается по следующей формуле: КРМ = D/L, где D - ширина мочеточника, а L - ширина тела соответствующего позвонка. У детей, вне зависимости от возраста, в норме КРМ не превышал 0,07. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При оценке результатов лечения ОМУ руководствовались следующими критериями: хорошие результаты - нормализация уродинамики, нормализация КРМ, восстановление кортико-медуллярной дифференцировки, отсутствие пузырно-мочеточникового рефлюкса, улучшение функции почки, уменьшение или нормализация гемодинамических нарушений в почке, отсутствие пиелонефрита. Удовлетворительные результаты - заметное улучшение анатомо-функционального состояния почки и мочеточника, улучшение интраренального кровотока, редкие атаки пиелонефрита. Неудовлетворительные результаты - нарастание степени КРМ, нарушение кортикомедуллярной дифференцировки, интраренального кровотока, появление пузырно-мочеточникового рефлюкса, частые атаки пиелонефрита. Таблица 2 Результаты методов лечения ОМУ Результаты лечения Методы лечения, абс. (%) эндо скопи ческие хирургические консервативные первичнохирурги ческие хирурги ческие после эндоскопи ческих манипуляций Хорошие 9 (25) 5 (22,7) 11 (50) 9 (100) Удовлетвори тельные 9 (25) 0 6 (27,3) 0 Неудовлетво рительные 18 (50) 0 0 0 В первой группе пациентов (n = 36), внутреннее стентирование мочеточника было проведено у 20 пациентов. У них отмечалось снижение КРМ, улучшение интраренального кровотока, купирование пиелонефрита. После удаления стента из мочеточника через 2-3 месяца у 6 детей (30 %) вновь отмечалось нарастание КРМ, им выполнено оперативное вмешательство После рассечения устья мочеточника у 3 детей был выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) 1-2-й степени, в последующем проводилось динамическое наблюдение, эндоскопическая коррекция ПМР у одного пациента. После бужирования устья мочеточника (n = 4) обструктивный процесс в уретеро-везикальном сегменте прогрессировал. Все эти дети оперированы. После чрескожной пункционной нефростомии у 2 больных был купирован пиелонефрит, улучшился функциональный потенциал почек, но КРМ оставался высоким. Оба пациента оперированы. Во второй группе пациентов (n = 9) после проведения комплексной консервативной терапии отмечалось постепенное улучшение и нормализация эвакуаторной функции уретеровезикального соустья вследствие ликвидации дисфункций созревающего организма. В третьей группе (n = 22) хирургическое вмешательство выполнено 17 пациентам, после неэффективного эндоскопического лечения и у 5 -без предварительного эндоскопического лечения. Хороший результат выявлен у 16 детей (72,7 %), у которых отмечалась нормализация КРМ, толщины паренхимы почки, кортико-медуллярной дифференцировки и интраренального кровотока. Удовлетворительный результат выявлен у 6 детей (27,3%), у которых отмечалось значительное снижение КРМ, умеренное увеличение толщины паренхимы почки, улучшение кортикомедуллярной дифференцировки, улучшение интра-ренального кровотока и редкие атаки пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде. Результаты проведенных гистологических исследований 30 резецированных сегментов мочеточника показали, что морфологической основой мегауретера у оперированных детей явился врожденный порок развития дистального отдела мочеточника. Структурные изменения при обструктив-ном мегауретере выражались дисплазией мышц и избыточным развитием грубой склерозирован-ной соединительной ткани, состоящей преимущественно из толстых коллагеновых волокон. Результаты гистологических исследований свидетельствуют о патогенетической обоснованности хирургического лечения ОМУ. Об этом свидетельствует и высокая эффективность оперативной коррекции мегауретера у детей. После выполнения пластических операций, вследствие улучшения оттока мочи, вероятность восстановления сократительной способности и нормализация морфологического строения мочеточника у них достаточно высока. Анализ отдаленных результатов после выполнения реконструктивнопластических операций показал, что для восстановления сократительной способности мочеточника, уменьшения степени его дилатации, улучшения эвакуаторно-транспортной функции требуется определенное время (не менее одного года, полутора лет). В отличие от старших детей, у детей до одного года имеются в достаточном количестве запасы эластических волокон в гладкомышечных компонентах стенки мочеточника [7]. Поэтому после выполнения пластических операций, вследствие улучшения оттока мочи, вероятность восстановления сократительной способности и нормализации морфологического строения мочеточника у них достаточно высокая. Длительное диспансерное наблюдение после выполнения реконструктивно-пластической операции на фоне консервативной терапии, направленной на ликвидацию микробно-воспалительных осложнений, а также комплексных мероприятий, позволяющих стабилизировать функциональное состояние нижних мочевых путей и улучшить уродинамику верхних мочевых путей, свидетельствует о высоком проценте благоприятных результатов лечения больных с обструктивным мегауретером. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Эндоскопические методы лечения обструк-тивного мегауретера у части детей дают положительный результат, способствуют купированию пиелонефрита, сохранению функционального потенциала почек, дозреванию мочевой системы в раннем постнатальном периоде.

Об авторах

Б. М Лолаева

ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

кафедра хирургических болезней детского возраста с медицинской генетикой

Игорь Шамильевич Джелиев

ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: igor-yes@mail.ru
д. м. н., доцент, заведующий кафедрой хирургических болезней детского возраста с медицинской генетикой

Список литературы

Дополнительные файлы