RESULTS OF CONSERVATIVE, ENDOSCOPIC, SURGICAL TREATMENT OF OBSTRUCTIVE MEGAURETER IN YOUNG CHILDREN

Full Text

Из всех форм врожденных пороков развития мочевой системы наиболее тяжелым является обструктивный мегауретер, особенно его двусторонние формы [1, 4, 8]. Актуальность проблемы сохраняется до настоящего времени и заключается в сложности дифференциальной диагностики причин, приводящих к выраженному расширению верхних мочевых путей и прогрессирующей почечной недостаточности, в сложности выбора лечебной тактики [2, 3, 5]. Отсутствуют объективные критерии, позволяющие оценить степень дилатации верхних мочевых путей до и после проведенного лечения [6, 9]. Результаты лечения, а в конечном счете и прогноз определяются степенью повреждения мочевыводящей системы на различных этапах внутриутробного и раннего постнатального развития и временем, когда больной впервые обращается к врачу и выявляется данный порок. У новорожденных и грудных детей с мегауре-тером не выражена урологическая симптоматика, в связи с чем часто распознавание этого порока развития происходит при отсутствии ультразвукового скрининга в поздние сроки, когда присоединяется инфекция и преобладает картина острого пиелонефрита в сочетании с общими симптомами интоксикации. В дальнейшем наступает гибель почки, и проведение органосохраняющего оперативного вмешательства становится невозможным [3]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Анализ результатов лечения ОМУ после консервативного, эндоскопического и хирургического методов лечения. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Нами проведено обследование 50 детей в возрасте от 1 до 5 лет с ОМУ, находившихся на лечении в отделении урологии Детской Республиканской клинической больницы РСО-Алания за период с 2012 по 2018 гг. Среди обследуемых детей распределение по гендерной принадлежности было представлено следующим образом: девочек - 20, мальчиков - 30 (табл. 1). Таблица 1 Методы лечения Девочки Мальчики Эндоскопический 20 16 Консервативный 0 9 Первично-хирургический 0 5 Хирургический метод после эндоскопической манипуляции 10 7 У первой группы (n = 36) были проведены в раннем грудном возрасте эндоскопические методы лечения, у второй группы (n = 9) -консервативное лечение с динамическим наблюдением, у 3-й группы (n = 22) - хирургическое лечение (рис.). Распределение больных по половой принадлежности и методам лечения Рис. Распределение больных по методам лечения Из первой группы 20 пациентам было проведено внутреннее стентирование мочеточника; у 10 детей - рассечение устья мочеточника; 4 детям - бужирование устья мочеточника; у 2 детей -чрескожная пункционная нефростомия. Во второй группе пациентов (n = 9) показанием к консервативному лечению был установленный диагноз обструктивного мегауретера с функциональным нарушением эвакуаторной функции мочеточнико-пузырного соустья. Для лечения этой группы детей нами определена схема комплексной консервативной терапии, которая включает коррекцию гомеостаза, симптоматическое и патогенетическое лечение. Патогенетическая терапия состояла из мероприятий общего и местного воздействия; создание оптимального микроклимата, лекарственной терапии, включающей витамины В1, В6, В12, С, А; биостимуляторы: апилак, алоэ, оротат калия, неробол, пентоксил; аминокислоты (аминолон), церебролизин; ферменты: панкреатин, абомин; физиотерапия: УФО, электрофорез с витаминами группы В, С синусоидальных модулированных токов (СМТ) на область мочевого пузыря, озокерит, парафин. Консервативное лечение, кроме того, включало лечебные мероприятия, направленные на устранение вторичных осложнений (воспаление, нарушение гомеостаза). Продолжительность консервативного лечения в среднем три-четыре месяца. В условиях стационара лечение проводилось до 3 недель, затем продолжалось амбулаторно под наблюдением педиатра, невролога, физиотерапевта и нефролога. В третьей группе пациентов (n = 22) показанием к хирургическому лечению был обструктивный мегауретер органического генеза у 22 детей, на 30 мочеточниках из которых у 17 детей в раннем грудном возрасте проводились эндоскопические методы лечения: внутреннее стентирование мочеточника (n = 6), рассечен и е уст ья мочеточника (n = 5), бужирование устья мочеточника (n = 4), чрескожная пункционная нефростомия (n = 2). У 8 детей обструктивный уретерогидронефроз был с двух сторон. У 14 детей проведена уретероцистонеостомия с антире-флюксной защитой по Политано - Леадбеттеру, у 8 детей - по Коэну. У всех детей выявлена обструкция органического характера. Для оценки степени расширения мочеточника до лечения и после проведенного лечения проводили расчет коэффициента расширения мочеточника (КРМ) по нашей методике: для этого проводился расчет соотношения диаметра мочеточника в его различных отделах (верхней, средней и нижней третях) к ширине тел соответствующих позвонков (L3, L5). Диаметр мочеточника измерялся стандартно по точкам - верхняя треть на уровне нижнего края третьего поясничного позвонка, средняя треть - на уровне нижнего края пятого поясничного позвонка, а дистальная треть мочеточника измерялась на уровне верхнего края вертлужной впадины. КРМ высчитывается по следующей формуле: КРМ = D/L, где D - ширина мочеточника, а L - ширина тела соответствующего позвонка. У детей, вне зависимости от возраста, в норме КРМ не превышал 0,07. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При оценке результатов лечения ОМУ руководствовались следующими критериями: хорошие результаты - нормализация уродинамики, нормализация КРМ, восстановление кортико-медуллярной дифференцировки, отсутствие пузырно-мочеточникового рефлюкса, улучшение функции почки, уменьшение или нормализация гемодинамических нарушений в почке, отсутствие пиелонефрита. Удовлетворительные результаты - заметное улучшение анатомо-функционального состояния почки и мочеточника, улучшение интраренального кровотока, редкие атаки пиелонефрита. Неудовлетворительные результаты - нарастание степени КРМ, нарушение кортикомедуллярной дифференцировки, интраренального кровотока, появление пузырно-мочеточникового рефлюкса, частые атаки пиелонефрита. Таблица 2 Результаты методов лечения ОМУ Результаты лечения Методы лечения, абс. (%) эндо скопи ческие хирургические консервативные первичнохирурги ческие хирурги ческие после эндоскопи ческих манипуляций Хорошие 9 (25) 5 (22,7) 11 (50) 9 (100) Удовлетвори тельные 9 (25) 0 6 (27,3) 0 Неудовлетво рительные 18 (50) 0 0 0 В первой группе пациентов (n = 36), внутреннее стентирование мочеточника было проведено у 20 пациентов. У них отмечалось снижение КРМ, улучшение интраренального кровотока, купирование пиелонефрита. После удаления стента из мочеточника через 2-3 месяца у 6 детей (30 %) вновь отмечалось нарастание КРМ, им выполнено оперативное вмешательство После рассечения устья мочеточника у 3 детей был выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) 1-2-й степени, в последующем проводилось динамическое наблюдение, эндоскопическая коррекция ПМР у одного пациента. После бужирования устья мочеточника (n = 4) обструктивный процесс в уретеро-везикальном сегменте прогрессировал. Все эти дети оперированы. После чрескожной пункционной нефростомии у 2 больных был купирован пиелонефрит, улучшился функциональный потенциал почек, но КРМ оставался высоким. Оба пациента оперированы. Во второй группе пациентов (n = 9) после проведения комплексной консервативной терапии отмечалось постепенное улучшение и нормализация эвакуаторной функции уретеровезикального соустья вследствие ликвидации дисфункций созревающего организма. В третьей группе (n = 22) хирургическое вмешательство выполнено 17 пациентам, после неэффективного эндоскопического лечения и у 5 -без предварительного эндоскопического лечения. Хороший результат выявлен у 16 детей (72,7 %), у которых отмечалась нормализация КРМ, толщины паренхимы почки, кортико-медуллярной дифференцировки и интраренального кровотока. Удовлетворительный результат выявлен у 6 детей (27,3%), у которых отмечалось значительное снижение КРМ, умеренное увеличение толщины паренхимы почки, улучшение кортикомедуллярной дифференцировки, улучшение интра-ренального кровотока и редкие атаки пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде. Результаты проведенных гистологических исследований 30 резецированных сегментов мочеточника показали, что морфологической основой мегауретера у оперированных детей явился врожденный порок развития дистального отдела мочеточника. Структурные изменения при обструктив-ном мегауретере выражались дисплазией мышц и избыточным развитием грубой склерозирован-ной соединительной ткани, состоящей преимущественно из толстых коллагеновых волокон. Результаты гистологических исследований свидетельствуют о патогенетической обоснованности хирургического лечения ОМУ. Об этом свидетельствует и высокая эффективность оперативной коррекции мегауретера у детей. После выполнения пластических операций, вследствие улучшения оттока мочи, вероятность восстановления сократительной способности и нормализация морфологического строения мочеточника у них достаточно высока. Анализ отдаленных результатов после выполнения реконструктивнопластических операций показал, что для восстановления сократительной способности мочеточника, уменьшения степени его дилатации, улучшения эвакуаторно-транспортной функции требуется определенное время (не менее одного года, полутора лет). В отличие от старших детей, у детей до одного года имеются в достаточном количестве запасы эластических волокон в гладкомышечных компонентах стенки мочеточника [7]. Поэтому после выполнения пластических операций, вследствие улучшения оттока мочи, вероятность восстановления сократительной способности и нормализации морфологического строения мочеточника у них достаточно высокая. Длительное диспансерное наблюдение после выполнения реконструктивно-пластической операции на фоне консервативной терапии, направленной на ликвидацию микробно-воспалительных осложнений, а также комплексных мероприятий, позволяющих стабилизировать функциональное состояние нижних мочевых путей и улучшить уродинамику верхних мочевых путей, свидетельствует о высоком проценте благоприятных результатов лечения больных с обструктивным мегауретером. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Эндоскопические методы лечения обструк-тивного мегауретера у части детей дают положительный результат, способствуют купированию пиелонефрита, сохранению функционального потенциала почек, дозреванию мочевой системы в раннем постнатальном периоде.

About the authors

B. M Lolaeva

FSBEI HE «North Ossetian state medical Academy» of Public Health Ministry of the Russian Federation

I. Sh Dzheliev

FSBEI HE «North Ossetian state medical Academy» of Public Health Ministry of the Russian Federation

Email: igor-yes@mail.ru

References

Supplementary files