ТРОМБОЗЫ У ДЕТЕЙ (КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ)
- Авторы: Отто Н.Ю.1, Сагитова Г.Р1, Ледяев М.Я2, Гарянин Р.В1, Ищенко Е.М1, Штепо М.В1, Шульдайс В.А3
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
- ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
- ТБУЗ АО «Детская городская поликлиника № 4»
- Выпуск: Том 17, № 2 (2020)
- Страницы: 182-184
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/1994-9480/article/view/119452
- DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2020-2(74)-182-184
- ID: 119452
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Ключевые слова
Полный текст
Большинство педиатров могут признаться, что слово «тромбоз», как и слова «инфаркт» и «инсульт» трудно ассоциируются с детским возрастом. Частота тромбозов среди детей не превышает 1-5 случаев на 100000 детской популяции в год. Существует два пика: период новорожден-ности и подростковый возраст. Частота тромбозов у детей первых 6 месяцев жизни 5:100000 новорожденных [1, 2]. Частота венозных тромбозов у детей после года 0,7-1,9:100000 в год; из них до 30 % бессимптомных [1]. В 95 % случаев причины тромбозов: вторичные окклюзии на фоне злокачественных новообразований, травм, операций, врожденных заболеваний сердца и системной красной волчанки. В возрасте старше 3 месяцев чаще встречаются венозные тромбозы. Соотношение венозных и артериальных тромбозов составляет 2:1. Среди венозных тромбозов преобладает тромбоз, ассоциированный центральным венозным катетером (ЦВК), что связано с угрозой катетер-ассоциированного сепсиса [2, 3]. С артериальными тромбозами чаще ассоциируется присутствие в крови антител к фосфолипидам. Наследственная предрасположенность к тромбозам у детей стала активно изучаться последние 20 лет, благодаря молекулярной генетике. В настоящее время известно более 40 точечных мутаций в генах-кандидатах тромбофилии. Доказано, что риск тромбозов у детей увеличивается при дефиците естественных антикоагулянтов (антитромбина III, протеина С, протеина S), при резистентности к активированному протеину С -«мутации Лейдена» (FV-Leuden), при мутациях FIIG20210A (гиперпротромбинемии), MTHFR C677T (гипергомоцистеинемии), при повышении концентрации липопротеина, наличии положительной пробы на волчаночный антикоагулянт, повышении титра антифосфолипидных антител - анти-бета2-гликопротеин1 IgG и антикардиолипиновых антител IgG (группа доказательств А) [2-4]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Определить роль различных маркеров при верификации тромбозов у детей, а также сформулировать обоснования врачебной тактики и терапии. МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Приведены клинические случаи из архива авторов. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Пример № 1. Юноша, 16 лет, впервые обратился в августе 2017 г. с жалобами на резкие боли и отеки в поясничной области и нижних конечностях, которые развились в течение трех дней, лихорадку, одышку, резкую слабость. Проведена КТ-ангиография нижней полой вены: глубокие вены нижних конечностей до уровня колен тотально обтурированы тромбомассами, нижняя полая вена ниже впадения почечных вен не визуализируется. Компьютерная томография органов грудной клетки (ОГК): признаки ТЭЛА. Клинический диагноз основной: тромбоз глубоких вен бедра обеих конечностей, нижней полой вены, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Сопутствующий: подозрение на гематогенную тромбофилию (повышение активности VIII фактора свертывания и PAI-1-полиморфизм в гетерозиготном состоянии). В октябре 2017 г. на фоне приема варфарина вновь состояние ухудшилось: появились боли и отеки в области правой голени, подъем температуры тела до 38,5-39 °С. Международное нормализованное отношение (МНО) 1,49. Диагноз: тромбоз вен правой голени. Доза варфарина была увеличена до 5 мг/сут. с положительной динамикой. МНО 1,92-2,2 (контроль 1 раз в неделю). На фоне варфарина единичные эпизоды носовых кровотечений, купируются самостоятельно в течение нескольких минут. Пациенту исключены системная красная волчанка, ревматоидный артрит, анти-фосфолипидный синдром. В январе 2018 г. выявлены протромботические полиморфизмы: F5Leiden, F2G20210A не обнаружены, PAI-1-полиморфизм в гетерозиготном состоянии. Итак, у пациента был неспровоцированный массивный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и нижней полой вены, осложнившийся ТЭЛА, с рецидивом тромбоза на фоне терапии варфари-ном. Из исследования факторов риска тромбозов было выявлено повышение активности VIII фактора свертывания, выявлен PAI-1-полиморфизм в гетерозиготном состоянии, то есть потенциальный маркер тромбофилии (уровень доказательности -группа B). Пример № 2. Мальчик, 10 лет. Клинический диагноз основной: аллергический васкулит, кожносуставной и абдоминальный синдромы, под-острое (непрерывно рецидивирующее) течение. Сопутствующий: подозрение на гематогенную тромбофилию [полиморфизм генов А7:10976 G > A (Arq 353Gln), FGB: G-455A (G-467A), ITGA2: С807Т, ITGB3: Р1А1/Р1А2 0-еи33Рго;Т1565С; НРА-1 b), SERPINT1: 4G/5G (Pal1 4G5G; Ins/del G) в гетерозиготном состоянии]. Генетическое исследование маркеров тромбофилии представлено в табл. 1. Выявлены: полиморфизм генов А7:10976 G > A (Arq 353Gln), FGB: G-455A (G-467A), ITGA2: С807Т, ITGB3: Р1А1/Р1А2 (-еи33Рго;Т1565С; НРА-1 b), SERPINT1: 4G/5G (Pal1 4G5G; Ins/del G) в гетерозиготном состоянии, участвующие в формировании предрасположенности к различным распространенным патологиям свертывающей системы крови и сердечно-сосудистой системы. Таблица 1 Результаты генетического исследования маркеров тромбофилии Исследование Результат F13A1. Val134Leu (Val35Leu) Val/Val F2:G20210A G/G F5:Factor V Leiden (G1691A; Arq506GIn) G/G A7:10976 G > A (Arq 353Gln) G/A FGB: G-455A (G-467A) G/A ITGA2: С807Т G/Т ITGB3: Р1А1/Р1А2 (-еи33Рго;Т1565С; НРА-1 b) Leu/Pro SERPINT1: 4G/5G (PAI-1 4G5G; Ins/del G) 5G/4G Таким образом, у ребенка наблюдается сочетание сосудистой (приобретенной) тромбофилии, лежащей в основе патогенеза аллергического васкулита, и гематогенной (врожденной) формы. Это, возможно, и повлияло на торпидный, рецидивирующий характер течения заболевания. Пример № 3. Девочка, 5 лет. Диагноз: хронический миокардит. Недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Кардиофиброз, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 2А ст. I ФК по Ross. Сопутствующий диагноз: наследственная тромбофилия (гомозигота MTRR, гетерозигота ITGB 1, гетерозигота MTHFR). Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени (RT-PCR) проведено молекулярно-генетическое обследование на предрасположенность к тромбозам (табл. 2). Таблица 2 Генетическое исследование маркеров тромбофилии Ген Название гена Полиморфный маркер Резуль тат Приме чание FV Фактор коагуляции V (фактор Лейдена) G1691A G/G Норма FII Фактор коагуляции II (протромбин) G20210A G/G Норма ITGB3 Субъединица Ша интегрина тромбоцитов аИЬбета3 Leu33Pro Leu/Pro Г етеро-зигота PLAN H1 Ингибитор активатора плазминогена типа 1 5G(-75)4G 5G/5G Норма FGB Фибриноген В G(-455)A G/G Норма MTHFR Редуктаза 5,10метилентетрагидрофолата C677T C/T Г етеро-зигота MTRR Редуктаза синтеза метионина A66G G/G Гомо зигота MTR Метионин синтеза A2756G A/A Норма Таким образом, выявлены генетические факторы, которые могут приводить к снижению фибрино-литической активности крови: гомозигота MTRR (метионин синтетаза) А/А, гетерозигота ITGB 1 (субъединица Ша интегрина тромбоцитов) Leo-Pro, гетерозигота MTHFR (редуктаза 5,10-метилентетра-гидрофолат) С/Т. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Все дети с тромбозами, независимо от их происхождения, должны обследоваться на носи-тельство основных маркеров тромбофилии (из группы А). В педиатрии выявление маркеров тромбофилии при отсутствии тромбозов в анамнезе не является показанием к лечению или профилактике, однако, если у ребенка с тромбозом выявлены протромботические полиморфизмы, вопрос о вторичной профилактике должен решаться избирательно.Об авторах
Наталья Юрьевна Отто
ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Email: natalia.otto@yandex.ru
к. м. н., ассистент кафедры госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования
Г. Р Сагитова
ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
М. Я Ледяев
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Р. В Гарянин
ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Е. М Ищенко
ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
М. В Штепо
ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
В. А Шульдайс
ТБУЗ АО «Детская городская поликлиника № 4»Астрахань
Список литературы
- Жарков П.А. Влияние носительства протромботических полиморфизмов на риск развития тромбозов у детей: дис.. канд. мед. наук. - М., 2013. - 148 с.
- Клинические рекомендации. Детская гематология / под ред. А.Г. Румянцева, А.А. Масчана, Е.В. Жуковской. - М.: ГЭОТАр-Медиа, 2015. - 656 с.: ил.
- Пименова Н.Р., Сагитова Г.Р. Значение интерлейкина-8 у новорожденных с острой дыхательной недостаточностью // Вопросы практической педиатрии. - 2012. - Т. 7, № 5. - С. 16-18.
- Nowak-Gottl U., Junker R., Kreuz W., et al. Risk of recurrent venous thrombosis in children with combined prothrombotic risk factors // Blood. - 2001. - Vol. 97. -P. 858-862.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)