TREATMENT AND DIAGNOSTIC ALGORITHM FOR ASSOCIATED CLOSED ABDOMINAL AND RETROPERITONEAL ORGANS INJURY FROM THE STANDPOINT OF EVIDENCE-BASED MEDICINE

Full Text

На могиле римского императора Адриана было высечено: «Смятение врача гибельно для больного!» Самое лучшее лекарство от этого -изучение и доведение до уровня глубокого и полного освоения тактического алгоритма. проф. Л. А. Лещинский Особенностью современного травматизма является рост тяжелых видов повреждений -сочетанной и множественной травмы (60-70 % всех повреждений), приводящей к увечью, летальности, инвалидности [5, 9]. В структуре травматизма мирного времени закрытые повреждения живота при сочетанной травме диагностируются у 27,4 % пострадавших и сопровождаются высокой летальностью (25-70 %), большой Травма живота (ТЖ) является актуальной проблемой ургентной хирургии. Рост технического оснащения производства, количества автомобильного транспорта, криминогенности в обществе привел к значительному увеличению травматизма во всех странах. Ежегодно в мире от травм гибнет свыше 6 млн человек, что больше, чем количество смертей от малярии, туберкулеза и ВИЧ/СПИД, вместе взятых [1, 3]. ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: частотой послеоперационных осложнений (35-83 %) [3, 5]. Забрюшинное кровоизлияние (ЗК) обнаруживают у четверти больных с закрытой травмой живота (ЗТЖ), а среди умерших от нее почти у половины [11]. По количеству диагностических ошибок ЗТЖ занимает одно из первых мест в неотложной хирургии, в особенности на догоспитальном этапе и в первые 3 часа после травмы [7]. С учетом вышеизложенного сохраняется актуальность в создании четкого лечебно-диагностического алгоритма при сочетанной ЗТЖ и забрюшинного пространства (ЗП). Лечебно-диагностический алгоритм (ЛДА). На кафедре госпитальной хирургии Волгоградского государственного медицинского университета на базе ГУЗ ГКБ СМП № 25 г. Волгограда разработан алгоритм диагностики и тактики при сочетанной травме с доминированием повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства (IV группа по классификации сочетанной травмы НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, по В.А. Соколову, 2006 г.) [10, 12], позволяющий, с нашей точки зрения, стандартизировать подходы к пациентам с данными повреждениями. Изначально (с 2007 года) алгоритм базировался на учете тяжести состояния пациента и ультразвуковом исследовании брюшной полости и забрюшинного пространства (УЗИ ОБП и ЗП) [5], затем, с появлением отделения сочетанной травмы и расширением диагностических возможностей, произведена его модернизация с позиций доказательной медицины. Отделение сочетанной травмы работает в составе травмоцентра первого уровня, который на функциональной основе объединяет в себе травматологическое, хирургическое и нейрохирургическое отделения больницы. Основной функцией отделения является оказание экстренной специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком (дорожнотранспортные происшествия, падения с высоты, взрывная травма, огнестрельные ранения и т.д.), -диагностика, реанимация, интенсивная терапия и неотложные хирургические вмешательства одновременно. Все пациенты с политравмой в соответствии с правилом «золотого часа» доставляются в операционную для противошоковых мероприятий [5], где осматриваются хирургом, анестезиологом-реаниматологом, нейрохирургом и травматологом, параллельно в течение первых 15 минут проводятся мероприятия по обеспечению сохранности жизненных функций организма (окончательная остановка наружного кровотечения, устранение асфиксии и восстановление / поддержание проходимости верхних дыхательных путей (ВДП), оксиге-нотерапия, по показаниям интубация трахеи и искусственная вентиляция легких, сердечно-легочная реанимация, катетеризация магистральных вен и мочевого пузыря, начало инфузионно-транс-фузионной противошоковой терапии, обезболивание). Каждый из специалистов решает свои профессиональные задачи, общее руководство и взаимодействие бригады на первом этапе осуществляет общий многопрофильный хирург из числа наиболее подготовленных специалистов. Пострадавшему проводится активная лабораторная и инструментальная диагностика в зависимости от стабильности гемодинамики и наличия или отсутствия признаков геморрагического шока. 1. При гемодинамической нестабильности пациента (АДсист < 90 мм рт. ст., ЧСС > 120 в 1 минуту), ЧД > 30 в мин, явной клинике геморрагического шока ЛДА осуществляется по следующему плану (рис. 1, блок 1). В первые 15 мин с момента поступления пострадавшего выполняются УЗИ ОБП и ЗП (уровень доказательства - В, сила рекомендации - 1) [11, 23] (при обнаружении забрюшинной гематомы проводим ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) для оценки наличия кровотока в гематоме как признака продолжающегося кровотечения), плевральных и перикардиальной полостей (FAST-протокол) [9, 15] для поиска свободной жидкости в брюшной, плевральных и перикардиальной полостях, пневмоторакса; эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС), рентгенография черепа, грудной клетки, живота, таза с захватом тазобедренных суставов, позвоночника, других сегментов - по показаниям (рис. 1, блок 3) [3]. Эта тактика обеспечивает хирургическую бригаду ценной диагностической информацией и является важным средством быстрой сортировки пациентов с нестабильной гемодинамикой [16, 19, 25]. Протокол FAST (focused abdominal sonography for trauma или focused assessment with sonography in trauma) был впервые предложен в 1995 г. G. S. Rozycki для поиска крови в брюшной и перикардиальной полостях; в 2004 г. A. W. Kirkpatrick предложил расширенный FAST-протокол (extended FAST), в который был добавлен поиск пневмо-то ракса и гемоторакса [15]. Исследование включает осмотр в брюшной полости печеночнопочечного углубления (карман Моррисона), левого верхнего квадранта (поддиафрагмальное пространство, селезеночно-почечное углубление -карман Коллера), латеральных каналов и таза (Дугласово пространство) [25]. Во всех случаях сочетанной травмы после остановки наружного кровотечения и обеспечения проходимости ВДП при обнаружении патологии со стороны органов грудной клетки, гемопневмоторакса в первую очередь выполняем вмешательства на груди (торакоцентез / дренирование плевральной полости / торакотомию), затем другие неотложные оперативные вмешательства (рис. 1, блоки 5-8) [3, 6]. i^ss'mpto [Щ®(лгпГОЩ^ Рис. 1. I лечебно-диагностический алгоритм при сочетанной закрытой травме живота и органов забрюшинного пространства, клинике геморрагического шока Пострадавшим с нестабильной гемодинамикой и признаками продолжающегося внутрибрюш-ного кровотечения с количеством свободной жидкости более 500 мл, подтвержденным на УЗИ ОБП, признаками продолжающегося забрюшинного кровотечения (на УЗДС признаки кровотока в забрю-шинной гематоме) производим неотложную лапаро-томию (уровень доказательства - А, сила рекомендации - 1) [1, 9, 16, 23] / ревизию забрюшинной гематомы / внебрюшинную тампонаду тазовой клетчатки (по показаниям; уровень доказательства - В, сила рекомендации - 1) [11, 23] (рис. 1, блоки 5-13) одновременно с продолжением реанимационных мероприятий [5]. При наличии у пациента одновременно показаний к экстренной торакотомии и лапаротомии, в первую очередь выполняем торакотомию (рис. 1, блоки 10-13) [6]. Показаниями к экстренной и срочной торакотомии при травме груди считаем следующие состояния: некупируемый напряженный пневмоторакс с массивным повреждением легких, крупных бронхов, трахеи, с развитием гипертен-зивной эмфиземы средостения и экстраперикар-диальной тампонады сердца; открытый гемопневмоторакс в сочетании с массивной травмой легкого; продолжающееся внутриплевральное кровотечение с нестабильной гемодинамикой, большой и тотальный гемоторакс (одномоментное первоначальное извлечение более 1500 мл крови из плевральной полости при давности травмы не более 6 часов; отделение по дренажу более 500 мл крови в течение первого часа независимо от первоначально полученного объема; отделение по дренажу более 200 мл/ч крови в последующие часы; увеличение количества отделяемой по дренажу крови; гемоторакс, занимающий более трети легочного поля, не поддающийся дренированию); ранение и/или интраперикардиальная тампонада сердца; кровотечение в клетчатку средостения со сдавлением воздухоносных путей, смещением и сдавлением магистральных кровеносных сосудов (напряженная гематома средостения); продолжающееся легочное кровотечение при неэффективности эндобронхиального и/или эндоваскулярного гемостаза; сочетанные ранения пищевода, диафрагмы, средостения, аорты и крупных сосудов. При малом и среднем гемотораксе и закрытом пневмотораксе изначально выполняем торакоцен-тез, пробу Рувилуа - Г регуара, при необходимости -дренирование плевральной полости до начала лапаротомии (см. рис. 1, блоки 10-13) в качестве реанимационного мероприятия и для предупреждения вентиляционных нарушений при проведении ИВЛ. При одновременных показаниях к неотлож-н о й торакотомии и декомпрессивной трепанации черепа также в первую очередь выполняем торакотомию. ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: При наличии одновременных показаний к экстренной лапаротомии (продолжающееся внутри-брюшное кровотечение) и декомпрессивной трепанации черепа (при отчетливом дислокационном синдроме, сдавлении головного мозга) оперативные вмешательства выполняются бригадами хирургов и нейрохирургов одновременно. Если имеются признаки перитонита с обнаружением свободного газа в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве и отсутствием свободной интраперитонеальной жидкости и при этом есть тяжелая ЧМТ с дислокацией головного мозга, начинаем операцию с трепанации черепа, а уже затем выполняем лапаротомию (рис. 1, блоки 6-14 ^ 13). При повреждении магистральных сосудов конечностей и наличии профузного внутрибрюшного кровотечения операции выполняем одновременно с ангиохирургами. Первичную реваскуляризацию не проводим в случае, если с момента травмы прошло более 6 ч и развилась ишемическая тотальная контрактура конечности (с подтвержденным отсутствием кровотока на УЗДГ), при развитии восходящей газовой (анаэробной) гангрены конечности на фоне ее выраженной ишемии -накладываем жгут / зажимы для временной остановки кровотечения (уровень доказательства - А, сила рекомендации - 1) [23] и выполняем ампутацию конечности после завершения лапаротомии (рис. 1, блоки 13-14). При травматическом отрыве конечности, если невозможна первичная реконструктивная операция, накладываем зажимы на магистральные сосуды, обрабатываем рану антисептиками, накладываем повязки, затем выполняем экстренную лапаротомию. Ампутации выполняем после стабилизации состояния. В тех ситуациях, когда реимплантация дистального отдела конечности возможна и имеется продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, оперативное вмешательство проводится двумя бригадами (с травматологами, нейрохирургами и ангиохирургами) одновременно. При наличии открытых переломов конечностей и ран мягких тканей выполняем их хирургическую обработку после экстренной лапаротомии (рис. 1, блоки 13-14). При наличии жидкости в брюшной полости объемом менее 500 мл или неинформативности (при неясном или сомнительном заключении) УЗИ с отсутствием газа в брюшной полости и ЗП (рис. 1, блок 7), или при отсутствии жидкости и газа в брюшной полости и ЗП, но клинически «неспокойном» животе, гемопневмотораксе (рис. 1, блок 8), после мероприятий, описанных в блоке 10, выполняем в экстренном порядке лапароцентез [5] / мини-лапаротомию (уровень доказательства - А, сила рекомендации - 1) [1, 19, 27], диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ) и, при выявлении соответствующих показаний (аспирация 10 мл крови и более, поступление желчи, желудочного или кишечного содержимого или частиц пищи, мочи, мутного экссудата с хлопьями фибрина; содержание в аспирированной жидкости свыше 100 тыс. эритроцитов в 1 мм3 (в 1 мл), 500 и более лейкоцитов в 1 мм3, уровень щелочной фосфатазы > 10 МЕ/л или уровень амилазы > 75 МЕ/л), переходим на лапаротомию (рис. 1, блоки 11-13) (уровень доказательства - А) [6, 10]. При отсутствии жидкости и газа в брюшной полости и ЗП, гемопневмоторакса, УЗ-признаков кровотока в ЗК, «спокойном» животе (см. рис. 1, блок 9) и наличии соответствующих показаний выполняем другие неотложные хирургические вмешательства согласно тактике «damage control» (рис. 1, блок 14), при отсутствии таковых - наблюдение и лечение в ОРИТ [6], УЗИ / МСКТ / рентген в динамике [15], осмотр узкими специалистами (рис. 1, блок 15): при переломах костей таза -урологом / гинекологом / проктологом, сосудистым хирургом; при сопутствующей патологии - терапевтом, кардиологом, неврологом и др. Лечебная тактика у категории «нестабильных» пациентов в значительной степени определяется данными УЗИ и лапароцентеза [6, 9, 10]. УЗИ является скрининговым методом диагностики повреждений у пациентов при сочетанной травме, позволяет осуществлять наблюдение за состоянием органов брюшной полости в динамике, сократить время обследования и своевременно определить тактику лечения этой тяжелой группы пациентов [5]. Ретроспективное исследование Rozycki et al., 1998 [26] 1540 пациентов с гипотонией (1227 с ЗТЖ, 313 с проникающими ранениями) показало, что чувствительность и специфичность УЗИ приближались к 100 %. Bode P.J. et al., 1999 [16] в проспективном исследовании 1671 пациента с ЗТЖ получили следующие результаты: чувствитель-ност ь УЗ-метода 88 %, специфичность 100 %, точность 99 %. В крупном обзоре литературы из Ovid MEDLINE (1946-2017), Ovid Embase (1974-2017), PubMed (1947-2017), Cochrane Library, Google Scholar, BIOSIS, проведенном Stengel D et al., 2018 [24], для определения диагностической точности УЗИ в плане обнаружения свободной жидкости, повреждения органов и крупных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства, других повреждений (в частности пневмоторакса), было проанализировано 34 исследования с 8635 пациентами с закрытой травмой груди и живота. Авторы пришли к заключению, что чувствительность метода при травме живота составила 68 %, специфичность - 95 %; при травме груди - 96 и 99 % соответственно. Из этого они делают вывод, что у пациентов с травмой груди и живота при положительном результате УЗИ эти данные должны ©сёхлгпГ послужить руководством к действию, а при отрицательном УЗИ травма не должна быть исключена и пациента необходимо дообследовать, в частности, при помощи КТ. Zieleskiewicz L et al., 2018 [27] при анализе результатов лечения 756 пациентов с тяжелой политравмой пришли к выводу, что расширенный F^ST-протокол имеет чувствительность при выявлении свободной интраперито-неальной жидкости 70 %, специфичность - 96 %, а сочетание УЗИ грудной клетки и обзорной рентгенографии ОГК позволяет практически во всех случаях диагностировать и своевременно лечить гемо- и пневмоторакс. Метод ультразвуковой диагностики не требует специально оборудованного помещения и может быть проведен в любом месте - на каталке, операционном столе - параллельно с противошоковыми и реанимационными мероприятиями [7]. Врач имеет возможность наблюдать за ультразвуковой картиной в реальном масштабе времени, при этом на исследование уходит 3-3,5 минуты [4]. 2. При относительной гемодинамической стабильности пациента (АД > 90 мм рт. ст., сист ЧСС < 120 в 1 минуту), ЧД < 30 в мин, отсутствии явных признаков геморрагического шока, ЛДА осуществляется по следующему плану (рис. 2, блок 2). В экстренном порядке выполняется мульти-спиральная компьютерная томография (МСКТ) черепа и головного мозга, грудной клетки, живота (уровень доказательства - В, сила рекомендации - 1) [4, 10, 17, 23], таза с захватом тазобедренных суставов, позвоночника, других сегментов -по показаниям - обязательно после временной иммобилизации переломов (рис. 2, блок 16); при подозрении на повреждение крупных сосудов и паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства и/или свободной жидкости в брюшной полости и отсутствии свободного газа в брюшной полости и ЗП (рис. 2, блок 17) обследование дополняется ангиоконтрастированием для выявления источника возможного кровотечения [14, 24]; при подозрении на повреждение мочевого пузыря - МСКТ с ци-стографией. При подозрении на повреждение сосудов конечностей (при отсутствии пульса на конечностях, ее проксимальной травме) - УЗ (триплексное, дуплексное) сканирование с последующей селективной ангиографией; при нарушении проводимости спинного мозга - МРТ поврежденных сегментов позвоночника. Так как во время КТ невозможно параллельное проведение реанимационных / противошоковых мероприятий, исследование возможно лишь при стабильной гемодинамике пациента, что соответствует многочисленным литературным данным [4, 8, 11, 13, 14, 23]. Пограничные пациенты могут катастрофически быстро декомпенсироваться во время сканирования. Рис. 2. II лечебно-диагностический алгоритм при сочетанной закрытой травме живота и органов забрюшинного пространства, отсутствие явных признаков геморрагического шока ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: При обнаружении экстравазации контрастного вещества в свободную брюшную полость / за-брюшинное пространство или паренхиму органов (нестабильная гематома) выполняем эндоваску-лярную эмболизацию поврежденного сосуда (рис. 2, блоки 18-20). При неэффективной эндоваскулярной эмболи-зации и количестве свободной жидкости в брюшной полости более 500 мл, росте забрюшинной гематомы в экстренном порядке выполняем лапаротомию, ревизию забрюшинной гематомы / внебрю-шинную тампонаду тазовой клетчатки (по показаниям) для остановки продолжающегося интраабдо-минального / забрюшинного кровотечения (рис. 2, блоки 21, 23, 27) [12]. Только при обнаружении патологии со стороны органов грудной клетки, гемопневмоторакса в первую очередь выполняем вмешательства на груди (торакоцентез / дренирование плевральной полости / торакоскопию / торакотомию), затем лапаротомию или другие неотложные оперативные вмешательства. Показаниями к экстренной и срочной торакоскопии при травме груди считаем: раны в «сердечной зоне» при отсутствии явных признаков ранения сердца; ранения в проекции «плащевой зоны» легкого (вскрытие внутрилегочной гематомы, гемостаз и аэростаз); средний и малый гемоторакс или гемопневмоторакс без признаков продолжающегося массивного кровотечения (остановка кровотечения, санация и дренирование плевральной полости), ненапряженный пневмоторакс при неэффективности дренирования (сохранение сброса воздуха) в течение 3 суток после травмы (ушивание разрыва / степлерная резекция легкого); ранения в «торакоабдоминальной зоне», подозрение на ранение диафрагмы (ушивание диафрагмы); второй этап операции при торакоабдоминальном ранении с целью адекватной ревизии, санации и дренирования плевральной полости; удаление инородных тел легкого, средостения, плевральной полости; хилоторакс (лигирование грудного лимфатического протока); свернувшийся гемоторакс (эвакуация, санация и дренирование плевральной полости); посттравматическая эмпиема плевры (санация плевральной полости); флотирующий перелом ребер с дыхательной недостаточностью, средним и малым гемотораксом или гемопневмотораксом или выступающими отломками ребер в плевральную полость. Торакоскопия нецелесообразна у пациентов с нестабильной гемодинамикой, это связано как с высоким риском обнаружения неустранимых при этом повреждений сердца и магистральных сосудов, которые потребуют «конверсии» - перехода к традиционной торакотомии, так и с необходимостью проведения во время операции однолегочной вентиляции. Следует отметить, что состояние гемодинамики необходимо оценивать до и после проведения противошоковой инфузионной терапии. Если интенсивная предоперационная подготовка не приводит к стабилизации состояния пациента, то следует считать торакоскопическую операцию противопоказанной и необходимо выполнить торакотомию. При неэффективной эндоваскулярной эмбо-лизации, если количество свободной жидкости в брюшной полости менее 500 мл, в экстренном порядке выполняем лапароскопию (рис. 2, блоки 21, 25, 28) для остановки кровотечения и санации, дренирования брюшной полости [20]. При невыясненном источнике продолжающегося кровотечения или невозможности / неэффективности гемостаза производим конверсию. При отсутствии свободной жидкости в брюшной полости, газа в брюшной полости и ЗП, наличии экстравазации контрастного вещества в паренхиму органов (нестабильная гематома) и неэффективности эндоваскулярной эмболизации выполняем лапаротомию (рис. 2, блоки 24, 27). При эффективной эндоваскулярной эмболизации и отсутствии гемоперитонеума («стабилизация» нестабильной гематомы, в том числе забрюшинной), стабильной гемодинамике пациента выполняем динамическое наблюдение в условиях ОРИТ (рис. 2, блоки 22, 24, 26) [12]. При эффективной эндоваскулярной эмболизации и количестве свободной жидкости в брюшной полости более 500 мл (остановленное интраабдо-минальное кровотечение со стабильной гемодинамикой), в экстренном порядке выполняем лапароскопию (рис. 2, блоки 22, 23, 28) для санации и дренирования брюшной полости. При эффективной эндоваскулярной эмболизации и количестве свободной жидкости в брюшной полости менее 500 мл (остановленное незначительное интраабдоминальное кровотечение со стабильной гемодинамикой), отсутствии пневмоперитоне-ума и пневморетроперитонеума и «спокойном» животе (отсутствии признаков перитонита, кишечной непроходимости, напряжения передней брюшной стенки) выполняем динамическое наблюдение за пациентом в условиях ОРИТ (рис. 2, блоки 22, 25, 30, 26); данная позиция соответствует результатам исследования Bekker W et al., 2019 [14], выполненного на 1066 пациентах с сочетанной ЗТЖ, где доказано, что только наличие свободной жидкости в брюшной полости на КТ не является показанием к экстренной лапаротомии, а должны учитываться клинические данные, показатели гемодинамики и возможность динамического наблюдения). При «неспокойном» животе выполняем в экстренном порядке лапароцентез / минилапаротомию / ДПЛ [14, 17], и при выявлении соответствующих показаний (кроме повреждения паренхиматозного органа есть разрыв полого органа без выхода газа в брюшную полость или забрюшинное пространство) переходим на лапаротомию (рис. 2, блоки 29, 31, 34, 27) [13]. iScSGTipfe ©©ffiTrf При отсутствии экстравазации контрастного вещества в свободную брюшную полость / забрю-шинное пространство или паренхиму органов, отсутствии свободного газа в брюшной полости и ЗП, отсутствии гемоперитонеума (стабильная гематома) - динамическое наблюдение в условиях ОРИТ (рис. 2, блоки 19, 26). При отсутствии экстравазации контрастного вещества в свободную брюшную полость / забрю-шинное пространство или паренхиму органов, отсутствии свободного газа в брюшной полости и ЗП, наличии свободной интраабдоминальной жидкости до 500 мл для уточнения характера жидкости выполняем в экстренном порядке лапароцентез / минилапаротомию / ДПЛ (чувствительность КТ при разрывах кишечника достигает 90 %; у гемодинамически стабильных пациентов КТ и ДПЛ являются дополняющими друг друга методами диагностики (уровень доказательства - А) [14, 17]) и, при выявлении соответствующих показаний (разрыв полого органа без выхода газа в брюшную полость или забрюшинное пространство), переходим на лапаротомию (рис. 2, блоки 19, 25, 31, 34, 27) [7]. При отсутствии экстравазации контрастного вещества в свободную брюшную полость / забрюшинное пространство или паренхиму органов, отсутствии свободного газа в брюшной полости и ЗП, количестве свободной жидкости в брюшной полости более 500 мл в экстренном порядке выполняем лапароскопию (рис. 2, блоки 19, 23, 28) [20] для поиска возможного разрыва полого органа (без выхода свободного газа в брюшную полость или забрюшинное пространство), адекватной санации и дренирования брюшной полости [21], при обнаружении последнего - конверсию. Cirocchi R. et al., 2018 [18] в систематическом обзоре и метаанализе литературы в период с января 1990 года по август 2016 года (9817 лапароскопий при ЗТЖ) пришли к выводу, что отмечается снижение частоты использования лапароскопий у данной категории пациентов, связанное с увеличением роли неинвазивной диагностики и более строгом отборе пациентов к лапароскопии, при этом обязательно учитывается стабильность гемодинамики. По данным, полученным в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, критерии информативности при ЗТЖ для диагностического перитонеального лаважа составили: точность 95,36 %, чувствительность 80,55 %, специфичность 97,08 %. Критерии информативности для ультразвукового исследования составили: точность 91,48 %, чувствительность 83,33 %, специфичность 92,68 %. Критерии информативности для лапароскопии составили: точность 90,91 %, чувствительность 100 %, специфичность 83,33 %, то есть УЗИ, ДПЛ и диагностическая лапароскопия сопоставимы по критериям «точность, чувствительность, специфичность». Диагностическая лапа-ротомия по всем критериям информативности оценена на 100 % как заключительный метод диагностики повреждений при закрытой травме живота [2]. При обнаружении на КТ явных признаков повреждения полого органа, отчетливой клинике перитонита в экстренном порядке выполняем лапаротомию (рис. 2, блоки 32, 27). При сомнительных или отрицательных результатах КТ и «спокойном» животе (отсутствие признаков перитонита, кишечной непроходимости, напряжения передней брюшной стенки) выполняем динамическое наблюдение за пациентом в условиях ОРИТ (рис. 2, блоки 33, 30, 26) (уровень доказательства - А). При «неспокойном» животе выполняем в экстренном порядке лапароцентез / минилапаротомию / ДПЛ и при выявлении соответствующих показаний переходим на лапаротомию (рис. 2, блоки 29, 31, 34, 27). Moussavi N. et al., 2018 [22] в рандомизированном контролируемом исследовании гемодинамически стабильных пациентов с политравмой пришли к выводу, что рутинное использование КТ у данного контингента снижает длительность заболевания, но не влияет на исход, и использование КТ должно носить дифференцированный, а не рутинный подход по строгим показаниям. Пострадавшие с травмой живота легкой и средней степени тяжести, у которых не найдено показаний к экстренному хирургическому вмешательству, направляются после ОРИТ в профильное отделение для консервативного лечения и динамического наблюдения. Показания для наблюдения в условиях профильного отделения: стабильная гемодинамика и отрицательные результаты первичного физикального исследования у пациентов с черепно-мозговой, спинальной травмой, находящихся в состоянии алкогольной или наркотической интоксикации, анальгезии, седации; отрицательные УЗИ (РД5Т-протокол и расширенное исследование в динамике) [5, 16] / МСКТ / ДПЛ при стабильной гемодинамике. Пострадавшие, не нуждающиеся в наблюдении и стационарном лечении, направляются на амбулаторное лечение по месту жительства. 3. При травматическом шоке, отсутствии признаков внутрибрюшного и забрюшинного кровотечения и/или перитонита, свободной жидкости и свободного газа в брюшной полости и ЗП, «спокойном» животе (рис. 3, блок 4 - сочетанная травма живота и ЗП не является доминирующей) после исключения данных осложнений с помощью УЗИ ОБП и забрюшинного пространства, плевральных и перикардиальной полостей (РД5Т-протокол), ЭхоЭС, рентгенографии черепа, грудной клетки, живота, таза с захватом тазобедренных суставов, позвоночника, других сегментов -по показаниям (рис. 3, блок 3), при наличии соответствующих показаний выполняем неотложные хирургические вмешательства согласно тактике «damage control» (рис. 3, блоки 35, 36), при отсутствии таковых - наблюдение и лечение в ОрИт, УЗИ / МСКТ / рентген в динамике, осмотр узкими специалистами (см. рис. 3, блок 37). Лечебно • диагностический алгоритм при сочетанной закрытой абдоминальной травме в противошоковой операционной (третий алгоритм - травма живота и ЗП не является доминирующей, клиника травматического шока): осмотр хирургом, анестезиологом - реаниматологом, нейрохирургом и травматологом, окончательная остановка наружного кровотечения, устранение асфиксии и восстановление / поддержание проходимости ВДП, оксигеиотерапия, по показаниям ингубация трахеи и искусственная вентиляция легких, СЛР, катетеризация магистральных вен, катетеризация мочевого пузыря, инфузионно-трансфузионная противошоковая терапия, обезболивание под контролем АД и внешнего дыхания, санационная бронхоскопия, лабораторная диагностика 1 3. УЗИ ОБП и забрюшинного пространств*, плевральных и перикардиальной полостей (FAST-лротокол), ЭхоЭС, рентгенография черепа, грудной клетки, живота, таза, позвоночника и др. сегментов по показаниям 35. При гемопневмотораксе торакоценгез. проба Рувилуа -Грегуара, дренирование плевральной полости, торакотомии по показаниям 4. Травматический шок, нет признаков внутрибрюшного и забрюшинного кровотечения, перитонита; нет свободной жидкости и свободного газа в брюшной полости и ЗП •спокойный» живот 37. при «спокойном» животе, отсутствии показании к экстренной лапаротомии и другим неотложным хирургическим вмешательствам согласно тактике 'damage control» наблюдение в _ОРИТ. УЗИ / МСКТ I рентген в динамике, осмотр узкими специалистами_ 34. Другие неотложные хирургические вмешательства согласно тактике «damage control», 1-й этап Рис. 3. III лечебно-диагностический алгоритм при сочетанной закрытой травме живота и органов забрюшинного пространства, травма живота не является доминирующей ЗАКЛЮЧЕНИЕ Внедрение данного алгоритма, отвечающего основным позициям доказательной медицины, соответствующего многим крупным рандомизированным исследованиям иностранных и отечественных авторов и опыту сотрудников кафедры госпитальной хирургии ВолгГМУ, в практическую деятельность четко стандартизирует подход к пациентам с тяжелой сочетанной травмой живота и забрюшинного пространства в зависимости от их гемодинамического статуса, определяет очередность действий и выбор метода лечения, должен способствовать расширению возможности оказания им своевременной хирургической помощи.

About the authors

S. S Maskin

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

V. V Aleksandrov

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: 79178304989@yandex.ru

V. V Matyukhin

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

N. K Ermolayeva

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

A. R Tadzhiyeva

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

References

Supplementary files