ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
- Авторы: Туровец М.И.1, Мозговой П.В1,2, Экстрем А.В1, Шлахтер С.М1, Лопушков А.В1,2
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
- Клиника № 1 ВолгГМУ
- Выпуск: Том 17, № 3 (2020)
- Страницы: 39-45
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/1994-9480/article/view/119458
- DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2020-3(75)-39-45
- ID: 119458
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Полный текст
Оронарное шунтирование (КШ), с использованием искусственного кровообращения (ИК) и без него (off-pump КШ), до настоящего времени является одним из наиболее часто применяемых методов хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с многососудистым поражением коронарных артерий [3]. Но это хирургическое вмешательство у пациентов с тяжелым коморбидным фоном [в частности, с сахарным диабетом (СД)] сопряжено со значительными послеоперационными рисками. Большинство исследователей относят СД к независимому фактору риска развития «больших» (смерть, инфаркт миокарда, инсульт, необходимость повторной реваскуляризации) послеоперационных осложнений [4-6]. Благодаря современному высокотехнологичному оборудованию и накопленному опыту, в настоящее время удалось расширить показания к операциям off-pump КШ на работающем сердце и чрескожным коронарным вмешательствам, что исключало бы риски, связанные с ИК [7, 8]. Но данная тактика нередко не приносит желаемого результата у пациентов с СД из-за дисфункции органов и систем организма на фоне распространенного атеросклероза и часто многососудистого эшелонированного поражения коронарных артерий [9]. Поэтому поиск методов снижения частоты развития послеоперационных осложнений после off-pump КШ у пациентов данной категории не потерял своей актуальности [4, 5, 10]. Существенная роль в решении вопросов профилактики отводится определению врачом анестезиологом-реаниматологом объема и качества анестезиологического пособия, медикаментозной поддержки, инфузионно-трансфузионной терапии [1, 2]. Приходится решать проблему модуляции выраженного операционного стресс-ответа со значительными эндокринно-метаболическими, системными воспалительными, гемо-динамическими, коагулопатическими и другими нарушениями [5, 7]. Некоторые авторы отмечают положительную роль грудной эпидуральной анестезии (ГЭА) в снижении операционного стресс-ответа и риска развития целого ряда осложнений [острого послеоперационного панкреатита (ОПП), абдоминального компартмент-синдрома (АКС), синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), ОИМ и др.], нередко сопровождающих, в том числе, и коронарное шунтирование [4-7]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Проведение сравнительного анализа послеоперационных осложнений при off-pump КШ у пациентов с СД и без него. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В Клинике № 1 ВолгГМУ с января 2016 по сентябрь 2018 г. проведено простое рандомизированное исследование результатов хирургического лечения больных с ИБС, которым было выполнено коронарное шунтирование (КШ) с использованием искусственного кровообращения (ИК) или без него. Для рандомизации применяли метод «запечатанных конвертов». Рандомизирующим признаком определили вид анестезиологического пособия: сочетанная (с грудной эпидуральной анальгезией) или тотальная внутривенная анестезия. Считали, что клинически значимым результатом применения сочетанной анестезии будет снижение частоты развития ранних послеоперационных осложнений на 30 %. Для обеспечения 80 % мощности исследования, используя номограмму Альтмана, в каждую из групп было включено по 150 пациентов. У всех больных получено письменное информированное согласие. Критерии включения: 1. Пациенты, которым выполнено off-pump КШ. 2. При КШ наложено 2 и более шунтов. Критерии исключения: 1. Пациенты, которым выполнено on-pump КШ. 2. При КШ реваскуляризирована одна ветвь коронарной артерии. 3. Абсолютные противопоказания проведения ГЭА. Из исследования исключены 109 пациентов: у 86 из них выполнено КШ с использованием ИК, у 18 - реваскуляризирована одна ветвь коронарной артерии, трое больных отказались от проведения ГЭА, у двух пациентов не удалось катетеризировать эпидуральное пространство. В итоге, в исследование включены результаты лечения 191 больного. В рамках проведения данного исследования проведен сравнительный анализ ранних осложнений off-pump КШ у пациентов с СД и без него. Все и сследуемые разделены на две группы. У пациентов основной группы (ОГ, n = 32) коморбидный ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: фон был осложнен СД. У всех больных ОГ был диагностирован СД 2-го типа. У больных контрольной группы (КГ, n = 159) этой сопутствующей патологии не было. Каждая из исследованных групп была разделена в зависимости от вида анестезиологического пособия на подгруппы. В первых подгруппах [ОГ-ГЭА (n = 18) и КГ-ГЭА (n = 65)] в качестве анестезиологического пособия применялась сочетанная анестезия: внутривенная инфузия раствора пропофола 3-4 мг/кг х ч в сочетании с высокой ГЭА на уровне Th IV-V (с постоянной инфузией перфузором (B. Braun, Германия) растворов ропивакаина 0,3-0,5 % 6-7 мл/ч с фентанилом 0,004-0,006 мг/мл. У больных вторых подгрупп [ОГ-ТВА (n = 14) и КГ-ТВА (n = 94)] использовалась тотальная внутривенная анестезия (ТВА): внутривенная инфузия раствора пропофола 3-4 мг/кг х ч в сочетании с постоянной инфузией раствора фентанила 0,004-0,005 мг/кг х ч. Индукция анестезии выполнялась болюсным внутривенным введением раствора пропофола 2 мг/кг, релаксация обеспечивалась деполяризующим (раствор суксометония хлорида 1-1,5 мг/кг) и недеполяризующим (раствор пипекурония бромида 0,04-0,06 мг/кг) миорелаксантами. В наиболее травматичные этапы операции (стернотомия, торакотомия, энуклеация сердца) дополнительно болюсно вводился раствор фентанила 0,004 0,006 мг/кг. Искусственная вентиляция легких в режиме нормовентиляции обеспечивалась наркозным аппаратом WATO EX-65/55 (Mindray, Китай). В базу данных вносили более 50 переменных: 1. Демографические данные [пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ)]. 2. Характер операционного и анестезиологического пособий. 3. Заключения инструментальной диагностики (УЗИ, КТ, ЭхоКГ и др.). 4. Результаты периоперационного мониторинга: ЭКГ, ЧСС, АД, ЦВД, SpO2, тканевая перфузия (StO2, с применением аппарата Fore-Sight Elit (CAS Medical Systems, Inc., USA). 5. Результаты лабораторной диагностики: показатели газотранспортной функции крови, кислотно-основного состояния и лактата артериальной крови определяли с помощью анализатора «ABL-625» (Radiometer, Дания); общий анализ крови выполняли на автоматическом гематологическом анализаторе «Mindray BC-5800» (Китай); биохимические показатели крови определяли на автоанализаторе «Olimpus AU 400» (Германия), уровень кортизола на автоматическом иммуно-химическом анализаторе «Cobas-e 411» (Roche, Германия) и др. 6. Выводы консилиума врачей о наличии либо об отсутствии того или иного осложнения. Достоверность статистического анализа обеспечивалась исключением систематических ошибок. Из-за небольшого объема выборки для сравнения независимых групп по качественному признаку выбирали критерий Фишера. Частоту бинарного п р и знака двух несвязанных групп вычисляли с применением критерия «относительный риск» (ОР) с расчетом 95%-го доверительного интервал а (95% ДИ). Полученные результаты обрабатывались с помощью специализированного пакета статистических программ «Statistica 10» (StatSoft Inc., USA). Статистически значимым различием сравниваемых групп считали при определении p < 0,05 или при отсутствии числового показателя 1,0 в 95% ДИ. Все проведенные в ходе исследования процедуры и эксперименты на человеке были осуществлены в соответствии с Хельсинкской декларацией 1975 г. (в редакции 2000 г.). Данное исследование было одобрено Региональным исследова-тел ьским этическим комитетом ФГОУ ВО «ВолгГМУ» МЗ РФ (IRB 00005839 IORG 0004900 (OHRP)). Регистрационный номер 136/2015/12/8. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ До обработки полученных результатов исследования необходимо было убедиться в сопо-стави мости групп сравнения. Для этой цели был проведен сравнительный анализ данных пациентов основной и контрольной групп, которые могли бы исказить полученные результаты и привести к ложным выводам. Больных исследованных групп и подгрупп сравнили по возрасту и полу, длительности операции, по степени операционно-анестезиологического риска и структуре коморбидного фона. Результаты статистической обработки полученных данных представлены в табл. 1, 2. Как показано в табл. 1, по всем изученным переменным группы сравнения были сопоставимы [по полу и возрасту, длительности оперативного вмешательства, степени операционно-анестезиологического риска (Фишера, p > 0,05)]. В основной группе, по сравнению с контрольной группой, было относительно большее число пациентов с высокой степенью (IV) операционно-анестезиологического риска [28,1 % (9/32) против 26,4 % (42/159)], но относительно меньше женщин [12,5% (4/32) против 16,4 % (26/159)] и пациентов старше 65 лет [37,5 % (12/32) против 37,7 % (60/159)]. Но данные различия групп сравнения были статистически недостоверны (Фишера, р > 0,05). Выпуск 3 (75). 2020 41 ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: Аналогично группам, статистически значимых различий подгрупп исследования (ГЭА- и ТВА-подгруппы) по полу и среднему возрасту больных, длительности оперативного вмешательства и степени операционно-анестезиологического риска также не выявлено (Фишера, р > 0,05). В ГЭА-подгруппах, по сравнению с тВА-подгруппами, было больше больных старше 65 лет [42,2 % (35/83) против 34,3 % (37/108): ОР = 1,23; 95% ДИ (0,77-2,54)] Основные переменные паци и относительно меньше женщин [12,0 % (10/83) против 18,5 % (20/108): ОР = 0,65; 95% ДИ (0,26-1,38)], но данное различие было статистически незначимым и не могло исказить полученные результаты. Сравнивая группы исследования по структуре коморбидного фона (табл. 2), можно сделать однозначный вывод, что группы сравнения были сопоставимы (кроме изучаемого признака) и по этому показателю. Таблица 1 тов подгрупп исследования Переменная Число пациентов (подгруппы) Р, основная группа (n = 32) контрольная группа (n = 159) Фишера Подгруппа ГЭА ОГ-ГЭА КГ -ГЭА Женщины/мужч ины 2/16 8/57 0,6277 Возраст, абс. (%): - до 65 лет 10 (55,6) 38 (58,5) - - старше 65 лет 8 (44,4) 27 (41,5) 0,5161 Средний возраст, M ± m 63,5 ± 10,8 62,8 ± 9,4 0,6501 Длительность операции, мин 239,4 ± 59,5 242,6 ± 63,7 0,7016 О-А риск по МНОАР, абс. (%): - III 12 (66,7) 41 (63,1) - - IV 6 (33,3) 24 (36,9) 0,5046 Всего 18 65 Подгруппа ТА ОГ-ТВА КГ-ТВА Женщины/мужч ины 2/12 18/76 0,4971 Возраст, абс. (%): - до 65 лет 10 (71,4) 61 (64,9) - - старше 65 лет 4 (28,6) 33 (35,1) 0,4387 Средний возраст, M ± m 59,3 ± 7,3 61,3 ± 9,6 0,4017 Длительность операции, мин 243,8 ± 64,7 246,6 ± 69,5 0,5490 О-А риск по МНОАР, абс. (%): - III 11 (78,6) 76 (80,9) - - IV 3 (21,4) 18 (19,1) 0,5410 Всего 14 94 Итого 32 (100 %) 159 (100 %) Примечание: О-А риск - операционно-анестезиологический риск; МНОАР - московское научное общество анестезиологов-реаниматологов. Таблица 2 Структура коморбидного фона у пациентов подгрупп исследования, абс. (%) Группа Осложнение Число пациентов ОР (95% ДИ); р, Фишера ГЭА-подгруппа ТВА-подгруппа Основная группа (n = 32) ПИКС 15 (83,3) 11 (78,6) 1,06 (0,22-8,24) ХОБЛ 0 (0,0) 0 (0,0) - Последствия ОНМК 0 (0,0) 1 (7,1) 0,4375 ХБП 1 (5,6) 0 (0,0) 0,5625 ХИГМ 10 (55,6) 9 (64,3) 0,86 (0,16-2,96) Ожирение, степень: I (ИМТ 30-34,9 кг/м2) II (ИМТ 35-40 кг/м2) 4 (22,2) 1 (5,6) 3 (21,4) 1 (7,1) 1,04 (0,19-5,80) 0,78 (0,04-13,83) Всего 18 14 32 Контрольная группа (n = 159) ПИКС 43 (66,2) 59 (62,8) 1,05 (0,59-2,27) ХОБЛ 3 (4,6) 3 (3,2) 1,45 (0,28-7,64) Последствия ОНМК 3 (4,6) 5 (5,3) 0,87 (0,20-3,80) ХБП 3 (4,6) 4 (4,3) 1,08 (0,23-5,12) ХИГМ 45 (69,2) 61 (64,9) 1,07 (0,61-2,41) Ожирение, степень I (ИМТ 30,0-34,9 кг/м2) II (ИМТ 35-40 кг/м2) 8 (12,3) 3 (4,6) (О ^ о~°г 0 4 1,16 (0,43-3,20) 1,08 (0,23-5,12) Всего 65 94 159 Примечание: ПИКС - постинфарктный кардиосклероз; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ХБП - хроническая болезнь почек; ХИГМ - хроническая ишемия головного мозга. ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: В основной группе было больше, чем в контрольной группе, пациентов с постинфарктным кардиосклерозом [81,3 % (26/32) против 64,2 % (102/159): ОР = 1,27; 95% ДИ (0,93-6,30)] и ожирением I-II степени [28,1 % (9/32) против 15,7 % (25/159): ОР = 1,79; 95% ДИ (0,86-5,11)], но меньше больных с хронической ишемией головного мозга [59,4 % (19/32) против 66,7 % (106/159): ОР = 0,89; 95% ДИ (0,33-1,61)], хронической болезнью почек [3,1 % (1/32) против 4,4 % (7/159): ОР = 0,71; 95% ДИ (0,08-6,03))] и с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения [3,1 % (1/32) против 5,0 % (8/159): ОР = 0,62; 95% ДИ (0,07-5,16)]. Но данные различия были статистически недостоверны (Фишера, p > 0,05) и не могли повлиять на результаты исследования. В табл. 3 представлена структура и частота развития ранних послеоперационных осложнений у пациентов групп исследования. Таблица 3 Осложнения раннего послеоперационного периода, абс. (%) Осложнение Группа исследования ОР (95% ДИ) Основная группа (n = 32) Контрольная группа (n = 159) ОПН 2 (6,3) 4 (2,5) 2,48 (0,44-15,03) ОИМ 1 (3,1) 1 (0,6) 4,97 (0,30-86,35) Пневмония 6 (18,8) 10 (6,3) 2,98 (1,13-10,40)* ФП 3 (9,4) 11 (6,9) 1,36 (0,36-5,38) ПЖТ 1 (3,1) 3 (1,9) 1,66 (0,16-17,09) СПОН 2 (6,3) 5 (3,1) 1,99 (0,37-11,29) ОПП 1 (3,1) 3 (1,9) 1,66 (0,16-17,09) Г идроторакс 4 (12,5) 9 (5,7) 2,21 (0,68-8,39) Нет осложнений 15 (46,9) 118 (74,2) 0,63 (0,14-0,67)* Примечание: ОПН - острая почечная недостаточность; ФП - фибрилляция предсердий; ПЖТ - пароксизмальная желудочковая тахикардия; СПОН - синдром полиорганной недостаточности; ОПП - острый послеоперационный панкреатит. * - статистически достоверное различие (р < 0,05). Отягощенный коморбидный фон (СД) у пациентов основной группы значительно повышал относительный риск развития острого инфаркта миокарда (ОР = 4,97), пневмонии (ОР = 2,98), острой почечной недостаточности (ОР = 2,48), пароксизмов фибрилляции предсердий и желудочковой тахикардии (ОР = 1,36 и ОР = 1,66 соответственно), СПОН (ОР = 1,99), ОПП (ОР = 1,66) и клинически значимого гидроторакса (потребовавший либо продление активной аспирации более 24 часов, либо проведения плевральной пункции) (ОР = 2,21). Но из-за небольших объема выборки и частоты развития этих осложнений достоверное различие групп исследования выявлено только по частоте развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (Фишера, p < 0,05). В итоге, у больных контрольной группы (без СД) ранний послеоперационный период протекал без клинически значимых осложнений статистически достоверно чаще, чем у пациентов основной группы (в 74,2 % против 46,9 % случаев: Фишера, p < 0,05). При сравнении тканевой перфузии (StO2) с двух сторон на уровне 4-го межреберья по средней подмышечной линии определено ее перио-перационное снижение у пациентов с СД [(78,3 ± 2,7) % против (83,9 ± 2,3) % у больных контрольной группы]. Так же у больных основной группы потребовалась более продолжительная, по сравнению с пациентами контрольной группы, послеоперационная искусственная вентиляция легких [(25,4 ± 3,7) ч против (19,1 ± 3,4) ч]. При сравнении подгрупп исследования (табл. 4) основной группы (ОГ-ГЭА и ОГ-ТА) выяснено, что применение сочетанной анестезии (с ГЭА) у пациентов с СД значительно снижает относительный риск развития ОПН (ОР = 0,78), пне в монии (ОР = 0,39), ФП (ОР = 0,39), СПОН (ОР = 0,78) и клинически значимого гидроторакса (ОР = 0,26). У больных ОГ-ГЭА подгруппы не было ни одного случая развития ОИМ, ПЖТ и ОПП, а у пациентов ОГ-ТВА подгруппы каждое из этих осложнений зафиксировано в 7,1 % наблюдений. Неосложненный ранний послеоперационный период достоверно чаще (в 66,7 % случаев) наблюдался у больных ОГ-ГЭА подгруппы, чем у пациентов ОГ-ТВА подгруппы (в 21,4 % наблюдений) (Фишера, p < 0,05). В подгруппах контрольной группы (у пациентов без СД) наблюдалась та же тенденция. Относительный риск развития осложнений раннего послеоперационного периода значительно снижался (ОР = 0,32-0,48) при использовании сочетанной анестезии (с ГЭА). Неосложненный ранний послеоперационный период наблюдался у 89,2 % больных КГ-ГЭА подгруппы и только у 63,8 % пациентов КГ-ТВА подгруппы, что является статистически значимым различием (Фишера, p < 0,05). ijcaeTDpfe ©©rarf ищ* Таблица 4 Основные осложнения у пациентов подгрупп исследования, абс. (%) Группа Осложнение Число пациентов ОР (95% ДИ); p, Фишера ГЭА-подгруппа ТВА-подгруппа Основная группа (n = 32) ОПН 1 (5,6) 1 (7,1) 0,78 (0,04-13,83) ОИМ 0 (0,0) 1 (7,1) 0,4375 Пневмония 2 (11,1) 4 (28,6) 0,39 (0,05-2,07) ФП 1 (5,6) 2 (14,3) 0,39 (0,03-4,47) ПЖТ 0 (0,0) 1 (7,1) 0,4375 СПОН 1 (5,6) 1 (7,1) 0,78 (0,04-13,83) ОПП 0 (0,0) 1 (7,1) 0,4375 Г идроторакс 1 (5,6) 3 (21,4) 0,26 (0,02-2,41) Нет осложнений 12 (66,7) 3 (21,4) 3,11 (1,44-37,36)* Всего 18 14 32 Контрольная группа (n = 159) ОПН 1 (1,5) 3 (3,2) 0,48 (0,05-4,77) ОИМ 0 (0,0) 1 (1,1) 0,5912 Пневмония 2 (3,1) 8 (8,5) 0,36 (0,07-1,69) ФП 2 (3,1) 9 (9,6) 0,32 (0,06-1,46) ПЖТ 0 (0,0) 3 (3,2) 0,2039 СПОН 1 (1,5) 4 (4,3) 0,36 (0,04-3,30) ОПП 0 (0,0) 3 (3,2) 0,2039 Г идроторакс 2 (3,1) 7 (7,4) 0,41 (0,08-2,00) Нет осложнений 58 (89,2) 60 (63,8) 1,40 (1,91-11,56)* Всего 65 94 159 * - статистически достоверное различие (р < 0,05). Как показано в табл. 4, у больных ТВА-под-групп, по сравнению с пациентами ГЭА-подгрупп, статистически значимо повышался риск нарушений ритма сердца [в 13,9 % (15/108) против 3,6 % (3/83) (Фишера, p = 0,0128)]. Определено, что у пациентов после тотальной внутривенной анестезии в ранний послеоперационный период чаще, но статистически незначимо, были диагностированы клинически значимый гидроторакс [в 9,3 % (10/108) против 3,6 % (3/83) (Фишера, p = 0,1047)], ОИМ [в 1,9 % (2/108) против 0,0 % (0/83) (Фишера, p = 0,3184)], СПОН [в 4,6 % (5/108) против 2,4 % (2/83) (Фишера, p = 0,3438)], ОПН [в 3,7 % (4/108) против 2,9 % (2/83) (Фишера, p = 0,4720)], вентиля-тор-ассоциированная пневмония [в 11,1 % (12/108) против 4,8 % (4/83) (Фишера, p = 0,0963)] и ОПП [в 3,7 % (4/108) против 0,0 % (0/83) (Фишера, p = 0,0997)]. Применение ГЭА повысило периопе-рационные показатели тканевой перфузии зоны операции [с (81,4 ± 2,5) % при ТВА до (88,1 ± 3,1) %] и снизило время проведения продленной ИВЛ с (28,1 ± 3,5) (у больных ТВА-подгруппы) до (15,3 ± 3,7) ча. У пациентов основной группы (с СД), по сравнению с пациентами контрольной группы, потребовалась более длительная госпитализация [(21,7 ± 6,8) сут. против (14,8 ± 5,8) сут.]. Применение сочетанной анестезии у больных ГЭА-подгрупп позволило снизить как время нахождения больных в палатах интенсивной терапии, так и длительность их госпитализации в Клинике [с (42,5 ± 5,6) до (36,7 ± 5,1) ч и с (20,2 ± 5,4) до (13,6 ± 5,1) сут. соответственно]. Летальность в ОГ и КГ составила 3,1 (1/32) и 0,6 % (1/159), в ГЭА- и ТВА-подгруппах - 1,2 (1/83) и 0,9 % (1/108) соответственно. Причинами летального исхода были ОИМ в 50,0 % (1/2) и СПОН в 50,0 % (1/2) наблюдений. Клинически значимых осложнений (эпидураль-ная гематома или абсцесс, эпидурит, менингит и др.), связанных с применением ГЭА, не зафиксировано. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Как показано в данном исследовании, СД суще-ст венно осложняет течение раннего послеоперационного п ериода после off-pump КШ, что подтверждается и результатами других исследователей [9, 10]. Снижение адаптационных возможностей к операционному стрессу, эндотелиальная дисфункция, нарушение перфузии периоперационной зоны на фоне изменений гормонального статуса приводят к повышению риска развития послеоперационных осложнений у пациентов данной категории. Больные с СД, при исходно сопоставимом характере течения ИБС с пациентами без этой патологии, имеют более тяжелое поражение коронарного русла и находятся в худшем функциональном состоянии. У пациентов с СД на фоне вегетативных и ге-мостатических расстройств развивалась эндотелиальная дисфункция, которая сопровождалась эффектом «капиллярной утечки» и повышением частоты развития клинически значимого гидроторакса (ОР = 2,21). При рестернотомии у 3 (в 100 % наблюдений) пациентов явные источники кровотечения так и не были найдены. В исследовании показано снижение тканевой перфузии (на 6,7 %) и повышение частоты нарушений ритма сердца (ОР = 1,36-1,66), что увеличивало риск развития ОИМ (ОР = 4,97). Больные с СД при исходно сопоставимом характере и длительности операции нуждались в более продолжительной послеоперационной 44 Выпуск 3 (75). 2020 ijcaeTDpfe [©©Mrf 0Щ>: искусственной вентиляции легких [на (6,3 ± 3,2) ч], что затрудняло санацию бронхов и повышало риск развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (ОР = 2,98). Достоверное снижение риска развития послеоперационных осложнений при использовании ГЭА можно объяснить более эффективным снижением степени выраженности операционного стресс-ответа (модуляция гормонально-метаболического и системного воспалительного компонентов) и эндотелиальной дисфункции, улучшением перфузии зоны операции и повышением качества послеоперационного обезболивания. Полученные результаты данного исследования показывают, что применение сочетанной анестезии (с продленной ГЭА) снижает риск развития осложнений после off-pump КШ у пациентов общей выборки как с СД, так и у больных без этого коморбидного фона. Снижение частоты развития нарушений сердечного ритма (ОР = 0,26) и улучшение перфузии (на 7,6 %) зоны операции на фоне снижения тонуса симпатики (сопровождающее ГЭА) уменьшало риск развития ОИМ и СПОН (ОР = 0,52) при сочетанной анестезии. А сокращение времени продленной искусственной вентиляции легких (на 45,6 %) позволило достоверно снизить риск развития пневмонии. Включение в программу периоперационного обезболивания ГЭА снижало риск развития большинства послеоперационных осложнений off-pump КШ за счет улучшения перфузии (благодаря снижению симпатической импульсации в зоне блокированных сегментов) и уменьшения потребности в наркотических анальгетиках. Но необходимо отметить, что профилактический эффект ГЭА в отношении ОПН, пневмонии, нарушений сердечного ритма, СПОН и ОПП был более выражен у пациентов без СД (ОР = 0,36-0,49), чем у больных с СД (ОР = 0,39-0,78). Исходя из этого, можно сделать следующие выводы: - выполнение off-pump КШ у пациентов с СД сопряжено со значительным увеличением риска развития послеоперационных осложнений; - применение сочетанной анестезии (с ГЭА) при off-pump КШ снижает риск развития осложнений раннего послеоперационного периода как у пациентов с СД, так и у больных без этой сопутствующей патологии; - достоверного снижения уровня летальности и длительности госпитализации при использовании сочетанной анестезии во время выполнения off-pump КШ не выявлено.Об авторах
Михаил Иванович Туровец
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Email: turovets_aro@mail.ru
д. м. н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии, трансфузиологии и скорой медицинской помощи ИНМФО
П. В Мозговой
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Клиника № 1 ВолгГМУкафедра факультетской хирургии
А. В Экстрем
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерациикафедра анестезиологии и реаниматологии, трансфузиологии и скорой медицинской помощи ИНМФО
С. М Шлахтер
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерациикафедра анестезиологии и реаниматологии, трансфузиологии и скорой медицинской помощи ИНМФО
А. В Лопушков
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Клиника № 1 ВолгГМУ
Список литературы
- Экстрем А.В., Попов А.С., Казанцев Д.А. / Ekstrem A.V., Popov A.S., Kazantsev D.A. Управление водными секторами организма при синдроме полиорганной недостаточности (СПОН) / Upravleniye vodnymi sektorami organizma pri sindrome poliorgannoy nedosta-tochnosti (SPON) [Body fluid compartments management in multiple organ dysfunction syndrome (MODS)] // Фундаментальные исследования / Fundamental'nyye issledovaniya [Fundamental research]. - 2015. - № 1-10. - С. 2108-2112. (In Russ.; abstr. in Engl.).
- Экстрем А.В., Попов А.С. / Extrem A.V., Popov A.S. Профилактика боли в ближайшем послеоперационном периоде с использованием нестероидного противовоспалительного препарата «ксефокам» / Profilaktika boli v blizhayshem posleoperatsionnom periode s ispol'zovaniyem nesteroidnogo protivovospalitel'nogo preparata «ksefokam» [Prevention of pain in immediate post-operative period by use of non-steroid antiinflammatory drug «Xefocam»] // Вестник ВолгГМУ / Vestnik VolgGMU [Journal of VolgSMU]. - 2004. - № 12. - С. 46-50. (In Russ.; abstr. in Engl.).
- Wijns W., Kolh P., Danchin N., et al. Guidelines on myocardial revascularization: The task force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and th e European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) // British Journal of Cardiac Nursing. - 2011. -No. 31. - P. 2501-2505. - doi: 10.12968/bjca.2011.6.8.400.
- ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: the task force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. - 2014. - Vol. 46 (4). -P. 517-592. - doi: 10.5167/uzh-106697.
- Raja S. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting: comparative effectiveness // Comparative Effectiveness Research. - 2015. - No. 73. - doi: 10.2147/cer.s62637.
- Abramov D., Tamariz M.G., Fremes S.E., et al. Trends in coronary artery bypass surgery results: A recent, 9-Year Study // The Annals of Thoracic Surgery. - 2000. -No. 70. - P. 84-90. - doi: 10.1016/s0003-4975(00)01249-2.
- Thielmann M., Neuhauser M., Knipp S., et al. Prognostic impact of previous percutaneous coronary intervention in patients with diabetes mellitus and triple-vessel disease undergoing coronary artery bypass surgery // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 2007. - Vol. 2 (134). -P. 470-476. - doi: 10.1016/j.jtcvs.2007.04.019.
- Alwaqf N.R., Khader Y.S., Ibrahim K.S., Eqab F.M. Coronary artery bypass grafting: 30-day operative morbidity analysis in 1046 patients // Journal of Clinical Medicine Research. - 2012. - Vol. 4 (4). - P. 267-273. - doi: 10.4021/jocmr1020w.
- Wang Y., Wen M., Zhou J., et al. Coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention in patients with noninsulin treated type 2 diabetes mellitus: A meta-analysis of randomized controlled trials // Diabetes/ Metabolism Research and Reviews. - 2017. - Vol. 34 (1). -e2951. - doi: 10.1002/dmrr.2951.
- Martinez E.A. Postoperative and long-term outcome of patients with chronic obstructive pulmonary disease undergoing coronary artery bypass grafting // Yearbook of Critical Care Medicine. - 2011. - Vol. 2011. - P. 161-163. - doi: 10.1016/j.yccm.2010.10.009.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)