ALGORITHM FOR THE EMERGENCY BEAM DIAGNOSTICS OF A STROKE UNDER CONDITIONS OF A MODERN HOSPITAL

Full Text

Церебральный инсульт занимает второе место по частоте смертельных случаев от болезней системы кровообращения в Российской Федерации. Ежегодная смертность от инсульта в России -одна из наиболее высоких в мире (175 случаев на 100 тыс. населения в год). Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6 %, а в течение года умирают около 50 % больных, то есть каждый второй заболевший. Максимально быстрая транспортировка пациента в стационар, а также сокращение времени обследования для верификации характера инсульта являются залогом дальнейшего успешного лечения, в частности, проведения тромболитической терапии. Одним из эффективных способов сокращения времени на внутрибольничные перемещения является госпитализация больных с инсультом непосредственно в круглосуточно работающий кабинет КТ, минуя приемное отделение. Подобный способ госпитализации позволяет значительно сократить временной промежуток от поступления до начала тромболизиса, так называемое время «от двери до иглы» («door-to-needle time»). Противопоказаний для госпитализации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения не существует [8]. Стремительное развитие медицинской техники в последние десятилетия привело к появлению ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: высокоинформативных методик, применение которых уже вошло в ежедневную практику [1]. Техническое оснащение медицинских учреждений в Волгограде позволяет выполнять дорогостоящие и диагностически ценные исследования, не превышая сроков ожидания, указанных в территориальных программах, тем самым позволяя более быстро и качественно проводить диагностический поиск. Среди прочего важная роль принадлежит лучевым методам исследования в определении характера повреждения головного мозга, его локализации и объема, а также оценка возможности применения той или иной тактики лечения. В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), утвержденным приказом Минздрава России от 25.12.2012 № 928н, всем пациентам, поступающим с подозрением на ОНМК, необходимо выполнение КТ головного мозга с формированием заключения в течение 40 минут от поступления. Основной задачей проведения КТ в кратчайшие сроки является дифференциальная диагностика геморрагического и ишемического инсульта и исключение других патологических состояний, имеющих схожие клинические симптомы (в первую очередь новообразований). КТ-перфузия и КТ-ангиография брахиоцефальных сосудов (от дуги аорты и выше) позволяют получить дополнительную информацию, необходимую для отбора пациентов для тромбэкстракции. Менее доступный, но более чувствительный и специфичный метод диагностики острого ишемического инсульта в первые несколько часов после приступа - МРТ. Выполняется при невозможности выполнить КТ, при сомнительных результатах КТ, при подозрении на инсульт в бассейне задней циркуляции, в случаях, когда после инсульта прошло более 7 дней. Протокол сканирования обязательно включает диффузионно-взвешенные изображения, Т2*-ВИ, и, по показаниям, TIRM. КТ/МР-венография должна быть выполнена при подозрении на венозную окклюзию [1]. При выборе методики КТ исследований учитывается целесообразность уменьшения дозы облучения пациента при условии сохранения объема диагностической информации. Решение о возможности проведения и объеме контрастирования во время исследования принимает врач-рентгенолог, проводящий данное исследование, с учетом обоснованности направления, возможных противопоказаний, технической возможности проведения исследования. В случаях, когда у пациента имеются относительные противопоказания для проведения исследований с применением контрастного препарата, окончательное решение о необходимости проведения исследования с контрастированием определяется врачебной комиссией. При подозрении у пациента почечной недостаточности необходимо определить скорость клубочковой фильтрации - в случае полученных значений >60 мл/мин/1,73м2 (расчет СКФ по формуле CKD-EPI) допустимо выполнение исследования с контрастным усилением [5]. В случаях инсульта во сне выполняется МРТ с целью выявления DWI/FLAIR несоответствия [9]. Если стационар оборудован рентгенопераци-онной и в штате имеются подготовленные рентгено-хирурги, есть теоретическая возможность выполнить тромбэкстракцию, то пациенту необходимо провед е н и е предварительной КТ-ангиографии артерий шеи и головного мозга. Оценка коллатерального кровообращения может выполняться, но не должна задерживать поступление пациента в операционную. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оптимизировать алгоритм неотложных методик лучевой диагностики инсульта (КТ, МРТ) в условиях современного скоропомощного стационара в зависимости от характера и давности наступившего состояния, сокращение времени интерпретации и информации результатов лучевых методов исследования специалистам. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проведено на базе многопрофильного лечебного учреждения ГУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 25» г. Волгограда в период с 01.01.2020 по 30.04.2020 г. Исследования выполнялись на компьютерном томографе «General Electric Optima CT 660», 2018 г., магнитно-резонансном томографе «Siemens Magnetom Espree», 2012 г. Тромбоэкстракции выполнялись под контролем ангиографических комплексов «Siemens Axiom Artis» (2007 г.) и «Philips Allura Centron» (2017 г.). С направительным диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения за указанный период поступило 1 368 пациентов. Из них у 13,81 % после выполнения нативной КТ головного мозга выявлено наличие внутричерепных кровоизлияний (78 пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием (САК), 86 - с внутримозговыми гематомами, 29 - с субдуральным кровоизлиянием). В остальных случаях геморрагические состояния исключены. Из них в 7,30 % случаев определялась гиподенсивная зона, в 3,60 % ОНМК заподозрен на основании косвенных признаков, в 19,42 % случаев изменений при КТ выявлено не было. В условиях приемного покоя выполнено МРТ 23,11 % пациентов, по результатам которого у 73 пациентов (27,14 % направленных на МРТ) была выявлена острая ишемия головного мозга. Тромбоэкстракция выполнена 10 пациентам, возраст от 30 до 80 лет, у 9 из которых время поступления от момента начала заболевания составило до 4,5 часов. В 1 случае выполнена КТ-перфузия с выявлением ядра перфузии объемом около 15 мл, пенумбра до 70 мл, Выпуск 3 (75). 2020 113 ;-'v-4"-; -av'4w.:v после произведенной тромбоэкстракции объем ишемизированной ткани головного мозга увеличился до 30 мл с распределением в пределах базальных ядер и островка слева - бассейн левой средней мозговой артерии (СМА), участок окклюзии на уровне М1 сегмента (рис. 1-4). Рис. 1. Нативное КТ исследование. Косвенный признак наличия тромба в просвете артерии - гиперденсивность левой СМА Рис. 2. КТ-ангиография. Дефект контрастирования М2 сегмента левой СМА а б Рис. 3. МРТ, участок истинного ограничения диффузии в бассейне левой СМА: а - режим DWI, Ь1000; б - ADC Рис. 4. Селективная ангиография: а - дефект контрастирования в М2 сегменте левой СМА за счет тромба; б - восстановление кровотока после удаления тромба; в - макропрепарат Р ЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Инфаркт мозга подразделяют на атеротромбо-тический, кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный и инфаркт по типу гемореологической микроокклюзии. При ишемии мозга вокруг участка с необратимыми изменениями формируется зона с нарушенным кровоснабжением, где клетки не могут нормально функционировать, но сохраняют свою жизнеспособность («ишемическая полутень» или «пенумбра»). Пенумбра является главной мишенью терапии инсульта в первые часы заболевания. Продолжительность терапевтического окна составляет от 3,5 до 6 часов. Окончательное формирование зоны инфаркта завершается через 48-56 часов. П осле исклю ч ения ге мо рраги ческих состояний и другой патологии необходимо в кратчайшие 114 Выпуск 3 (75). 2020 б а в ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: сроки определить дальнейшую тактику лечения: консервативная терапия или оперативное удаление тромба из просвета пораженного сосуда. Первым и главным противопоказанием для выполнения любых лучевых методов диагностики для выполнения тромбоэкстракции является техническая невозможность ее осуществления. В том случае, когда пациент по какой-либо причине поступил в специализированный стационар позже 24 часов от начала заболевания, ему показана только консервативная терапия. При наличии на нативной КТ признаков острой ишемии с оценкой по шкале ASPECTS менее либо равно 6 пациенту показана консервативная терапия. При соблюдении всех правил доставки пациента в стационар в ближайшие 4,5 часа от начала заболевания ему необходимо выполнить КТ-ангио-графию артерий области шеи и головы от бифуркации аорты с полным охватом. При этом выявляют тип отхождения брахиоцефальных сосудов от аорты. Данная информация ценна для рентгенохирурга в процессе выбора технических условий для выполнения тромбоэкстракции. Просмотр КТ-ангиографии осуществляется врачом-рентгенологом совместно с рентгено-хирургом, оценивается бассейн поражения, тип отхождения брахиоцефальных артерий, наличие и локализация патологической извитости сосудов, наличие и локализация атеросклеротических бляшек, тип изъязвления. При выявлении окклюзии в бассейне внутренней сонной и средней мозговой артерии (сегменты М1-М2) пациент незамедлительно подается в операционную. С целью уменьшения времени анализа данных лучевых методов исследования был сформирован чат в мессенджере WhatsApp, в который вошли неврологи приемного модуля, специалисты КТ, МРТ, рентгенохирурги. При появлении информации о наличии «идеального пациента» - кандидата для проведения тромбоэкстракции - в чате публикуются обезличенные фотографии с наиболее информативными данными лучевых методов диагностики данного пациента, комментарии специалиста. Рентгенохирург может, не дожидаясь описания исследования, готовить операционную для данного пациента. При сравнении показателей времени от момента поступления пациента с подозрением на ОНМК в приемный модуль до операционной с аналогичным периодом прошлого года, до образования чата, отмечается его сокращение на 58 %. По прошествии 6 часов с целью уточнения объема сформировавшегося ядра инфаркта и его соотношения с площадью обратимых сосудистых изменений (пенумбры) необходимо выполнение КТ-перфузии. В протоколе описания КТ-перфузии необходимо указать зону снижения скорости мозгового кровотока (CBF), увеличение времени прибытия контраста (MTT) и времени достижения пика перфузии (TTP - Tmax), площадь гипоперфузии на оптимальном аксиальном срезе головного мозга и площадь участка снижения объема мозгового кровотока (CBV) - ядра инфаркта, соотношение зоны ядра инфаркта и пенумбры, выраженную в процентах. По результатам перфузионной компьютерной томографии выбирается дальнейшая тактика: при объеме ядра инфаркта менее 70 см, пенумбры более 15 мл, соотношении пенумбры и ядра 1,8 может быть выполнена тромбоэкстракция. Также необходимо учитывать возраст пациента и степень неврологического дефицита по шкале NIHSS. У пациентов старше 80 лет в/в тромболитиче-ская терапия (ТЛТ) может быть применена с осторожностью, вопрос о проведении ТЛТ необходимо решать индивидуально, с учетом предполагаемого риска. За указанный период в/в ТЛТ проведена пациенту старше 80 лет однократно, с развитием в последующем геморрагического пропитывания в зоне ишемии в бассейне правой СМА. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основой инструментальной диагностики церебрального инсульта является КТ (высокопольная МРТ) головного мозга в условиях отделения (кабинета) лучевой диагностики, с формированием заключения по результатам исследования в течение 40 мин после поступления больного в стационар. Задачи нейровизуализации перед проведением тромболизиса: - исключить признаки внутричерепного кровоизлияния (в подоболочечные, межоболочечные пространства, в паренхиму мозга и в желудочковую систему головного мозга); - определить объем, характер и остроту ишемических изменений, выявить противопоказания к проведению системного тромболизиса (внутричерепное кровоизлияние, признаки обширного инфаркта мозга, гиподенсивный очаг (или гиперинтен-сивный на ДВИ) >1/3 бассейна СМА); - перед планирующейся тромбоэкстракцией необходимо выполнение КТ-ангиографии артерий шеи и головного мозга от уровня дуги аорты с определением типа отхождения брахиоцефальных артерий по Дебейки, патологической извитости и изъязвленных атеросклеротических бляшек. Перед проведением ТЛТ не требуется наличие доказанной ишемии методом КТ, так как идентификация области поражения может быть затруднена при выполнении Кт в сроки до 24-72 часов. Некоторые клинические признаки имеют приоритет над данными КТ - менингеальные симптомы при отсутствии данных о САК по результатам КТ служат о снованием к отказу от проведения ТЛТ. При выявлении признаков ишемического повреждения для оценки объема ишемического очага по результатам КТ в рутинной практике рекомендуется использование шкалы ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score, 2001).

About the authors

E. V. Zmeeva

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; SHF «City clinical emergency hospital No. 25»

Department of radiation functional and laboratory diagnostics Institute of the CMPE

S. A Zmeev

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: zmeev.sergey80@gmail.com
department of radiology and radiotherapy

E. D Lyutaya

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Department of radiation functional and laboratory diagnostics Institute of the CMPE

References

Supplementary files