АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНСУЛЬТА В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОГО СТАЦИОНАРА

Полный текст

Церебральный инсульт занимает второе место по частоте смертельных случаев от болезней системы кровообращения в Российской Федерации. Ежегодная смертность от инсульта в России -одна из наиболее высоких в мире (175 случаев на 100 тыс. населения в год). Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6 %, а в течение года умирают около 50 % больных, то есть каждый второй заболевший. Максимально быстрая транспортировка пациента в стационар, а также сокращение времени обследования для верификации характера инсульта являются залогом дальнейшего успешного лечения, в частности, проведения тромболитической терапии. Одним из эффективных способов сокращения времени на внутрибольничные перемещения является госпитализация больных с инсультом непосредственно в круглосуточно работающий кабинет КТ, минуя приемное отделение. Подобный способ госпитализации позволяет значительно сократить временной промежуток от поступления до начала тромболизиса, так называемое время «от двери до иглы» («door-to-needle time»). Противопоказаний для госпитализации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения не существует [8]. Стремительное развитие медицинской техники в последние десятилетия привело к появлению ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: высокоинформативных методик, применение которых уже вошло в ежедневную практику [1]. Техническое оснащение медицинских учреждений в Волгограде позволяет выполнять дорогостоящие и диагностически ценные исследования, не превышая сроков ожидания, указанных в территориальных программах, тем самым позволяя более быстро и качественно проводить диагностический поиск. Среди прочего важная роль принадлежит лучевым методам исследования в определении характера повреждения головного мозга, его локализации и объема, а также оценка возможности применения той или иной тактики лечения. В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), утвержденным приказом Минздрава России от 25.12.2012 № 928н, всем пациентам, поступающим с подозрением на ОНМК, необходимо выполнение КТ головного мозга с формированием заключения в течение 40 минут от поступления. Основной задачей проведения КТ в кратчайшие сроки является дифференциальная диагностика геморрагического и ишемического инсульта и исключение других патологических состояний, имеющих схожие клинические симптомы (в первую очередь новообразований). КТ-перфузия и КТ-ангиография брахиоцефальных сосудов (от дуги аорты и выше) позволяют получить дополнительную информацию, необходимую для отбора пациентов для тромбэкстракции. Менее доступный, но более чувствительный и специфичный метод диагностики острого ишемического инсульта в первые несколько часов после приступа - МРТ. Выполняется при невозможности выполнить КТ, при сомнительных результатах КТ, при подозрении на инсульт в бассейне задней циркуляции, в случаях, когда после инсульта прошло более 7 дней. Протокол сканирования обязательно включает диффузионно-взвешенные изображения, Т2*-ВИ, и, по показаниям, TIRM. КТ/МР-венография должна быть выполнена при подозрении на венозную окклюзию [1]. При выборе методики КТ исследований учитывается целесообразность уменьшения дозы облучения пациента при условии сохранения объема диагностической информации. Решение о возможности проведения и объеме контрастирования во время исследования принимает врач-рентгенолог, проводящий данное исследование, с учетом обоснованности направления, возможных противопоказаний, технической возможности проведения исследования. В случаях, когда у пациента имеются относительные противопоказания для проведения исследований с применением контрастного препарата, окончательное решение о необходимости проведения исследования с контрастированием определяется врачебной комиссией. При подозрении у пациента почечной недостаточности необходимо определить скорость клубочковой фильтрации - в случае полученных значений >60 мл/мин/1,73м2 (расчет СКФ по формуле CKD-EPI) допустимо выполнение исследования с контрастным усилением [5]. В случаях инсульта во сне выполняется МРТ с целью выявления DWI/FLAIR несоответствия [9]. Если стационар оборудован рентгенопераци-онной и в штате имеются подготовленные рентгено-хирурги, есть теоретическая возможность выполнить тромбэкстракцию, то пациенту необходимо провед е н и е предварительной КТ-ангиографии артерий шеи и головного мозга. Оценка коллатерального кровообращения может выполняться, но не должна задерживать поступление пациента в операционную. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оптимизировать алгоритм неотложных методик лучевой диагностики инсульта (КТ, МРТ) в условиях современного скоропомощного стационара в зависимости от характера и давности наступившего состояния, сокращение времени интерпретации и информации результатов лучевых методов исследования специалистам. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проведено на базе многопрофильного лечебного учреждения ГУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 25» г. Волгограда в период с 01.01.2020 по 30.04.2020 г. Исследования выполнялись на компьютерном томографе «General Electric Optima CT 660», 2018 г., магнитно-резонансном томографе «Siemens Magnetom Espree», 2012 г. Тромбоэкстракции выполнялись под контролем ангиографических комплексов «Siemens Axiom Artis» (2007 г.) и «Philips Allura Centron» (2017 г.). С направительным диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения за указанный период поступило 1 368 пациентов. Из них у 13,81 % после выполнения нативной КТ головного мозга выявлено наличие внутричерепных кровоизлияний (78 пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием (САК), 86 - с внутримозговыми гематомами, 29 - с субдуральным кровоизлиянием). В остальных случаях геморрагические состояния исключены. Из них в 7,30 % случаев определялась гиподенсивная зона, в 3,60 % ОНМК заподозрен на основании косвенных признаков, в 19,42 % случаев изменений при КТ выявлено не было. В условиях приемного покоя выполнено МРТ 23,11 % пациентов, по результатам которого у 73 пациентов (27,14 % направленных на МРТ) была выявлена острая ишемия головного мозга. Тромбоэкстракция выполнена 10 пациентам, возраст от 30 до 80 лет, у 9 из которых время поступления от момента начала заболевания составило до 4,5 часов. В 1 случае выполнена КТ-перфузия с выявлением ядра перфузии объемом около 15 мл, пенумбра до 70 мл, Выпуск 3 (75). 2020 113 ;-'v-4"-; -av'4w.:v после произведенной тромбоэкстракции объем ишемизированной ткани головного мозга увеличился до 30 мл с распределением в пределах базальных ядер и островка слева - бассейн левой средней мозговой артерии (СМА), участок окклюзии на уровне М1 сегмента (рис. 1-4). Рис. 1. Нативное КТ исследование. Косвенный признак наличия тромба в просвете артерии - гиперденсивность левой СМА Рис. 2. КТ-ангиография. Дефект контрастирования М2 сегмента левой СМА а б Рис. 3. МРТ, участок истинного ограничения диффузии в бассейне левой СМА: а - режим DWI, Ь1000; б - ADC Рис. 4. Селективная ангиография: а - дефект контрастирования в М2 сегменте левой СМА за счет тромба; б - восстановление кровотока после удаления тромба; в - макропрепарат Р ЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Инфаркт мозга подразделяют на атеротромбо-тический, кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный и инфаркт по типу гемореологической микроокклюзии. При ишемии мозга вокруг участка с необратимыми изменениями формируется зона с нарушенным кровоснабжением, где клетки не могут нормально функционировать, но сохраняют свою жизнеспособность («ишемическая полутень» или «пенумбра»). Пенумбра является главной мишенью терапии инсульта в первые часы заболевания. Продолжительность терапевтического окна составляет от 3,5 до 6 часов. Окончательное формирование зоны инфаркта завершается через 48-56 часов. П осле исклю ч ения ге мо рраги ческих состояний и другой патологии необходимо в кратчайшие 114 Выпуск 3 (75). 2020 б а в ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: сроки определить дальнейшую тактику лечения: консервативная терапия или оперативное удаление тромба из просвета пораженного сосуда. Первым и главным противопоказанием для выполнения любых лучевых методов диагностики для выполнения тромбоэкстракции является техническая невозможность ее осуществления. В том случае, когда пациент по какой-либо причине поступил в специализированный стационар позже 24 часов от начала заболевания, ему показана только консервативная терапия. При наличии на нативной КТ признаков острой ишемии с оценкой по шкале ASPECTS менее либо равно 6 пациенту показана консервативная терапия. При соблюдении всех правил доставки пациента в стационар в ближайшие 4,5 часа от начала заболевания ему необходимо выполнить КТ-ангио-графию артерий области шеи и головы от бифуркации аорты с полным охватом. При этом выявляют тип отхождения брахиоцефальных сосудов от аорты. Данная информация ценна для рентгенохирурга в процессе выбора технических условий для выполнения тромбоэкстракции. Просмотр КТ-ангиографии осуществляется врачом-рентгенологом совместно с рентгено-хирургом, оценивается бассейн поражения, тип отхождения брахиоцефальных артерий, наличие и локализация патологической извитости сосудов, наличие и локализация атеросклеротических бляшек, тип изъязвления. При выявлении окклюзии в бассейне внутренней сонной и средней мозговой артерии (сегменты М1-М2) пациент незамедлительно подается в операционную. С целью уменьшения времени анализа данных лучевых методов исследования был сформирован чат в мессенджере WhatsApp, в который вошли неврологи приемного модуля, специалисты КТ, МРТ, рентгенохирурги. При появлении информации о наличии «идеального пациента» - кандидата для проведения тромбоэкстракции - в чате публикуются обезличенные фотографии с наиболее информативными данными лучевых методов диагностики данного пациента, комментарии специалиста. Рентгенохирург может, не дожидаясь описания исследования, готовить операционную для данного пациента. При сравнении показателей времени от момента поступления пациента с подозрением на ОНМК в приемный модуль до операционной с аналогичным периодом прошлого года, до образования чата, отмечается его сокращение на 58 %. По прошествии 6 часов с целью уточнения объема сформировавшегося ядра инфаркта и его соотношения с площадью обратимых сосудистых изменений (пенумбры) необходимо выполнение КТ-перфузии. В протоколе описания КТ-перфузии необходимо указать зону снижения скорости мозгового кровотока (CBF), увеличение времени прибытия контраста (MTT) и времени достижения пика перфузии (TTP - Tmax), площадь гипоперфузии на оптимальном аксиальном срезе головного мозга и площадь участка снижения объема мозгового кровотока (CBV) - ядра инфаркта, соотношение зоны ядра инфаркта и пенумбры, выраженную в процентах. По результатам перфузионной компьютерной томографии выбирается дальнейшая тактика: при объеме ядра инфаркта менее 70 см, пенумбры более 15 мл, соотношении пенумбры и ядра 1,8 может быть выполнена тромбоэкстракция. Также необходимо учитывать возраст пациента и степень неврологического дефицита по шкале NIHSS. У пациентов старше 80 лет в/в тромболитиче-ская терапия (ТЛТ) может быть применена с осторожностью, вопрос о проведении ТЛТ необходимо решать индивидуально, с учетом предполагаемого риска. За указанный период в/в ТЛТ проведена пациенту старше 80 лет однократно, с развитием в последующем геморрагического пропитывания в зоне ишемии в бассейне правой СМА. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основой инструментальной диагностики церебрального инсульта является КТ (высокопольная МРТ) головного мозга в условиях отделения (кабинета) лучевой диагностики, с формированием заключения по результатам исследования в течение 40 мин после поступления больного в стационар. Задачи нейровизуализации перед проведением тромболизиса: - исключить признаки внутричерепного кровоизлияния (в подоболочечные, межоболочечные пространства, в паренхиму мозга и в желудочковую систему головного мозга); - определить объем, характер и остроту ишемических изменений, выявить противопоказания к проведению системного тромболизиса (внутричерепное кровоизлияние, признаки обширного инфаркта мозга, гиподенсивный очаг (или гиперинтен-сивный на ДВИ) >1/3 бассейна СМА); - перед планирующейся тромбоэкстракцией необходимо выполнение КТ-ангиографии артерий шеи и головного мозга от уровня дуги аорты с определением типа отхождения брахиоцефальных артерий по Дебейки, патологической извитости и изъязвленных атеросклеротических бляшек. Перед проведением ТЛТ не требуется наличие доказанной ишемии методом КТ, так как идентификация области поражения может быть затруднена при выполнении Кт в сроки до 24-72 часов. Некоторые клинические признаки имеют приоритет над данными КТ - менингеальные симптомы при отсутствии данных о САК по результатам КТ служат о снованием к отказу от проведения ТЛТ. При выявлении признаков ишемического повреждения для оценки объема ишемического очага по результатам КТ в рутинной практике рекомендуется использование шкалы ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score, 2001).

Об авторах

Е. В Змеева

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; ГУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 25»

кафедра лучевой, функциональной и лабораторной диагностики Института НМФО

Сергей Анатольевич Змеев

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: zmeev.sergey80@gmail.com
к. м. н., зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии

Е. Д Лютая

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

кафедра лучевой, функциональной и лабораторной диагностики Института НМФО

Список литературы

Дополнительные файлы