АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И РАННЕГО ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
- Авторы: Полянцев А.А.1, Фролов Д.В1, Андреева М.Д2, Линченко Д.В1, Дьячкова Ю.А1, Налесный А.Е1, Яковлева Д.А1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
- ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
- Выпуск: Том 17, № 3 (2020)
- Страницы: 170-174
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/1994-9480/article/view/119485
- DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2020-3(75)-170-174
- ID: 119485
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Полный текст
Ни у кого не вызывает сомнений актуальность профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) во многих отраслях современной медицины и в акушерстве-гинекологии, в частности. Более того, считается, что проблема профилактики ВТЭО в такой развитой стране, как Великобритания остается не разрешенной именно в акушерской практике. Поэтому гайдлайн, предложенный в Королевском колледже акушеров-гинекологов в 2015 г. (RCOG Green-top Guideline 2015) [3], является наиболее актуальным и востребованным на сегодняшний день. Несмотря на то, что данные рекомендации появились 5 лет назад, они не получили юридического оформления в РФ ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: до сих пор. В настоящее время на территории нашего государства действует клинический протокол по профилактике ВТЭО в акушерстве и гинекологии от 2014 г. [2]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Продемонстрировать актуальность и остроту выявленной в ходе практической деятельности проблемы, заключающейся в отсутствии мер профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у беременных и родильниц нашего региона при ведении их в соответствии с принятыми российскими рекомендациями, а также привлечь внимание всех специалистов и руководителей здравоохранения к данной проблеме и исправлению выявленных недостатков. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В исследовании, проходившем на базах ГУЗ ГКБ СМП № 25 и ГБУЗ ВОКБ № 1 в период с 2017 по 2020 годы включительно, приняли участие 25 женщин, госпитализированных в отделения сосудистой хирургии с тромбозом глубоких вен системы нижней полой вены на фоне беременности или в раннем послеродовом периоде. Средний возраст пациенток составил (28,1 ± 6,3) г. Выполнен ретроспективный анализ медицинских карт пациенток, проходивших лечение в стационарных условиях, и обменных карт беременных. У всех анализируемых пациенток не применялись профилактические мероприятия венозных тромбоэмболических осложнений на амбулаторном этапе наблюдения по беременности и родам. Из сопутствующих заболеваний чаще всего встречались патология почек (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит) - 5 (20 %) пациенток, железодефицитная анемия - 18 (72 %) женщин. Наиболее часто тромбоз регистрировался в третьем триместре беременности - 36 % всех изучаемых случаев, реже во втором - 18 % случаев. Подробная характеристика пациенток представлена в табл. Женщины с декомпенсированными сопутствующими заболеваниями или злокачественными новообразованиями в данное исследование не включались. Всем пациенткам во время госпитализации в стационар был выполнен комплекс стандартных лабораторно-инструментальных исследований с обязательным включением ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) вен системы нижней полой вены для подтверждения тромбоза, оценки его распространенности и характера тромба, его эмболоопасности. Статистическую обработку полученных данных производили с помощью программы Microsoft Excel для Windows, входящей в стандартный комплект Microsoft Office, и программной надстройки MegaStat for Excel, версия 1.0 beta. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При анализе исследуемой группы обращает на себя внимание, что наиболее тромбоопасные периоды - это третий триместр беременности и послеродовый период, что согласуется с международными исследованиями [2]. Однако у трети пациенток (28 %) тромбоз в системе нижней полой вены отмечен в первом триместре беременности. Детально изучив эту подгруппу больных, выявили, что большинство из них (5 пациенток - 71 % от числа заболевших в первом триместре) имели более 4 баллов по шкале RCOG Green-top Guideline 2015 еще до беременности и нуждались в профилактической дозировке низкомолекулярного гепарина (НМГ) с момента прегравидарной подготовки. У двух пациенток, у которых также тромбоз развился в первом триместре, было выполнено прерывание беременности на ранних сроках по медицинским показаниям со стороны матери: миома матки у одной женщины и наличие внутриматочной спирали у другой. Мы не будем обсуждать показания для прерывания беременности, возможно, здесь учитывалось и желание пациенток. Обращаем внимание на то, что ВТЭО зарегистрировано в сроки беременности 6-8 недель, и для прерывания беременности (до 12 недель) было достаточно времени. Несмотря на это, вакуум-аспирация полости матки была выполнена в острый период тромбоза: в первые две недели от начала клинической картины тромбоза, без хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), что создавало высокую вероятность прогрессирования ВТЭО в периоперационном периоде. В соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений от 2015 г. [1], если оперативное лечение можно отложить на 2 недели и более, то необходимо провести адекватную антикоагулянтную терапию, после чего выполнить операцию. Хирургическое вмешательство в острый период тромбоза выполняется только по неотложным показаниям совместно или симультанно с мероприятиями по хирургической профилактике ТЭЛА (установка кава-фильтра, пликация или перевязка магистральной вены выше тромбоза) [1]. Исследуя подгруппу беременных, у которых тромбоз зарегистрирован во втором триместре, было отмечено, что на прегравидарном этапе риск ВТЭО составлял 1-3 балла по шкале RCOG Green-top Guideline 2015, то есть показания для антикоагу-лянтной терапии от момента начала беременности отсутствовали. Только в одном случае у пациентки при описании анамнеза заболевания указывается на регистрацию высокого титра антифосфолипидных антител (АФА), но без указания их класса, конкретных цифр, количества проведенных анализов и консультации ревматолога. Не исключено, что именно АФА послужили предиктором развития ВТЭО (табл.). Выпуск 3 (75). 2020 171 ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: Характеристика пациенток, представленных в исследовании, абс. (%) № Параметр изучения Значение 1 Возраст, годы 28,1 ± 6,3 2 Триместр беременности, во время которого диагностировано ВТЭО I триместр 7 (28) II триместр 4 (18) III триместр 9 (36) Послеродовый период (12-26 дней послеродового периода) 5 (20) 3 Сопутствующая патология Болезни почек (МКБ, хронический пиелонефрит) 5 (20) Артериальная гипертензия 2 (8) Бронхиальная астма 1 (4) Сахарный диабет 2-й тип 1 (4) гестационный 2 (8) Отклонения на ЭКГ (синусовая аритмия, ускоренный синусовый ритм, дистрофические изменения в миокарде) 4 (16) Язвенная болезнь желудка, ремиссия 1 (4) Аутоимунный тиреоидит, ремиссия 1 (4) Пролапс митрального клапана 1 ст. 1 (4) Миома матки интрамуральная 1 (4) АФС, синдром иммунных нарушений 1 (4) Анемия - гемоглобин 90 г/л и ниже 3 (12) Анемия - гемоглобин 90-100 г/л 6 (24) Анемия - гемоглобин 100-110 г/л 9 (36) 4 Проксимальная граница тромбоза в системе нижней полой вены Общая подвздошная вена 9 (36) Наружная подвздошная вена 8 (32) Общая бедренная вена 2 (8) Поверхностная бедренная вена 3 (12) Подколенная вена 1 (4) ТЭЛА с невыявленным источником 1 (4) Двустороннее поражение: общая подвздошная вена и поверхностная бедренная вена контрлатерально 1 (4) 5 Распространенность тромботического процесса по анатомическим зонам (подвздошные вены, бедренные вены, подколенно-берцовый венозный сегмент) на основании УЗДС Подвздошные вены 3 (12) Подвздошно-бедренный венозный сегмент 9 (36) Подвздошно-бедренный и подколенно-берцовый венозный сегменты 7 (28) Бедренные вены 1 (4) Бедренный и подколенно-берцовый венозные сегменты 2 (8) Подколенно-берцовый венозный сегмент 2 (8) Источник ТЭЛА не выявлен 1 (4) 6 Хирургическая профилактика ТЭЛА Имплантация кава-фильтра 3 (12) Пликация подвздошной вены 1 (4) 7 Клиническая картина тромбоза Отек нижней конечности 22 (88) Боль в пораженной конечности 24 (96) 8 Продолжительность догоспитального этапа (время с момента появления клиники заболевания до госпитализации в отделение сосудистой хирургии) 1 день 4 (16) 2-3 дня 9 (36) 4-7 дней 10 (40) 1-2 недели 1 (4) 1 месяц 1 (4) 9 Перенесенный ранее тромбоз глубоких вен нижних конечностей 5 (20) 10 Адекватная антикоагулянтная терапия 16 (64) Неадекватная антикоагулянтная терапия: Эноксапарин или НФГ в профилактической или промежуточной дозировке 7 (28) Ошибки в назначении антикоагулянта (необоснованные колебания дозировок или кратности введения, переход на НФГ и обратно) 2 (8) 11 Всего 25 (100) ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: Также нельзя забывать, что беременность -продолжительный по времени процесс и ситуация с пациентками может изменяться в течение всего гравидарного периода. В связи с этим возникает необходимость в переоценке факторов (или баллов) риска на протяжении всей беременности. Ко второму триместру беременности у одной из трех женщин мы не выявили никаких дополнительных факторов риска (напомним, что проводился анализ медицинской документации и проспективный сбор данных дополнил бы клиническую картину). У двух оставшихся женщин из данной подгруппы к моменту ВТЭО при обследовании были выявлены следующие заболевания: гестационный сахарный диабет -дополнительный фактор риска, который должен быть прибавлен к двум баллам, имевшимся до этого (избыточная масса тела и возраст), и обострение хронического пиелонефрита с интоксикационным синдромом и продолжительной антибиотикотера-пией (следует суммировать с двумя имевшимися баллами у больной: третья беременность и варикозное расширение подкожных вен) соответственно. Таким образом, изменившаяся клиническая ситуация диктовала необходимость медикаментозной профилактики ВТЭО с момента выявления сопутствующего заболевания. Среди девяти женщин с тромбозами в системе НПВ, случившимися в третьем триместре, выделяется одна пациентка с перенесенным в анамнезе тромбозом и возрастом старше 35 лет. В данном клиническом случае было необходимо проводить профилактику ВТЭО на протяжении всей беременности как минимум промежуточными дозировками НМГ. У четырех пациенток мы не выявили значимых факторов риска (количество баллов риска по RCOG Green-top Guideline 2015 не превышало двух) для проведения профилактики тромбоза глубоких вен, в том числе и у больной с ТЭЛА. В остальных клинических случаях имелось 3 балла риска ВТЭО, то есть были все основания для использования медикаментозной профилактики с помощью НМГ с 28 недель беременности. В послеродовом периоде тромбоз глубоких вен был зарегистрирован в период с 12 до 26 дня послеродового периода. Из пяти анализируемых в данной работе случаев в одном имелся тромбоз глубоких вен в анамнезе, что являлось показанием к проведению медикаментозной профилактики весь период беременности, 6 недель послеродового периода с последующим назначением антикоагулянта для пожизненного приема. Две женщины набрали 2 балла риска ВТЭО, что диктовало необходимость назначения НМГ с целью профилактики ВТЭО продолжительностью не менее 10 суток после родов. И еще у двух пациенток были набраны 3 балла по указанной шкале - это не менее 6 недель послеродового периода применения антикоагулянтов в профилактической дозировке. Ни в одной из 5 выписок из родильного дома мы не нашли рекомендаций о профилактике ВТЭО. Обращает на себя внимание, что у значительной части пациенток зарегистрирован проксимальный и распространенный тромбоз (у 72 % женщин верхняя граница тромба локализовалась на уровне подвздошных вен), который в случае миграции тромботических масс значительно повышает вероятность клинически значимой или смертельной ТЭЛА. В четырех случаях (16 %) потребовалась хирургическая профилактика ТЭЛА в связи с флотацией проксимального участка тромба. Также хочется обратить внимание на позднюю диагностику ВТЭО, в некоторых случаях обусловленную отсутствием тромботической настороженности у акушеров-гинекологов. И последнее, что хотелось бы отметить - это ошибки в назначении антикоагулянтов уже на этапе лечения в отделении сосудистой хирургии. Незнание рекомендаций для акушерской группы больных, необоснованная самоуверенность приводит к столь грубым ошибкам в назначении гепа-ринов. Во всех случаях у пациенток с тромбозами глубоких вен должны быть использованы только лечебные дозировки эноксапарина или другого НМГ, назначаемых по массе тела, или нефракциониро-ванного гепарина (НФГ), титруемого по АЧТВ. С учетом большой вероятности осложнений при использовании НФГ, особенно при длительном его п ри менении, предпочтительно начинать и продолжать лечение НМГ. Целью данной статьи не является рассуждение о причинах отсутствия мер профилактики ВТЭО у беременных и родильниц. Наиболее вероятно, что это связано с отсутствием внимания к данной проблеме на уровне системы здравоохранения и, соответственно, контроля над реализацией мер в женских консультациях. При работе со статистическими данными нас порадовало отсутствие среди причин материнской смертности ВТЭО за 2017-2019 гг. в Волгограде и области. Однако код МКБ О22 за указанный период регистрировался в 7 ,9-9,4 % случаев во время беременности и I87 -в 4,4-5,6 % в послеродовом периоде. Сложно и неправильно проводить параллели между указанными собирательными кодами и ВТЭО, но при наличии тромботической настороженности каждого акушера-гинеколога можно повлиять и на другие тромботические осложнения. Последствия перенесенного тромбоза в системе глубоких вен (не принимая во внимание столь грозное осложнение, как ТЭЛА, о котором стоит помнить всегда!): - осложненное течение беременности и послеродового периода на фоне развившегося ВТЭО с дополнительной стрессовой и лекарственной н а грузкой для женщины; - труд ности и определенные риски, связанны е с организацией процесса родов и послеродового периода; Выпуск 3 (75). 2020 173 ijcaeTDpfe ©©ffiTrf 0Щ>: - при применении хирургических способов профилактики ТЭЛА (установка кава-фильтра), появление периоперационных рисков при его имплантации и отдаленных осложнений (тромбоз, миграция, прорезывание) при его оставлении в венозном русле; - посттромботическая болезнь в зоне пораженных вен, необходимость длительной эластичной компрессии конечностей в течение, как минимум, 2-3 лет после родов; - необходимость пожизненного приема антикоагулянтов с целью профилактики рецидива ВТЭО в дальнейшем; - страх у женщины и акушера-гинеколога при принятии решения о следующей беременности, об ответственности за возможные осложнения (рецидив ВТЭО, риск ТЭЛА), об организации всего процесса вынашивания: переход на НМГ, выбор дозы и коррекция ее в процессе беременности, привлечение смежных специалистов. У семи (28 %) из двадцати пяти женщин мы не выявили необходимости медикаментозной профилактики ВТЭО до диагностированного тромбоза. Стоит подчеркнуть, что проспективный сбор клинических данных мог бы существенно уменьшить эту цифру. У остальных пациенток необходимость профилактики была явной, более того, пять женщин уже перенесли тромбоз в системе НПВ в анамнезе и имели показания к проведению профилактики ВТЭО на протяжении всей беременности и послеродового периода с использованием промежуточных дозировок НМГ. А в случае состоявшегося тромбоза нельзя допускать ошибок в назначении антикоагулянтов. Рекомендации по лечению ВТЭО у беременных понятны и прозрачны [1]: предпочтительны НМГ в лечебной дозировке не менее месяца. Затем назначается сублечебная дозировка (75 % от лечебной, рассчитанной по массе тела больной) до родов и не менее 6 недель послеродового периода, с последующим решением вопроса о применении лечебной или профилактической дозировки антикоагулянта пожизненно. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений от 2015 г. говорят: врач-клиницист должен отдавать себе отчет в том, что точно предсказать, у кого из пациентов произойдет развитие ВТЭО, невозможно. Можно о б суждать только различную степень вероятности этих состояний [1]. Имеющиеся клинические рекомендации по профилактике ВТЭО в акушерстве и гинекологии [2, 3] в разной степени, но все же позволяют значительно снизить вероятность ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде. Главное условие - пользоваться ими.Об авторах
Александр Александрович Полянцев
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Email: a.polyantsev@yandex.ru
д. м. н., профессор, зав. кафедрой общей хирургии с урологией
Д. В Фролов
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
М. Д Андреева
ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Д. В Линченко
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Ю. А Дьячкова
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
А. Е Налесный
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Д. А Яковлева
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Список литературы
- Бокерия Л.А., Затевахин И.И., Кириенко А.И. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) // Флебология. - 2015. - № 9 (4-2). -С. 1-52.
- Сухих Г.Т., Филиппов О.С., Белокриницкая Т.Е. и др. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии // Клинические рекомендации (протокол). - 2014. - С. 1-32.
- Nelson-Piercy C., MacCallum P., Mackillop L. Reducing the risk of venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium // Green-top guideline No 37a Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. - 2015. - P. 1-40.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)