АКУШЕРСКИЙ АУДИТ ЧАСТОТЫ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В СТАЦИОНАРЕ II УРОВНЯ ЗА 2016-2019 гг. НА ОСНОВЕ КЛАССИФИКАЦИИ М. РОБСОНА
- Авторы: Мирошников А.Е.1, Жаркин Н.А1, Шевцова Е.П1, Шатилова Ю.А1, Гаврильчук Т.К1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
- Выпуск: Том 17, № 4 (2020)
- Страницы: 65-67
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/1994-9480/article/view/119501
- DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2020-4(76)-65-67
- ID: 119501
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Ключевые слова
Полный текст
Увеличение количества кесаревых сечений в последние десятилетия вызывает озабоченность специалистов родовспоможения [5]. Факторы, влияющие на эту тенденцию, противоречивы и не всегда оправданы, как, например, желание пациентки осуществить кесарево сечение даже при отсутствии каких-либо показаний. Признано, что смещение пропорции в сторону абдоминального родоразрешения многократно увеличивает риски для всех участников процесса [3]. Врач утрачивает профессиональный навык бережного акушерства. Г руппа Характеристика 1 Первородящие, с гестационным сроком >37 нед., одноплодная беременность, головное предлежа-ние, спонтанные роды 2 Первородящие, с гестационным сроком >37 нед., одноплодная беременность, головное предлежа-ние, индуцированные роды или плановое КС 3 Повторнородящие, без рубца на матке, с гестационным сроком >37 нед., одноплодная беременность, головное предлежание, спонтанные роды 4 Повторнородящие, без рубца на матке, с гестационным сроком >37 нед., одноплодная беременность, головное предлежание, индуцированные роды или плановое КС 5 Повторнородящие с рубцом на матке, с гестационным сроком >37 нед., одноплодная беременность, головное предлежание 6 Первородящие, одноплодная беременность, тазовое предлежание 7 Повторнородящие, одноплодная беременность, тазовое предлежание, в том числе с рубцом на матке 8 Все женщины с многоплодной беременностью, в том числе с рубцом на матке 9 Все женщины с одноплодной беременностью при поперечном или косом положении плода, включая женщин с рубцом на матке 10 Все женщины с одноплодной беременностью, головное предлежание, с гестационным сроком <36 нед., включая женщин с рубцом на матке Мать остается в зоне риска возникновения тромбоза, эмболии, кровотечений. В дальнейшем у таких женщин снижается качество репродуктивного здоровья [4]. Новорожденный зачастую получает микрофлору не матери, а медицинского персонала, а потому менее устойчив к ряду заболеваний (Краснопольский В.И., 2015). В поисках причин роста абдоминальных родов объективную картину дает 10-групповая классификация кесарева сечения М. Робсона (TGSC). Она позволяет осмысленно и релевантно сравнивать показатели кесарева сечения на уровне учреждения, города или региона [2]. Согласно этой классификации все пациентки, поступающие на родоразрешение в медучреждение, распределяются между 10 группами по таким признакам, как акушерский анамнез, вид беременности, характер начала родов, срок беременности к моменту родоразрешения и пр. [6, 7] (табл.). Частота акушерских осложнений рассчитывается в каждой группе отдельно. Это позволяет анализировать природу осложнений среди однородного контингента пациенток. В нашей стране за последние десять лет были опубликованы исследования с применением этой классификации [2, 3]. Мы провели собственное исследование частоты операций кесарева сечения за 2016, 2018 и 2019 гг. в родильном доме II уровня. Известно, что родовспомогательные учреждения II уровня несут основную нагрузку по обеспечению высококвалифицированной помощью рожениц с повышенным риском - 60 % стационарных акушерских коек в нашей стране развернуты в этих учреждениях [1]. ГУЗ «Клинический родильный дом № 2» г. Волгограда - один из 5 городских роддомов, относящийся ко II уровню учреждений родовспоможения. За год в этом роддоме проходит около 2400 родов. За последнее десятилетие в этом роддоме, как и в других роддомах города, да и страны в целом, частота кесаревых сечений выросла с 16 % в 2004 г. до 28,8 % за 2019 г. Чтобы понять природу роста частоты этого осложнения, мы классифицировали по критериям М. Робсона всех пациенток, поступивших на родоразрешение в роддом № 2 в 2016, 2018 и 2019 гг. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Провести анализ частоты операций кесарева сечения с помощью групп Робсона. Выявить основные резервы уменьшения частоты абдоминального родоразрешения в учреждениях II уровня. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Были проанализированы 6 216 родов, произошедших в 2016, 2018 и 2019 ггв ГУЗ «Клинический родильный дом № 2» г. Волгограда. Все случаи родов были рассмотрены отдельно по годам. Анализ выполнялся в соответствии с Письмом Минздрава России от 19.02.2019 № 15-4/И/2-1286 «О направлении методического письма по внедрению и использованию классификации операции кесарева сечения М. Робсона, рекомендованной ВОЗ». РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Частота кесарева сечения в данном роддоме за анализируемый период увеличилась с 26,5 до 28,8 %. В это количество включены как впервые выполненные операции, так и повторные из-за ранее перенесенной. Попытка найти объяснение этому феномену дала следующий результат. Все 6 216 пациенток ежегодно распределялись на 10 групп М. Робсона. Абсолютные цифры и процентное выражение в группах за каждый отдельный год остаются в определенном соотношении, что свидетельствует о правильности распределения родильниц по соответствующим группам (рис. 1). Также о верности распределения можно судить по 9-й группе (женщины с одноплодной беременностью при поперечном или косом положении плода). Частота кесарева сечения в этой группе за все время наблюдения остается на уровне 100 %, что совершенно логично и подтверждает качество исследования. Абсолютное большинство родильниц сосредоточены в первых 5 группах. Именно в этих группах находятся объяснения прироста частоты кесарева сечения. Так, в 1 гр. (первородящие после 37 нед., одноплодные, со спонтанным началом родов) обнаруживается прирост частоты кесарева сечения с 16,5 до 23,5% (рис. 2). Одна из причин этого явления, возможно, лежит в гипердиагностике «острой гипоксии плода». Так, сравнивая показания к кесареву сечению, можно увидеть, что в 2016 г. острая гипоксия плода была причиной кесарева сечения в 7,2 % случаев, а в 2019 году - 8,8 %. количество в 9 Заметный прирост абдоминальных родораз-решений наблюдается во 2-й гр. (первородящие после 37 нед., одноплодные, с индукцией родов или плановым кесаревым сечением). Здесь прирост частоты с 48,6 до 51,7 %. При анализе показаний к кесареву сечению можно обнаружить, что в 2016 г. частота «клинически узкого таза» составляла 2,7 %, а в 2019 г. - 4 %. Доля операций только в этих 2 группах родильниц составляет больше половины от общего количества. Особую озабоченность имеет тот факт, что эти многочисленные родильницы становятся потенциальными претендентками на повторные операции в будущем. Еще один феномен привлекает внимание. Повторнородящие из 3-й и 4-й групп составляют больше половины общего количества родильниц. Среди этих пациенток частота кесарева сечения в разы меньше (3,9 против 23,5 %). Однако из-за многочисленности группы вклад в общее количество кесарева сечения составляет почти 10 % (49 случаев). Другая составляющая кесаревых сечений -повторные операции из-за рубца на матке. Это 5-я группа родильниц (повторнородящие после 37 нед. с рубцом на матке). В этой группе 221 пациентка (12,1 % от всех родоразрешенных). За 2019 г. абсолютное большинство из них - 202 (91,4 %) -подверглись повторной операции. Среди этих родильниц не наблюдалось снижения частоты кесарева сечения за прошедшие три года. Напротив, в последний год наметилась тревожная тенденция по увеличению процента абдоминальных родораз-решений при наличии рубца на матке. Следует обратить внимание еще на один возможный резерв снижения количества операций. Родильницы 6-й гр. (первородящие после 37 нед., тазовое предлежание) немногочисленны - 31 чел. (1,7 % от общего количества). Однако частота кесарева сечения у них также велика - 93,5 %. В абсолютных цифрах - это дополнительные 29 первичных операций. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Десятигрупповая классификация Майкла Робсона является качественным инструментом для объективного анализа эффективности родовспоможения как в отдельном учреждении, так и в динамике по годам. Разделение всех родильниц на категории со схожими исходными данными позволяет более точно увидеть причины неудовлетворительных результатов. В качестве эффективных мероприятий по снижению частоты КС следует внедрять методы более точной диагностики состояния внутриутробного плода (определения лактата крови, применения STAN в родах, УЗИ в родах). Тщательная психопрофилактическая подготовка беременных к родам, в том числе имеющих рубец на матке после предыдущего кесарева сечения, способна обеспечить устойчивое стремление рожениц к вагинальным родам, полноценную мобилизацию их собственных возможностей, более доверительное сотрудничество с медперсоналом. В этом видятся резервы снижения акушерской агрессии в родах и уменьшения числа материнских и перинатальных осложнений.Об авторах
Анатолий Евгеньевич Мирошников
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Email: miroshnikov-7@mail.ru
к. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии
Н. А Жаркин
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Е. П Шевцова
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Ю. А Шатилова
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Т. К Гаврильчук
ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Список литературы
- Методическое письмо МЗ РФ «Совершенствование трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде» от 20.11.2014 г. № 15-4/10/2-8757.
- Орлова В.С., Калашникова И.В. Абдоминальное родоразрешение как медико-социальная проблема современного акушерства // Журнал акушерства и женских болезней. - 2013. - № 62 (4). - С. 6-13.
- Радзинский В.Е., Князев С.А. Настоятельные рекомендации ВОЗ о снижении доли кесаревых сечений // Status Praesens. - 2015. - № 3 (26). - С. 11-20.
- Шевцова Е.П., Мирошников А.Е., Шатилова Ю.А., Жаркин Н.А. Комплексная подготовка беременных с рубцом на матке к вагинальным родам // Архив акушерства и гинекологии им. В. Ф. Снегирёва. - 2019, - Т. 6, № 1. - С. 38-42. - doi: http://dx.doi.org/10.18821/2313-8726-2019-6-1-38-42.
- Patterns of maternity care in English NHS trusts / 2013/14/March 2016.
- Robson M.S. Classification of caesarean sections // Fetal and Maternal Medicine Review. - 2001. - Vol. 12(1). - P. 23-39.
- Robson M. The Ten Group Classification System (TGCS) - a common starting point for more detailed analysis // BJOG. - 2015. - Vol. 122(5). - P. 701.
- Torloni M.R., Betran A.P., Souza J.P., et al. Classification for caesarean section: a systematic review // PLoS ONE. - 2011. - Vol. 6 (1). - e14566.
- Betran A.P., Vindevoghel N., Souza J.P., et al. A systematic review of the Robson Classification for caesarean section: What Works, Doesn't Work and How to Improve It // PLoS ONE. - 2014. - Vol. 9 (6). - e 97769. -doi: 10.1371/journal.pone.0097769.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)