DIVERTICULAR DISEASE: FROM TRADITION TO INNOVATION

Full Text

Дивертикулярная болезнь - это одно из широко распространенных, доброкачественных заболеваний воспалительного генеза органов желудочнокишечного тракта. В последние 20 лет отчетливо прослеживается тенденция к «омоложению» этой болезни. В возрастной группе до 30 лет данный показатель составляет 1-2 %, у лиц до 40 лет - 5 %, в возрастной группе старше 80 лет - 70 % [3, 4]. В то время, как у 80 % пациентов дивертикулез остается бессимптомным, у 20 % - развиваются различные формы дивертикулита [5, 6]. Универсальное описание стадий дивертику-лярной болезни представлено в модернизированной классификации Хансена - Штока (Hansen-Stock), которая используется в национальных рекомендациях хирургов-колопроктологов Германии [7]. Наибольший хирургический интерес вызывают осложненные формы острого дивертикулита, как стадии дивертикулярной болезни, сопровождающиеся прикрытой перфорацией стенки кишки. Такие состояния требуют неоднократного стационарного лечения [1]. У 15 % больных прикрытая перфорация дивертикулов осложняется развитием периколических абсцессов, при больших размерах которых (5 см и более) возможно выполнить дренирование под контролем КТ или УЗИ [2, 8]. В последующем у этих больных выполняют резекцию сигмовидной кишки с ректосигмоидальным переходом, с целью предупреждения рецидивов заболевания и тяжелых осложнений. Однако любое оперативное удаление части толстой кишки может осложниться несостоятельностью анастомоза (НА), что нередко не только удлиняет сроки послеоперационного лечения, но и может стать причиной летального исхода в 5,0 20,0 % случаев [9]. Результаты многочисленных экспериментов, показали, что определенная концентрация патогенных штаммов бактерий Pseudomonas aeruginosa или Enterococcus faecalis, обладая способностью активировать металлопротеазу-9 тканевого матрикса в кишечнике и разрушать коллаген, способствует развитию НА [10]. По данным литературы, этот патологический эффект вышеуказанных составляющих кишечного биотопа можно существенно снизить с помощью периоперационной топической деконтаминации [11]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценка профилактического потенциала селективной периоперативной деконтаминации кишечника у пациентов с острым дивертикулитом сигмовидной кишки, осложненным прикрытой перфорацией дивертикула, на количество общих и хирургических послеоперационных осложнений. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В клинике общей, онкологической и торакальной хирургии Сана Клиникум Хоф, академической больницы и лечебного подразделения универстите-та Эрланген-Нюрнберг имени Фридриха Александра (Бавария, Германия) в период с января 2015 по октябрь 2020 года открытым, лапароскопическим и робот-ассистированным способами оперировано 279 пациентов с острым дивертикулитом, осложненным прикрытой перфорацией (Typ IIa, IIb). Критериями включения явились: локализация дивертикулита в сигмовидной кишке, согласие пациентов на операцию, возможность формирования первичного аппаратного анастомоза. Критерии исключения: операционно-анестезиологический риск (ОАР) ASA IV, иммуносупрессивные состояния, тяжелая форма сахарного диабета, терминальная стадия почечной недостаточности. Количество исследуемых пациентов было 244: в группу А вошли 114 пациентов, которым проводили периоперационную пероральную деконтаминацию, в группу В - 130, оперированных без нее. После окончания комплексного лечения, состоящего из внутривенной антибиотико- и обезболивающей терапии, а также парентерального питания путем инфузии высококалорийных растворов, была выполнена резекция сигмовидной кишки: 65 -открытым (группа А -23, группа B - 42), 153 - лапароскопическим (группа А - 65, группа B - 88) и 26 -робот-ассистированным способом (группа А). Формирование первичного колоректального анастомоза выполняли циркулярным сшивающим аппаратом на высоте 10 см от анального сфинктера. Средний возраст больных составил в группе А (59 ± 12) лет и группе B (58 ± 13) лет (t = 0,606, р = 0,27). Количество женщин в группе А было 55 (48,2 %), в группе B - 61 (46,9 %); мужчин в группе А и B было 59 (51,8 %) и 69 (53,1 %) соответственно. Значимых различий в гендерном аспекте в группах сравнения не было (Х2* = 0,043, р = 0,837). Основное количество пациентов исследуемых групп по степени ОАР соответствовало II (Х2* = 1,137, р = 0,286) и III (Х2* = 0,734, р = 0,39) стадиям ASA. Статистически значимых отличий по этому признаку в группах А и B не было. При поступлении в стационар в группе В уровень С-реактивного белка (123,3 + 78,2) был статистически значимо ниже (z = -2,554, p = 0,01), чем у больных в группе А (142,7 + 67,5). Существенных различий по уровню лейкоцитов не было. Диагноз острого осложненного дивертикулита мы подтверждали в ходе выполнения КТ брюшной полости с внутривенным контрастным усилением. При наличии большого (более 5 см) периколическо-го абсцесса, в гнойную полость, под контролем КТ, устанавливали дренаж. В группе А было верифицировано больше абсцессов - у 52 (45,6 %) из 114 пациентов, в группе В - у 41 (31,5 %) из 130 (Х2* = 5,102, р = 0,024). В то же время в группе В было больше внутренних свищей - у 22 (16,9 %) из 130 больных, в группе А - у 8 (7 %) из 114 (Х с поправкой Иетса = 5,527, р = 0,019). В группе А до операции наружное дренирование было проведено в 14 из 52 (27 %), в группе В -в 11 из 41 (26,8 %) случая. Соответственно, без дренирования абсцессов было пролечено 38 (73 %) больных в группе А и 30 (73,2 %) - в группе В. Статистически значимых различий по частоте использования указанных выше тактических подходов не было (Х2 = 0,799, р = 0,371). Пациентам группы А мы применили следующую схему пероральной деконтаминации кишечника: неомицин (капсулы) + метронидазол. За день до операции после ортоградного очищения кишечника выполняли первую аппликацию - неомицин 1 г + метронидазол 800 мг в 19:00 и 23:00 часа. Неоми-цин в количестве 500 мг назначали в день операции. В течение 5 дней после операции пациенты получали метронидазол по 400 мг 2 раза в день. Внутривенную антибиотикотерапию заканчивали введением цефуроксима 1,5 г и метронидазола 0,5 г за полчаса до начала операции, чаще всего на операционном столе. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Общий и послеоперационный койко-день был меньше у больных группы А. Общий койко-день в группе А составил (14,55 ± 4,37), в группе В -(17,45 ± 8,44) (z = 3,551, p = 0,00038). Послеоперационный койко-день в группе А составил (8,84 ± 3,86), в группе В - (11,25 ± 7,93) (z = 3,559, p = 0,0022). У 2 из 244 больных наблюдали интраопера-ционные осложнения. В одном случае, в группе А, мы констатировали травму мочеточника в ходе лапароскопической операции. Реконструкция была произведена путем реанастомозирования проксимальной части мочеточника в стенку мочевого пузыря. У одного больного группы В по поводу артериального кровотечения из сформированного аппаратного колоректального анастомоза был произведен эндоскопический гемостаз путем аппликации специальных клипс. Количество конверсий в нашем исследовании при выполнении малоинвазивных вмешательств в группе А было меньше - 5 (5,5 %) из 91, чем в группе В - 10 (11,4 %) из 88 случаев. Однако эти различия были статистически не значимы (Х2 с поправкой Йетса = 1,316, р = 0,252). Причинами конверсий явились: большие абсцессы малого таза (п = 3), которые из-за своего анатомического расположения не могли быть дренированы в предоперационном периоде; внутренние свищи между сигмовидной кишкой и мочевым пузырем, влагалищем или петлей тонкой кишки (п = 5), которые потребовали резекции вышеуказанных органов, а также выраженный спаечно-воспалительный конгломерат (п = 7), разделить который минимальноинвазивным путем не представлялось возможным. Осложнения после операции возникли у 5 (4,38 %) пациентов группы А и у 8 (6,1%) - группы B и были статистически неразличимы (Х2** = 0,107, р = 0,744). Наряду с хирургическими (абдоминальными), тщательному анализу подвергли и нехирургические (экстраабдоминальные) осложнения. К ним относились: пневмония, пиелонефрит, уросепсис, острая почечная недостаточность, послеоперационный делирий и транзиторная ишемическая атака. В группе А было диагностировано 14 (12,3%), в группе В - 21 (16,3 %) случай. Разница по этому критерию была недостоверной (Х2* = 1,497, р = 0,22). Абдоминальные (хирургические) послеоперационные осложнения: недостаточность анастомоза, раневые осложнения, спаечная кишечная непроходимость, кровотечение, перитонит, перфорация тонкой кишки, лимфатический свищ - возникли у 5 (4,38 %) пациентов группы А и у 8 (6,1 %) -группы B и были статистически неразличимы (Х2** = 0,107, р = 0,744). В группе А было отмечено достоверно меньшее число раневых осложнений и недостаточности колоректальных анастомозов, а также суммарное количество всех послеоперационных осложнений (табл.). Послеоперационные осложнения в исследуемых группах, абс. (%) Осложнения Исследуемые группы Значимость различий А (п = 114) В (п = 130) Экстраабдоми нальные 14 (12,3) 21 (16,3) Х2* = 1,497, р = 0,22 Раневые осложнения: 7 (6,1) 23 (17,7) Х2** = 6,483, р = 0,01 нагноение 6 (5,3) 12 (9,2) Х2** = 0,879, р = 0,349 серома 1 (0,9) 10 (7,7) F = 0,01, p<0,05 кровотечение - 1 (0,8) F = 1, p>0,05 Окончание табл. Осложнения Исследуемые группы Значимость различий и < В (п = 130) И нтраабдоминальные осложнения: 5 (4,38) 10 (7,7) Х2** = 0,649, р = 0,420 острая спаечная непроходимость 2 (1,7) 1 (0,8) F = 0,6, p>0,05 перитонит 2 (1,7) 5 (3,8) F = 0,45, p>0,05 кровотечение в брюшную полость 1 (0,9) 1 (0,8) F = 1, p>0,05 лимфатический свищ - 1 (0,8) F = 1, p>0,05 перфорация илеум - 1 (0,8) F = 1, p>0,05 кровотечение из анастомоза - 1 (0,8) F = 1, p>0,05 Недостаточность анастомоза 1 (0,9) 8 (6,1) F = 0,04, p<0,05 Всего 26 (22,8) 54 (41,5) Х2* = 9,670, р = 0,001 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анализ результатов лечения пациентов с острым дивертикулитом, осложненным прикрытой перфорацией (Typ IIa, IIb), перенесших резекцию сигмовидной кишки с формированием пер-в ичного колоректального анастомоза, показывает обоснованность применения периоперационной селективной кишечной деконтаминации кишечника, которая позволяет не только снизить количество послеоперационных абдоминальных осложнений, включая НА и раневую инфекцию, но и экстраабдоминальных осложнений. Статистически достоверной оказалась не только разница в количестве НА, в независимости от методики оперативного вмешательства, но и количество инфекционных раневых осложнений, а также совокупность всех послеоперационных осложнений (абдоминальных и экстраабдоми-нальных). Все вышеизложенное позволяет назвать периоперационную селективную кишечную дек о н таминацию эффективным методом профилактики осложнений после колоректальных резекций по поводу острого осложненного дивертикулита.

About the authors

O. F Vorontsov

Sana Klinikum; FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: oleg.vorontsov@sana.de

V. V Tolochyki

Sana Klinikum

I. V Mikhin

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

A. V Kitaeva

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

C. Graeb

Sana Klinikum

References

Supplementary files