ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ЛЕГКОЙ НЕЙРООРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ

Полный текст

Одним из приоритетных направлений государственной политики в здравоохранении является сохранение и укрепление состояния здоровья матери и ребенка. По статистическим данным за 2019 год, 42,1 % детей до года имеют различные заболевания [5]. Также в связи с развитием информационных технологий наблюдается ухудшение состояния здоровья детей дошкольного и школьного возраста, особенно это проявляется в увеличении количества нейроортопедической патологии. В настоящее время остается актуальной проблемой и не теряет остроты поиск причин прогрессирующего сколиоза с перекосом таза, «разновысокости» нижних конечностей, плоскостопия, патологической установки стоп [2]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить биомеханизм родов при головном предлежании, проанализировать биомеханогенез формирования кривошеи и сколиоза с перекосом костей таза, определить клинико-функциональные особенности нейроортопедической патологии у детей в зависимости от возраста, разработать программу дифференциальной диагностики и профилактики. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Обследованы 216 детей и подростков от 3 месяцев до 17 лет с легкой нейроортопедической патологией - 108 девочек и 108 мальчиков. Дети были распределены на возрастные группы: 3 месяца - 3 года, 4-6 лет, 7-10 лет, 11-14 лет, 15-17 лет. Критерии включения в исследование: 1) дети, рожденные путем самопроизвольных родов, 2) клинические признаки нейроортопедической патологии - кривошея, патологическая установка стоп, плоско-вальгусные стопы, нарушение осанки, сколиоз, укорочение конечности, мышечная дисфункция, вегето-сосудистая дистония у подростков, задержка психомоторного развития, трудности усвоения учебного материала. Проведен анализ амбулаторных карт с выписками из роддома. Состояние детей оценивали по данным клинического осмотра ортопедом. После сбора жалоб и анамнеза, по показаниям производили рентгенографию шейного, грудо-поясничного отделов позвоночника (в прямой, боковой, трансоральной проекциях), ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов шеи и головного мозга с выполнением «поворотных проб». При клиническом обследовании основными жалобами у пациентов были: преимущественный поворот головы в одну сторону, беспокойный сон; боли в шее, спине, ногах; головные боли, головокружение, нарушение осанки, «крыловидные лопатки», патологическая установка стоп, снижение физической активности, трудности усвоения учебного материала, повышенная потливость и др. Ортопедический осмотр в зависимости от возраста включал: оценка формы и положения головы, объема движений в позвоночнике (шейном, грудо-поясничном), в суставах конечностей, деформации стоп и позвоночника, дефектов осанки, правильности установки стоп, длины конечностей. При пальпации акцент проводился на болезненность и напряженность мышц шеи, спины, нижних конечностей, остистых отростков и паравертебраль-ных точек. После клинического осмотра пациенты направлялись на инструментальные методы исследования. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Согласно поставленным задачам, мы изучили биомеханизм родов при переднем виде в затылочном предлежании (затылок обращен к лону), составляющем 96 % всех родов, и 1 % приходится на задний вид (затылок обращен к крестцу). Особое внимание требует применение акушерского пособия для рождения головки наименьшим размером, при этом акушерка осуществляет максимальное ее сгибание [4]. Затем при рождении теменных бугров она снимает ткани промежности с личика ребенка и разгибает головку затылком к лону. При этом плечики фиксированы в полости малого таза и акушерка не дожидается самостоятельного наружного поворота головки, поворачивает ее лицом к правому бедру роженицы [1, 2]. При заднем виде затылочного предлежания головку насильственно приходится поворачивать на 180°, что может привести к смещению затылочной кости кзади с вклинением задней дуги атланта в просвет затылочного отверстия и тем самым сдавливает продолговатый мозг с сосудами, нарушается кровоток в вертебробазилярном бассейне, растягиваются связки, рвутся сосуды, происходят кровоизлияния в межпозвонковые диски, продольную связку [4, 6]. Также при стремительных родах и низкой растяжимости тканей родовых путей повреждаются сосуды, питающие спинной мозг, с развитием сегментарной ишемии и в последующем нарушением иннервации мышц туловища, таза, нижних конечностей [3]. При насильственном повороте головки вправо происходит ротационное смещение С1-С2 позвонков, что проявляется в первые 6 месяцев жизни ребенка правосторонней кривошеей. Нару-ш е ние конгруэнтности С1-С2 сохраняется в процессе роста ребенка, происходит нарушение мышечно- фасциальных линий-цепей с мышечным дисбалансом и компенсаторным напряжением мышечно-связочных структур нижележащих отделов позвоночника, таза и нижних конечностей, что способствует формированию сколиоти-ческой деформации, патологической установке стоп и др. [7, 8]. При ортопедическом осмотре из 216 детей выявлено: кривошея - 49 (23 %) преимущественно правосторонняя, нарушение осанки - 112 (52%), сколиоз - 92 (43 %), плоскостопие - 27 (13 %), плоско-вальгусные стопы - 57 (26%). Согласно данным исследований И.Т. Батр-шина и Т.Н. Садовой (2007) 86 % детей со сколиозом I степени имеют укорочение левой нижней конечности с перекосом таза и 10 % с укорочением справа [2]. В связи с этим мы сделали акцент на группу детей с S-образным и левосторонним сколиозом, состоящую из 45 (49 %) пациентов. Проанализировав антенатальный и интранаталь-ный периоды, выявили факторы риска развития нейроортопедической патологии: ОРВИ - 7 (16 %) и анемия - 15 (33 %) во время беременности, угроза прерывания в различные сроки беременности - 9 (20 %), гестоз - 3 (7 %), крупный плод -14 (32 %), стремительные роды 3 (7 %). Кроме этого, у 39 (86 %) диагностирована плоско-вальгусная установка стоп, а именно угол вальгусного отклонения слева составлял 8-12°, справа 2-7°. По причине асимметричного распределения нагрузки на стопы формируется перекос костей таза влево, что вызывает мнимое укорочение ноги, хотя при измерении длина нижних конечностей одинакова. В результате рентгенологического исследования шейного отдела патология обнаружена у 113 (52 %) пациентов: ротационный подвывих С2 позвонка - 61 (54 %), нестабильность С3-С5 позвонков - 47 (42 %), изменения в суставе Крювелье - 22 (19 %), асимметричное расположение боковых масс атланта - 19 (17 %). Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов шеи выявило изменения у 114 (53 %) пациентов, при этом 48 (42 %) пациентов имели повышенное сопротивление в бассейне внутренней сонной артерии и позвоночной артерии (больше справа); 28 (13 %) пациентов - экстра-вазальную компрессию позвоночной артерии, 14 (11 %) пациентов - патологию позвоночной артерии (волнообразный и высокий вход, гипоплазия), затруднение венозного оттока - 41 (36 %). По данным нейросонографического исследования, в возрасте до 12 месяцев патологию имели 85 (39 %) детей, из них 54 (64 %) гипоксически-ишемические изменения, кисты головного мозга -14 (16%), расширение желудочков - 15 (18 %), признаки гидроцефалии - 9 (11 %). На основании проведенного исследования нами разработана программа диагностики, лечения и профилактики легкой нейроортопедической патологии у детей. Программа ранней диагностики, лечения и профилактики легкой нейроортопедической патологии у детей 1. Выявление перинатальных факторов риска (течение беременности, родов), прогнозирование развития нейроортопедической патологии и проведение профилактических мероприятий. 2. Определение признаков повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга при клиническом осмотре ребенка от 0 до 3 месяцев (вынужденное положение головы, короткая шея, мышечная кривошея, мышечный тонус снижен или асимметричный, напряжение шейно-затылочных мышц, деформация свода черепа, двигательные нарушения, патологические позы). Проведение нейросонографии, УЗИ мышц шеи и тазобедренных суставов позволяет выявить патологию и назначить лечение: воротник Шанца при патологии шейного отдела на срок от 1 до 3 месяцев, шина Кошля или стремена Павлика при дисплазии тазобедренных суставов от 3 до 9 месяцев, гимнастика ежедневно, общий массаж курсами, физиотерапевтические методы (парафин, электрофорез), лекарственные препараты. Лечение проводится в течение первого года жизни ребенка с повторением каждые 3 месяца. 3. В период с 1 года до 5 лет проводится профилактика развития плоскостопия у детей: ходьба босиком по ортопедическим коврикам, использование правильной ортопедической обуви, ЛФК и т.д. При выявлении плоско-вальгусной деформации стоп проводится плантография, измерение вальгусного отклонения пяточной кости, рентгенография стоп в 2 проекциях. Назначается лечение - ЛФК, массаж, физиолечение (ампли-пульс, парафин, магнит, электрофорез), ортопедическая обувь, корректоры установки пятки, орте-зы. При неэффективности терапии проводится рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника для исключения миелодисплазии, и ребенок направляется к генетику для исключения синдрома соединительно-тканной дисплазии. 4. В период с 6 до 17 лет выявляются клинические признаки последствий натальной травмы: негрубая кривошея, асимметрия стояния плечевого пояса, гипотрофия над- и подостных мышц, миато-нический синдром (слабость в руках и гипотония мышц рук, рекурвация суставов конечностей с избыточным их разгибанием, деформацией и нарушением функции), вертебральный синдром (боли в шее, головные боли в затылочной области, головокружения, приступы потери сознания при резких поворотах головы, ощущение пелены, тумана перед глазами, мелькание точек и мушек). При подозрении на наличие цервикального повреждения проводят диагностические исследования: рентгенография шейного отдела позвоночника в трансоральной и боковой проекциях, дуплексное ска н ирование сосудов шеи и головного мозга, электроэнцефалографию, ЭКГ. Дополнительно при сколиотической деформации, перекосе костей таза, разной длине нижних конечностей назначается рентген грудо-пояснично-крестцового отдела позвоночника с костями таза в 2 проекциях. При подтверждении диагноза назначается лечение - ЛФК, плавание, мануальная терапия, физиолечение (амплипульс, парафин, магнит, электрофорез), ортопедическая обувь, корректоры установки пятки, ортезы. Если в процессе роста ребенка наблюдается прогрессирование сколиоза и лечение неэффективно при применении индивидуального корсета Шено, то назначается оперативное лечение. ЗАКЛЮЧЕНИЕ На основании проведенного исследования можно утверждать, что нейроортопедическая патология - это последствия перенесенной натальной травмы. При физиологических родах с применением акушерских пособий происходит повреждение шейного отдела позвоночника и спинного мозга с нарушением мышечного баланса, что проявляется правосторонней кривошеей в раннем возрасте, асимметричными плоско-вальгусными стопами с перекосом таза влево и формированием сколиоза. Исследование показало, что можно прогнозировать развитие нейроортопедической патологии по факторам перинатального риска до рождения ребёнка, а также в первые месяцы его жизни. Применение педиатрами, ортопедами разработанной нами программы ранней диагностики, лечения и профилактики нейроортопедической патологии у детей позволит своевременно диагностировать и проводить адекватное лечение с первых дней жизни ребенка, что дает возможность предотвратить развитие тяжелых осложнений в периоды активного роста детей.

Об авторах

М. Е Виндерлих

ФГБОУ ВО «Марийский государственный университет»

Email: vinderlikh@yandex.ru
к. м. н., травматолог-ортопед, старший преподаватель

Н. Б Щеколова

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

кафедра травматологии, ортопедии и нейрохирургии

Список литературы

Дополнительные файлы