ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОРРЕКЦИИ АСТИГМАТИЗМА ПОСЛЕ СКВОЗНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ МЕТОДОМ ИМПЛАНТАЦИИ ИНТРАСТРОМАЛЬНЫХ РОГОВИЧНЫХ СЕГМЕНТОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ФЕМТОСЕКУНДНОГО ЛАЗЕРА
- Авторы: Поздеева Н.А.1,2, Куликова И.Л2, Терентьева А.Е2, Синицын М.В2
-
Учреждения:
- ГАУ ДПО Институт усовершенствования врачей Минздрава Чувашии
- Чебоксарский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
- Выпуск: Том 17, № 4 (2020)
- Страницы: 169-172
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/1994-9480/article/view/119526
- DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2020-4(76)-169-172
- ID: 119526
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В статье представлен анализ клинико-функциональных результатов коррекции астигматизма у 12 пациентов после сквозной кератопластики методом имплантации интрастромальных роговичных сегментов с применением фемтосекундного лазера. Через 6 мес. после операции отмечалась высокая рефракционная эффективность (повышение остроты зрения, уплощение и повышение регулярности роговичного трансплантата) и безопасность при коррекции индуцированного посткератопластического астигматизма.
Полный текст
Выполнение сквозной кератопластики (СКП) неразрывно связано с возникновением индуцированного астигматизма различной степени. Высокие значения астигматизма снижают зрение и являются причиной неудовлетворенности пациента послеоперационным результатом [4]. По данным различных авторов, астигматизм 5,00 дптр и более диагностируется после сквозной кератопластики у 15-27 % пациентов [3]. В настоящее время для коррекции посткератопластического астигматизма широкое распространение получили эксимер-лазерные операции [5]. В то же время описаны случаи разрыва посткератопластического рубца при незавершенном типе рубцевания, регресс рефракционного результата, невозможность полной коррекции при высоких значениях послеоперационной аметропии, а также риск развития вторичной кератэктазии [6]. В последние годы для коррекции посткератопластического астигматизма широко применяется метод имплантации интрастромальных роговичных сегментов (ИРС). Способ выполняется для коррекции посткератопластического астигматизма при симметричном типе кератотопограммы и позволяет повысить остроту зрения за счет уплощения роговицы между ИРС, восстановления ее сферичности и регулярности [1, 2, 7]. В связи с этим поиск оптимального способа коррекции астигматизма после сквозной кератопластики является достаточно актуальным у пациентов данной группы, так как важно не только снизить его степень, но и обеспечить стабильность формы роговичного трансплантата. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Анализ клинико-функциональных результатов коррекции астигматизма после сквозной кератопластики методом имплантации интрастромальных роговичных сегментов с применением фемтосекундного лазера. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Обследованы 12 пациентов (12 глаз), которые были прооперированы в Чебоксарском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова в период с 2018 по 2019 год методом имплантации интрастромальных роговичных сегментов с применением фемтосекундного лазера (ФСЛ) с целью коррекции пост-кератопластического астигматизма. У всех пациентов в анамнезе ранее проведенная сквозная кератопластика по поводу кератоконуса далеко зашедшей стадии. После СКП прошло от 2 до 8 лет, в среднем (3,4 ± 2,1) года. Возраст пациентов варьировал от 28 до 45 лет и составил в среднем (34,5 ± 5,8) года. Срок наблюдения составил 6 месяцев. По данным биомикроскопического исследования во всех случаях роговичный трансплантат был прозрачен, рубец состоятелен. Величина сферического компонента рефракции (sph) варьировала от -4,75 до +6,0 дптр. В большинстве случаев (7 глаз) была выявлена миопическая рефракция, в 3 случаях - гиперметропическая рефракция. В 2 случаях значение сферического компонента равнялось нулю. Помимо стандартных методов обследования были выполнены специальные исследования: пахиметрия роговицы (Visante OCT, Zeiss, Германия), анализ биомеханических свойств роговицы (ORA, Reichert, США), эндотелиальная микроскопия (Tomey, Япония), лазерная тиндалеметрия (FCM) ^С-2000, Kowa Япония). Имплантация ИРС с применением ФСЛ проводилась под местной капельной анестезией 0,4%-м раствором инокаина. I этапом в пределах роговичного трансплантата формировали интрас-тромальный туннель с внутренним диаметром 5,0 мм, наружным - 6,2 мм, на глубине 80 % от минимальной толщины роговичного трансплантата с использованием фемтосекундного лазера «ФемтоВизум» 1МГц (Троицк, Россия). II этапом в сформированный тоннель с помощью пинцета имплантировали ИРС. Всем пациентам были имплантированы ИРС производства ООО НЭП «Микрохирургия глаза», изготовленные из полиметилметакрилата. Высота имплантированных в ходе исследования ИРС варьировала от 250 до 350 мкм, длина дуги - от 90 до 120° в зависимости от величины сфероэквивалента рефракции и данных кератотопограммы. Статистическую обработку данных проводили с использованием компьютерных программ Statistica 10 («StatSoft», США) и Microsoft Office Excel 2007 («Microsoft», США). Для статистического анализа использовали - число наблюдений (n), среднее арифметическое (M), стандартное отклонение (SD). В связи с нормальным распределением значений показателей достоверность различий оценивали по параметрическому критерию t для зависимых переменных. Различия изучаемых параметров считали достоверными при p < 0,05. Индекс эффективности высчитывался по отношению некорригированной остроты зрения (НКОЗ) после операции к корригированной остроте зрения (КОЗ) до операции, индекс безопасности - по отношению КОЗ после операции к КОЗ до операции. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось. На следующий день после операции пациенты отмечали субъективное улучшение зрения. При биомикроскопии глаза были спокойные, ИРС располагались симметрично в роговичном трансплантате (рис.) \\\\ I Рис. Внешний вид глаза на следующий день после имплантации ИРС в роговичный трансплантат с применением фемтосекундного лазера Некорригированная острота зрения (НКОЗ) увеличилась на (0,12 ± 0,07), корригированная острота зрения (КОЗ) - на (0,10 ± 0,13); сферический компонент рефракции (sph) снизился на (0,03 ± 0,07) дптр, цилиндрический компонент (cyl) снизился на (-3,90 ± 1,76) дптр за счет уплощения роговицы в проекции расположения сегмента (см. табл.). Через 6 мес. после операции НКОЗ увеличилась еще на (0,30 ± 0,07), КОЗ увеличилась еще на (0,20 ± 0,01), sph снизился еще на (0,08 ± 0,13) дптр, cyl снизился еще на (-2,30 ± 0,22) дптр. Индекс безопасности составил 1,33, индекс эффективности - 0,66. По данным оптической когерентной томографии минимальная толщина роговицы над сегментами после операции в среднем составила (375,4 ± 36,5) мкм, через 6 мес. снизилась до (315,0 ± 92,0) мкм за счет уплотнения волокон стромы, расположенных над ИРС. Минимальное значение пахиметрии в центральной зоне в первые дни после операции увеличилось на (37,70 ± 25,40) мкм, что связано с незначительным отеком стромы роговицы. Через 6 месяцев этот показатель достиг дооперационных значений. Преломляющая сила роговицы по данным кератотопографии снизилась на следующий день после операции на (3,89 ± 0,27) дптр, через 6 мес. снизилась еще на (2,00 ± 3,21) дптр за счет уплощения роговичного трансплантата. SRI на следующий день после операции снизился на (1,05 ± 0,05) и больше не менялся; SAI увеличился в среднем на (0,47 ± 0,38) на следующий день после операции и еще на (0,21 ± 0,55) через 6 мес. после операции. С первых дней после операции отмечалось увеличение показателей вязкоэластических свойств роговицы. Данные клинико-функциональных показателей до и в разные сроки после имплантации интрастромальных роговичных сегментов с применением фемтосекундного лазера (n = 12), M ± SD Параметры До операции 1 день после операции Через 6 мес. Р НКОЗ 0,08 ± 0,07 0,20 ± 0,14 0,50 ± 0,36 0,01 КОЗ 0,30 ± 0,20 0,40 ± 0,07 0,60 ± 0,28 0,02 Sph, дптр 1,16 ± 3,98 1,13 ± 3,31 1,05 ± 3,18 0,07 Cyl, дптр -10,25 ± 4,80 -6,30 ± 3,04 -4,00 ± 2,82 0,01 Кср, дптр 43,59 ± 3,90 39,70 ± 4,17 37,50 ± 0,96 0,03 SRI 1,19 ± 0,45 0,96 ± 0,46 0,91 ± 0,48 0,01 SAI 0,84 ± 0,22 1,31 ± 0,60 1,52 ± 1,15 0,01 КГ, мм рт. ст. 7,9 ± 1,5 8,2 ± 1,27 9,40 ± 1,13 0,02 ФРР, мм рт. ст. 7 , 0 0 ± 1,81 7,40 ± 1,87 8,4 ± 2,4 0,04 Минимальное значение пахиметрии в центре, мкм 520,8 ± 35,1 558,5 ± 29,0 527,0 ± 45,4 0,05 ПЭК, кл/ мм2 1521,0 ± 527,2 1440,4 ± 840,8 1475,5 ± 419,3 0,04 FСM Поток белка, ф/мс 4,00 ± 1,94 9,40 ± 1,33 3,60 ± 0,75 0,06 Количество клеток, кл/ммз 1,01 ± 0,24 2,24 ± 0,88 1,20 ± 0,75 0,07 Корнеальный гистерезис (КГ) увеличился на (0,30 ± 0,33) мм рт. ст., фактор резистентности роговицы (ФРР) на (0,44 ± 0,03) мм рт. ст. Через 6 мес. показатели увеличились еще на (1,20 ± 0,14) мм рт. ст. и на (0,96 ± 0,53) мм рт. ст. Повышение биомеханических свойств роговичного трансплантата за счет создания в нем после имплантации ИРС дополнительного «каркаса жесткости» позволяет добиться большей его послеоперационной стабильности. Плотность эндотелиальных клеток несколько снизилась сразу после операции - на (80,6 ± 313,6) кл/мм2 и достигла дооперационных значений через 6 месяцев. По данным лазерной тиндалеметрии поток белка в передней камере в первые дни после операции увеличился на (5,40 ± 0,61) ф/мс, количество клеток - на (1,23 ± 0,64) кл/мм3, которые достигли нормы к 3-му дню после операции и больше ее не превышали в течение всего периода наблюдения. Отсутствие воспалительной реакции глаз по данным биомикроскопии, лазерной тиндалеметрии и снижения ПЭК свидетельствует о безопасности выполненных операций. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Метод имплантации интрастромальных роговичных сегментов в роговичный трансплантат с применением фемтосекундного лазера продемонстрировал: высокую рефракционную эффективность (повышение остроты зрения, уплощение и повышение регулярности роговичного трансплантата) и безопасность при коррекции индуцированного посткератопластического астигматизма, повышение биомеханических свойств роговичного трансплантата. Необходимо дальнейшее наблюдение за отдаленными клинико-функциональными результатами.×
Об авторах
Надежда Александровна Поздеева
ГАУ ДПО Институт усовершенствования врачей Минздрава Чувашии; Чебоксарский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
Email: npozdeeva@mail.ru
д. м. н., профессор курса офтальмологии; директор
И. Л Куликова
Чебоксарский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
А. Е Терентьева
Чебоксарский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
М. В Синицын
Чебоксарский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
Список литературы
- Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Синицын М.В. Сравнительный анализ роговичных аберраций после фемтолазерной имплантации интрастромальных сегментов и колец при кератоконусе // Вестник офтальмологии. -2017. - № 3. - С. 3-8.
- Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Синицын М.В. Сравнительный анализ-отдаленных клинико-функциональных результатов имплантаций интрастромальных сегментов и колец MyoRing с применением фемтосекундного лазера у пациентов с кератоконусом // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2017. - № 2. - С. 84-87.
- Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю., Джафар-ли Т.Б. и др. Рефракционный статус и его динамика после сквозной пересадки роговицы. Анализ многолетних наблюдений // VI Российский симпозиум по рефракционной и пластической хирургии глаза: сб. ст. - М., 2002. - С. 27-29.
- Horаckovа M., Loukotovа V., Hlinomazovа Z., et al. Long-term results of the postoperative ametropia correction after perforating keratoplasty using the LASIK method // Cesk. Slov. Oftalmol. - 2008. - Vol. 64, no 1. - Р. 3-10.
- Kuryan J., Channa P. Refractive surgery after corneal t ransplant // Ophthalmology. - 2010. - Vol. 21, no 4. -Р. 259-264. - doi: 10.1097/ICU.0b013e32833a9abb.
- Lee H.S., Kim M.S. Factors related to the correction of astigmatism by LASIK after penetrating keratoplasty // J Refract Surg. - 2010. - Vol. 26, no. 12. - P. 960-965. -doi: 10.3928/1081597X-20100212-07.
- Lisa C., Miriam G., David M., et al. Femtosecond lase-assisted intrastromal corneal ring segment implantation for high astigmatism correction after penetrating keratoplasty // Cataract Refract Surg. - 2013. - Vol. 39, no. 7. - P. 16601667. - doi: 10.1016/j.jcrs. 2013.04.038.