ОЦЕНКА БЕЗОПАСНОСТИ ОПТИМИЗИРОВАННОЙ ТЕХНОЛОГИИ YAG-ЛАЗЕРНОГО ВИТРЕОЛИЗИСА ПОМУТНЕНИЙ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА

Полный текст

При лечении пациентов с плавающими помутнениями стекловидного тела YAG-лазерный витреолизис, по данным литературы, показывает хорошие клиникофункциональные результаты в ближайшей и отдаленной перспективе при высоком уровне безопасности. При этом в качестве традиционных и дополнительных методов обследования авторами используются ультра-сонография, оптическая биометрия, спектральная оптическая когерентная томография и сканирующая лазерная офтальмоскопия [1, 2]. Одним из информативных методов обнаружения признаков воспаления внутри глазного яблока является исследование слёзной жидкости на провоспалительные интерлейкины. Высокая диагностическая значимость © Хзарджан Ю.Ю., Фокин В.П., Балалин А.С., Балалин С.В., 2021 локального интерлейкинового статуса слезной жидкости подтверждена многими современными исследованиями [3]. В частности, в работе Агаркова Н.М. с соавт. (2020) показано, что содержание ИЛ-2, ИЛ-8 и ИЛ-17 в слезной жидкости, изученное методом сэндвич -варианта твердофазного иммуноферментного анализа, является информативным маркером местного иммунитета глазного яблока [4]. При оценке местного интерлейкинового профиля у пациентов с закрытоугольной формой глаукомы наиболее информативным является повышение в слезной жидкости количества противовоспалительных ИЛ-2, ИЛ-8 и ИЛ-17 при снижении количества ИЛ-10. По мнению автора данного исследования, указанные интерлейкины имеют научно-практическое значение для изучения патогенеза, диагностики и обоснования селективной иммунотерапии у рассматриваемой группы пациентов [4]. При определении концентрации провоспалитель-ных и проангиогенных цитокинов у пациентов с открытоугольной формой глаукомы обнаружено, что ряд показателей интерлейкинового статуса слезной жидкости имеет высокую информативность. В частности, после трабекулэктомии наблюдалось повышение ИЛ-6 и ИЛ-8, а также изоформ 121 и 165 VEGF-A в базальной слезе по сравнению с аналогичными показателями до операции [5]. При исследовании уровня цитокинов у пациентов с окклюзией вен сетчатки на фоне антиангиогенной терапии показано, что вне зависимости от типа окклюзии достоверно повышается концентрация фактора роста эндотелия сосудов в слезной жидкости по сравнению с контрольными значениями [6]. Кроме того, выявлена положительная взаимосвязь уровня фактора роста эндотелия сосудов и ИЛ-1, ИЛ-6, эндотелина-1 в слезной жидкости. Осложнения при лазерном витреолизисе возникают достаточно редко. Многие авторы отмечают, что ятрогенные осложнения YAG-лазерного витреолизиса при лечении пациентов с плавающими помутнениями стекловидного тела встречались на начальном этапе освоения данной технологии [7]. Основными из них являются: травматическая катаракта, которая встречается в 0,05-8,5 % случаев [8]; ретинальный разрыв с отслойкой сетчатки - в 0-1,7 %; незначительное кровоизлияние в сетчатке - в 6,8 % [9], у ряда пациентов возникала глазная гипертензия, в том числе и открытоугольная глаукома [10]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Проанализировать безопасность оптимизированного YAG-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела по данным тонографии, ультразвуковой JOURNAL ОГ VOLGOGRAD STATE MEDICAL UNIVERSITY биомикроскопии переднего сегмента глаза, а также денситометрии хрусталика. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проведено в Клинике Волгоградского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России. Были обследованы 160 пациентов (160 глаз) с помутнениями стекловидного тела (ПСТ). Всем пациентам выполнялась оптимизированная технология YAG-лазерного витреолизиса, а также проведение последующего мониторинга с оценкой безопасности лечения. Возраст пациентов был от 20 до 88 лет. Средний возраст составлял (57,9 ± 11,8) лет, (М ± ст). Критерии включения пациентов в группу исследования: жалобы пациента на длительно существующие (более 3 месяцев) плавающие помутнения, влияющие на качество зрения. Критериями исключения пациентов из исследования были воспалительные заболевания переднего и заднего отрезка глаза, отслойка сетчатки, сосудистые заболевания сетчатки, наличие помутнений роговицы и хрусталика, наличие помутнений стекловидного тела на расстоянии менее 3 мм от сетчатки и задней капсулы хрусталика, наличие периферической витреохорио-ретинальной дистрофии с факторами риска развития отслойки сетчатки. У всех обследуемых проводилось комплексное офтальмологическое обследование, а также тоногра-фия, денситометрия хрусталика, ультразвуковая биомикроскопия глазного яблока, исследование слезной жидкости на интерлейкины. Определение плотности хрусталика и его капсулы в относительных единицах проводилось с помощью денситометрии (WaveLightOcuLyzer, ALcon, Германия). Исследование выполнялось в условиях медикаментозного мидриаза с целью захвата большей площади хрусталика для оценки параметров плотности и прозрачности. Денситометрию проводили у пациентов до, через сутки и 1 мес. после YAG-лазерного витреолизиса. Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) глазного яблока проводилась на приборе Accutome, KeeLerlnc. (США) с датчиком 35 и 50 МГц. Ультразвуковая биомикроскопия - это метод высокоточного ультразвукового исследования переднего отрезка глазного яблока, позволяющий исследовать передний отрезок глаза, в том числе недоступные отделы глазного яблока на микроструктурном уровне: угол передней камеры (УПК), заднюю камеру, структуру радужной оболочки, цилиарное тело, хрусталик, состояние связочного аппарата хрусталика и ретрохрусталиковое пространство. Для оценки воспалительной реакции при проведении YAG-лазерного витреолизиса проводили исследование слезной жидкости. Исследования проводили до, через сутки и 1 мес. после операции. Для забора слезной жидкости был использован одноканальный пипеточный дозатор. Слезу собирали из нижнего конъюнктивального мешка в стерильные пробирки в объеме 100 мкл за 20 мин до операции и на всех сроках наблюдения. Предварительную анестезию конъюнктивы и глазного яблока не проводили. Химические вещества, стимулирующие слезоотделение, не применяли. Биологический материал исследовали на уровень интерлейкинов-1 и 8 с помощью иммуно-ферментного анализатора InfiniteF50 (Tecan, Австрия). С целью оценки влияния YAG-лазерного витреолизиса на показатели гидродинамики глаза у пациентов выполняли тонографию на приборе Глаутест-60 (Россия). Данный метод позволял определить основные показатели гидродинамики глаза: коэффициент легкости оттока (С, мм3/мм рт. ст. * мин), минутный объем водянистой влаги (F, мм 3/мин), уровень истинного внутриглазного давления (P0, мм рт. ст.). YAG-лазерный витреолизис выполнялся на установке «Ultra О Reflex» (EHex, Австралия) с техническими параметрами: длина волны 1064 нм, диаметр пятна 8 мкм, длительность импульса 4 нс. За один сеанс YAG-лазерного витреолизиса производилось от 30 до 150 импульсов с энергией в диапазоне от 1,5 до 5,5 мДж. Подбор лазерной энергии проводился, исходя из акустической плотности помутнения стекловидного тела. Таблица 1 Клинико-функциональные результаты обследования пациентов основной группы (160 глаз) с помутнениями стекловидного тела до и через 1, 3 и 12 мес. после проведения оптимизированной технологии YAG-лазерного витреолизиса, М ± ст Показатели До операции Через 1 мес. после операции Через 3 мес. после операции Через 12 мес. после операции МКОЗ 0,69 ± 0,24 0,74 ± 0,16 0,75 ± 0,13 0,76 ± 0,15 Светочувствительность макулы, дБ 2 , 5 ± 2, 6 26,3 ± 2,8 26,7 ± 2,7 26,9 ± 2,8 Показатель фиксации взора, % 96,7 ± 3,4 97,0 ± 1,9 97,2 ± 1,6 97,0 ± 1,7 Плошэдь помутнения, мм2 3,2 ± 5,8 1,1 ± 1,8 0,8 ± 1,5 0,7 ± 1,4 Показатель затемнения 24,4 ± 12,5 14,6 ± 9,6 14,1 ± 10,2 13,0 ± 10,7 Индекс интенсивности затемнения сетчатки 66,1 ± 92,7 13,7 ± 9,4 10,0 ± 8,9 9,6 ± 9,2 Акустическая плотность помутнений стекловидного тела, дБ 24,7 ± 7,6 11,7 ± 8,5 12,4 ± 9,4 10,2 ± 8,2 Индивидуальный подбор энергии позволил удалять помутнения в стекловидном теле в щадящем для окружающих тканей режиме. Полученные в результате проведенных исследований значения тонографии, ультразвуковой биомикроскопии и денситометрии обрабатывались методом вариационной статистики с помощью компьютерной программы Statistics 10.0 фирмы StatSoft, Inc. Для оценки достоверности различия между средними значениями (М + ст) рассчитывался доверительный коэффициент Стьюдента (t) и при его величине от 2,0 и выше и показателю достоверности различия р) менее 0,05 (р < 0,05) различие расценивалось как статистически значимое. Для изучения взаимосвязи между исследуемыми показателями проводили корреляционный анализ. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Наилучшие клинико-функциональные показатели после YAG-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела отмечались через 1-3 мес. после операции. Через 12 мес. отмечалась стабилизация клиникофункциональных значений, которые достоверно отличались от исходных значений перед операцией (табл. 1). Уже через 1 месяц после операции отмечалось достоверное уменьшение площади помутнений стекловидного тела и индекса интенсивности затемнения сетчатки, повышение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) и светочувствительности макулы. Средние значения показателей гидродинамики у пациентов (160 глаз) до и после YAG-лазерного витреолизиса ПСТ не изменялись и находились в диапазоне среднестатистической нормы (табл. 2). В послеоперационном периоде у пациентов не выявлены осложнения воспалительного или ятрогенного характера, связанные с повреждением различных структур глазного яблока (хрусталика, сетчатки, зрительного нерва и структур переднего сегмента глаза). У пациентов до и после YAG-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела (160 глаз) по данным ультразвуковой биомикроскопии переднего сегмента глаза в верхнем, нижнем, наружном и внутреннем отделах не обнаружены структурные изменения со стороны ширины угла передней камеры глаза, толщины цилиарного тела и длины цинновых связок (табл. 3, 4). Это означает, что технология YAG-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела не вызывает структурных и морфологических изменений со стороны переднего сегмента глазного яблока. Средние показатели денситометрии хрусталика у пациентов до и после YAG-лазерного витрео-лизиса помутнений стекловидного тела представлены в табл. 5. Достоверных изменений в плотности хрусталика и ег о задней капсулы до и после лазерной хирургии не выявлено (р > 0,05). Таблица 2 Показатели гидродинамики глаза до и после YAG-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела у пациентов после процедуры витреолизиса, М ± ст Периоды наблюдений Показатели тонографии Р0 С F Pc/C До операции 15,6 ± 1,8 0,21 ± 0,026 0,96 ± 0,4 71,2 ± 13,4 Через 1 сутки 15,8 ± 1,7 0,23 ± 0,03 1,1 ± 0,3 67,3 ± 12,9 Через 1 мес. 15,5 ± 1,9 0,22 ± 0,024 0,99 ± 0,4 63,7 ± 14,4 Таблица 3 Показатели ультразвуковой биомикроскопии в нижнем и верхнем отделах переднего сегмента глаза у пациентов основной группы до и после YAG-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела, 160 глаз, М ± ст Показатели Нижний отдел Верхний отдел толщина цилиарного тела ширина УПК длина цинновых связок толщина цилиарного тела ширина УПК длина цинновых связок До 0,68 ± 0,03 38,80 ± 1,13 0,96 ± 0,07 0,69 ± 0,03 36,70 ± 1,21 1,01 ± 0,08 Через 1 сутки 0,69 ± 0,03 38,70 ± 1,17 0,97 ± 0,07 0,70 ± 0,02 36,10 ± 1,07 0,99 ± 0,08 Через 1 месяц 0,70 ± 0,03 36,40 ± 1,52 0,98 ± 0,07 0,70 ± 0,02 35,10 ± 1,36 1,02 ± 0,08 Таблица 4 Показатели ультразвуковой биомикроскопии во внутреннем и наружном отделах переднего сегмента глаза у пациентов основной группы до и после YAG-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела, 160 глаз, М ± ст Показатели Внутренний отдел Наружный отдел толщина цилиарного тела ширина УПК длина цинновых связок толщина цилиарного тела ширина УПК длина цинновых связок До 0,71 ± 0,02 37,68 ± 0,70 0,95 ± 0,06 0,70 ± 0,03 38,85 ± 0,77 0,980 ± 0,055 Через 1 сутки 0,71 ± 0,02 37,28 ± 0,83 0,94 ± 0,06 0,70 ± 0,03 38,7 ± 0,8 0,97 ± 0,05 Через 1 месяц 0,71 ± 0,02 36,18 ± 1,16 0,94 ± 0,06 0,71 ± 0,03 37,18 ± 1,27 0,97 ± 0,06 ВЕСТНИК = ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Средние значения показателей интерлейкинов-1 витреолизиса помутнений стекловидного тела у паи 8 в слезной жидкости до и после YAG-лазерного циентов представлены в табл. 6. Средние показатели денситометрии хрусталика у пациентов контрольной и основной групп до и после YAG-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела, М ± ст Средние значения интерлейкинов 1 и 8 у пациентов до и после YAG-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела, М ± ст Таблица 5 Показатели Пациенты (160 глаз) T Р До лечения 7,7 ± 2,3 1,4 >0,05 Первые сутки после лазерной хирургии 7,8 ± 2,4 1,6 >0,05 Через 1 мес. после завершения лечения 8,5 ± 2,4 1,3 >0,05 Таблица 6 Показатели Пациенты (160 глаз) интерлейкин-1 интерлейкин-8 До лечения 15,1 ± 38,8 86,8 ± 287,1 Первые сутки после лазерной хирургии 14,3 ± 39,9 81,3 ± 259,3 Через 1 мес. после завершения лечения 17,5 ± 45,5 92,2 ± 568,0 До и после YAG-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела (через 1 сутки и через 3 мес.) средние значения интерлейкинов-1 и 8 были без изменений (р > 0,05). Таким образом, безопасность оптимизированной технологии YAG-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела была подтверждена при изучении гидродинамических, анатомо-структурных характеристик переднего отрезка глазного яблока и при оценке факторов воспаления в слезной жидкости. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Применение оптимизированной технологии YAG-лазерного витреолизиса помутнений стекловидного тела позволяет достигнуть наилучших значений клиникофункциональных показателей и является безопасной процедурой.

Об авторах

Юлия Юрьевна Хзарджан

Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Фёдорова, Волгоградский филиал

Email: hzardjan@isee.ru
заведующий офтальмологическим отделением лазерной хирургии

Виктор Петрович Фокин

Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Фёдорова, Волгоградский филиал

Email: fokin@isee.ru
доктор медицинских наук, профессор директор

Александр Сергеевич Балалин

Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Фёдорова, Волгоградский филиал

Email: a.s.balalin@gmail.com
врач-офтальмолог отделения по лечению глаукомы

Сергей Викторович Балалин

Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Фёдорова, Волгоградский филиал; Волгоградский государственный медицинский университет

Email: s.v.balalin@gmail.com
доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии, Институт непрерывного медицинского и фармацевтического образования

Список литературы

Дополнительные файлы