ВЛИЯНИЕ ДИСПЛАСТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА НА ФОРМИРОВАНИЕ НЕЙРООРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ

Полный текст

Под нестабильностью шейного отдела позвоноч- свое положение. Выраженность возникающего при этом ника (ШОП) понимают непатологический процесс, при болевого синдрома зависит от нагрузки и степени разкотором шея не может самостоятельно поддерживать вития нестабильности шейного отдела позвоночника. © Виндерлих М.Е., Щеколова Н.Б., 2022 По этиологии различают 4 вида нестабильности шейного отдела позвоночника: диспластическую, дегенеративную, травматическую и послеоперационную. Наиболее часто встречается диспластическая разновидность нестабильности. Этому способствует ухудшение состояния здоровья женщин детородного возраста, нарастающее внутриутробное влияние на плод разнообразных экзогенных и эндогенных факторов, приводящие к развитию гестозов, фетоплацентарной недостаточности и хронической гипоксии плода, ухудшение экологической обстановки [1]. При этом меняется метаболизм коллагена, что приводит к синтезу измененного коллагена и смещению равновесия в сторону эластичных волокон в соединительной ткани. В результате формируется локальная или генерализованная дисплазия соединительной ткани [2]. При этом снижается эластичность и упругость патологически измененной соединительной ткани, снижается предел ее прочности, растягивается сумочно-связочный аппарат позвоночника [3, 4]. В то же время причиной развития патологического процесса в позвоночнике и, в частности, в шейном отделе могут служить различные аномалии развития костных, связочных, мышечных структур, нарушение статики, травматические факторы, в том числе и натальная травма [5]. На значение дизонтогенеза в развитии нестабильности ШОП указывает В.А. Ухлин (2009) [6]. Дисплазия соединительной ткани - группа генетических заболеваний многофакторной природы, объединенных по фенотипическим проявлениям внешних и внутренних (висцеральных) признаков. Выделяют дифференцированную (ДСТ) и недифференцированную дисплазию соединительной ткани (НДСТ). При этом недифференцированная форма диагностируется наиболее часто и характеризуется определенным набором фенотипических признаков без соответствия критериям классификации дифференцированных форм дисплазии. По данным В.Г. Климовицкого и соавт. (2008), распространенность синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) среди лиц молодого возраста достигает 50 %, причем частота данного синдрома демонстрирует выраженную тенденцию к росту [3]. По данным В.А. Ухлина и соавт. (2009), проанализировавших результаты обследования 100 детей в возрасте от 5 до 16 лет, средний возраст (11,8 ± 0,7) года, диспластические изменения в шейном отделе позвоночника наблюдались в 29 % случаев, в 43 % отмечалась посттравматическая деформация JOURNAL OF VOLGOGRAD STATE I MEDICAL UNIVERSITY и гипоплазия со второго по пятый шейных позвонков (С2-С5), в 14 % наблюдений были отмечены нарушения осевого взаимоотношения зубовидного отростка с телом второго шейного позвонка (С2) вследствие родового эпифизеолиза, которые сопровождались функциональной недостаточностью сгибательного типа [6]. Chen M.Y. и соавт. (2017) показали, что степень нестабильности шейного отдела позвоночника зависит от возраста пациента. Авторами для анализа были сформированы 3 разновозрастные группы: 8-16 лет -36 человек, 16-24 года - 33 человека, 40-59 лет -70 человек. На основании анализа 131 компьютерной томограммы было обнаружено, что выраженность нестабильности на различных уровнях шейного отдела позвоночника коррелирует с возрастными изменениями в позвоночнике. В «детской» группе чаще регистрировалась нестабильность на уровне третьего и четвертого шейных позвонков (С3-С4). По мере взросления увеличивается подвижность позвонков на уровне шестого и седьмого шейных позвонков (С6/7), в группе «взрослые» нестабильность на этом уровне по сравнению с юношеской группой снижается. Таким образом, в «детской» группе преобладала нестабильность на уровне четвертого и пятого (С4/5), пятого и шестого шейных позвонков (С5/6), в «юношеской» группе - пятого и шестого (С5/6), шестого и седьмого шейных позвонков (С6/7), в группе «взрослых» - четвертого и пятого (С4/5), пятого и шестого шейных позвонков (С5/6) [7]. В связи с тем, что НДСТ вызывает структурнофункциональные изменения систем и органов в период эмбриогенеза с последующим развитием хронических заболеваний в процессе роста ребенка, остается актуальным изучение факторов риска развития соединительнотканной дисплазии на этапах: до момента зачатия, в перинатальный, интранатальный и пост-натальный периоды, а также патогенетической взаимосвязи диспластических признаков с нейроортопеди-ческой патологией. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Исследовать детей с нестабильностью шейного отдела позвоночника для ранней диагностики, лечения и профилактики развития нейроортопедической патологии. Задачи исследования: 1) определить признаки костно-связочной дисплазии на рентгенограммах детей с нестабильностью шейного отдела позвоночника; 2) изучить внешние фенотипические костносуставные и мышечные признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) у детей с нестабильностью шейного отдела позвоночника; 3) выявить факторы риска формирования НДСТ; 4) определить патогенетическую взаимосвязь дис-пластической нестабильности шейного отдела позвоночника с нейроортопедической патологией. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование были включены дети от 5 до 16 лет, направленные на рентгенографию шейного отдела позвоночника неврологом и ортопедом Детской поликлиники № 3 г. Йошкар-Олы в связи с диагностированной ортопедической и неврологической патологией. Обследовано 146 детей в возрасте от 5 до 17 лет, 65 девочек (44,5 %) и 81 мальчик (81,5 %). Дети были распределены на 2 группы: от 5 до 10 лет - 74 человека (50,7 %), от 11 до 16 лет -72 человека (49,3 %). Проведено ретроспективное изучение перинатального анамнеза и развития ребенка в первый год жизни; клинический осмотр невролога, ортопеда, окулиста; из инструментальных методов диагностики проводилось ультразвуковое сканирование сосудов шеи, при наличии показаний назначались ЭЭГ (электроэнцефалография), ЭНМГ (электронейромиография), ЭхоКГ с допплерометрией, УЗИ органов брюшной полости и мочевыделительной системы. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При анализе рентгенограмм шейного отдела позвоночника выявлены следующие признаки костной дисплазии: конкресценция остистых отростков второго и третьего шейных позвонков (С2-С3) у 1,4 % (2 чел.), аномалии Киммерли у 8,2 % (12 чел.). Выявлены признаки связочной дисплазии шейного отдела позвоночника (ШОП) в виде нестабильности шейных позвонков у 44,5 % (65 чел.), при этом у девочек в 1,9 раза чаще, чем у мальчиков; увеличения щели в суставе Крювелье у 17 % (25 чел.), спондило-листез со второго по пятый шейный позвонок (С2-С5) у 4,1 % (5 чел.), кифотическая деформация с нарушением статической функции в ШОП у 6,8 % (10 чел.), гипер- и гиполордоз у 3,4 % (5 чел.), смещение зубовидного отростка второго шейного позвонка (С2) от средней линии у 55,5 % (81 чел.), асимметричное расположение боковых масс атланта у 14,4 % (21). JOURNAL ОГ VOLGOGRAD STATE MEDICAL UNIVERSITY При ретроспективном анализе перинатального анамнеза выявлено патологическое течение беременности у 93,8 % (137 женщин), при этом 47,6 % (68) беременных имели анемию на протяжении всей беременности, угрозу прерывания беременности диагностировали у 17,8 % (26 женщин); перенесли ОРВИ 8,2 % (12) женщин, пиелонефрит 4,1 % (6) женщин, внутриутробную инфекцию 1,3 % (2) женщин. Кроме этого у 23,3 % (34) женщин осуществлено оперативное родоразрешение по различным показаниям, но 76,7 % (112) женщин рожали естественным путем. В течение интранатального периода у 8 (5,5 %) новорожденных было выявлено обвитие пуповиной вокруг шеи в родах, 10 женщин (6,8 %) имели стремительные роды, у 9 (6,1 %) детей отмечался длительный безводный период, 7 (4,8 %) новорожденных родились с массой тела более 4 кг. Анализ развития ребенка на первом году жизни показал, что 56,2 % (82 человека) наблюдались невро-л о го м с диагнозом перинатальное поражение ЦНС, при этом нарушение кровообращения в шейном отделе позвоночника диагностировано у 30,1 % (44 человека). По данным ультразвукового скрининга в возрасте 1 месяц выявлены различные изменения в структуре головного мозга у 35,6 % (52 человека) с преобладанием ишемически-гипоксических изменений у 26 % (38 чел.), недоразвитие тазобедренных суставов тип IIА и Б диагностировано у 7,5 % (11 чел.) детей с подтверждением диагноза рентгенологически в возрасте 3 месяца у 4,1 % (6 чел.), врожденный порок развития мочевыделительной системы в виде подковообразной почки выявлен у 1,4 % (2 чел.), врожденный порок сердца у 6,2 % (9 чел.), расщелина мягкого и твердого неба у 0,7 % (1 чел.). Из 146 детей, участвующих в исследовании, 58,9 % (86 чел.) в возрасте 7-9 лет и 11-15 лет обратились к неврологу с жалобами на головные боли и боли в шее, головокружение, нарушение внимания, плохую успеваемость. При проведении ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных сосудов с функциональными пробами патология была выявлена у 58,9 % (86 чел). Из них у 33,6 % (49 чел.) отмечено вертебро-генное воздействие на позвоночные артерии (ПА) (положительная «поворотная» проба) в виде уменьшения линейной скорости кровотока по позвоночным артериям, позднее вхождение ПА - 4,8 % (7 чел.), гипоплазия ПА - 2,1 % (3 чел.), патологическая волнообразная извитость внутренних сонных (ВСА) и позвоночных артерий (ПА) гемодинамически значимы - 6,2 % (9 чел.), экстравазальная компрессия ПА - 19,2 % (28 чел.), затруднение венозного оттока из паравер-тебральных венозных сплетений - 26,7 % (39 чел.). При клиническом осмотре основными жалобами пациентов были головная боль, боли в шее, спине и ногах, снижение зрения, хруст в шее и суставах конечностей, патологическая установка стоп, нарушение осанки, снижение физической активности, трудности в усвоении учебного материала. Ортопедический осмотр выявил врожденные аномалии развития у 4,8 % (7 чел.) в виде гипоплазии пальцев кисти, конкресценции четвертого и пятого поясничных, первого крестцового позвонков, Spina bifida occulta, у 4,1 % (6 чел.) - пупочная грыжа, у 42,5 % (68 чел.) - гипермобильность суставов, у 50 % (73 чел.) - плоскостопие и плоско-вальгусная деформация стоп, у 47,9 % (70 чел.) сколиотическая деформация. При этом сколиоз I-II степени с перекосом костей таза диагностирован у 17,8 % (26 чел.), при проведении ЭНМГ паравертебральных мышц на уровне седьмого грудного (Th7) и второго поясничного (L2) позвонков в положении лежа обнаружено повышение на 22 % амплитуды и частоты биоэлектрической активности с выпуклой стороны в сравнении с вогнутой стороной. Кроме этого 5,5 % (8) детей имели подтвержденный инструментально-лабораторными методами диагноз дисплазия соединительной ткани, из них у 2,1 % (3) детей синдром Марфана, Эларса - Данлоса, экзостоз-ная хондродисплазия и у 3,4 % (5) детей недифференцированная соединительнотканная дисплазия. При офтальмологическом осмотре патология органов зрения выявлена у 47,9 % (70) детей, из них миопия различной степени тяжести у 28 % (41), ангиопатия сетчатки у 15 % (22), спазм аккомодации у 9,6 % (14), астигматизм у 4,8 % (7), косоглазие у 4,1 % (6) детей. Анализ течения перинатального, интранатального и постнатального периодов показал, что до 93 % детей по различным причинам испытывают хроническую гипоксию как внутриутробно, так и в родах. При этом возникающие метаболические нарушения влияют на развитие соединительной ткани и формирование органов и систем, что особенно важно в первый триместр беременности. Данный факт подтверждают результаты нашего исследования, согласно которым до 20 % обследуемых детей имели врожденные пороки соединительнотканных органов. Диспластическая слабость мышечно-связочного аппарата приводит к нестабильности шейного отдела позвоночника в детском и юношеском возрасте, вызывая гемодинамические изменения в брахиоцефальных сосудах с развитием патологии органов JOUKNAE OF VOLGOGRAD STATE j MEDICAL UNIVERSITY зрения, а нарушение строения хряща и сухожилий -к развитию нейроортопедической патологии с характерной симптоматикой: цефалгическим и цервикалги-ческим синдромами, формированием сколиотической осанки и деформаций грудной клетки, плоскостопия и плоско-вальгусной деформации стоп, а в старшем возрасте происходит формирование артроза коленных и тазобедренных суставов, спондилоартроза, вызывающих снижение качества жизни пациентов с необходимостью эндопротезирования пораженных суставов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, нестабильность шейного отдела позвоночника является распространенной полиэтио-логичной патологией, выраженность и проявления которой зависят от возрастных и индивидуальных особенностей пациента. В связи с этим необходимо осуществлять прогнозирование развития дисплазии соединительной ткани у будущего ребенка с помощью выявления факторов риска при сборе генеалогического, социального (возраст матери, вредные привычки), биологического (экстра-генитальная патология матери, течение беременности и родов, постнатальный период) анамнеза, что позволит проводить профилактические мероприятия по формированию отложенной патологии органов и систем [8]. Для ранней диагностики нестабильности шейного отдела позвоночника у детей с диспластическим синдромом необходимо использовать диагностические критерии: 1) жалобы на боли в затылочной и заушной областях, боли в шее, блоки в шейном отделе позвоночника, щелчки в шейном отделе при движениях; 2) физикальное обследование: болезненность при пальпации остистых отростков шейных позвонков, у основания затылочной кости, ограничения движений в шейном отделе позвоночника при проведении ротационных тестов; 3) УЗДГ БЦС с функциональными пробами: экстравазальная компрессия позвоночной артерии, «поворотная» проба; 4) рентгенограмма ШОП: расширение сустава Крювелье, асимметрия атланто-денталь-ных, атланто-аксиальных расстояний, нарушение плавности линии Свишука, патологическое смещение тел позвонков (>2 мм после 8 лет и >4 мм до 8 лет) при проведении функциональных проб [2]. При обнаружении начальных признаков нестабильности шейного отдела позвоночника необходимо назначать шейные ортезы (воротник Шанца, головодержатель «Филадельфия»), лечебную физкультуру и занятия на тренажерах для укрепления мышц шеи и спины, массаж шейно-воротниковой зоны, физиотерапевтическое лечение для улучшения кровообращения и трофики мышц - электростимуляцию мышц шеи, лекарственный электрофорез, лазеромаг-нитотерпию, ультрафонофорез, кроме этого проводят медикаментозную терапию курсами каждые 3 месяца - витамины группы А, В, С, Д, Е, препараты магния, препараты, улучшающие метаболические процессы (левокарнитин). На основании проведенного исследования можно сказать, что только преемственность в работе специалистов, педиатра в прогнозировании развития патологии органов у будущего ребенка и своевременной профилактике, невролога и ортопеда в ранней диагностике и лечении выявленных состояний, позволит избежать формирования и прогрессирования имеющейся нейро-ортопедической патологии, хронических заболеваний и улучшить качество жизни детей [8, 9].

Об авторах

Марина Евгеньевна Виндерлих

Марийский государственный университет

кандидат медицинских наук, травматолог-ортопед, доцент кафедры педиатрии Йошкар-Ола, Республика Марий Эл, Россия

Наталья Борисовна Щеколова

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

профессор, доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии Пермь, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы