THE EFFECTIVENESS OF REGIONAL LYMPHOSTIMULATION IN THE PREVENTION OF COMPLICATIONS AFTER APPENDECTOMY 117 WITH AN ATYPICAL LOCATION OF THE APPENDIX

Full Text

Острый аппендицит - самое распространенное заболевание, которое занимает первое место среди хирургических патологий, требующих экстренного оперативного лечения. Актуальность острого аппендицита заключается в том, что послеоперационные гнойно-воспалительные, септические осложнения ведут к экономическим затратам, обусловленным более длительным пребыванием в стационаре, частота которых колеблется от 5 до 12 % [1, 2, 3]. Особого внимания заслуживают вопросы оперативного лечения острого аппендицита при атипичном расположении отростка, при котором осложнения возникают более часто и достигают до 10-30 % [1, 3, 4], а летальность - 0,5-1,5 % [1, 5]. Также отмечается высокий риск возникновения осложнений при атипичном расположении червеобразного отростка (ретро-цекальном, ретроперитонеальном и мезоцелиакаль-ном) [2, 4, 6], которое обусловлено более поздней диагностикой, что ведет к развитию деструктивных форм, трудностям техники операции и высокой травма-тичности [1, 3, 4]. Диагностика острого аппендицита при раннем обращении и типичном расположении червеобразного отростка в большинстве случаев не вызывает затруднений, но при атипичном расположении заболевание протекает с большим разнообразием клинических проявлений и нередко является причиной ошибок в диагностике, а следовательно, и в тактике лечения, что также является причиной осложнений [1, 2, 6]. В настоящее время в диагностике используются клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования [2, 3, 6], но при атипичном JOURNAL OF VOLGOGRAD STATE I MEDICAL UNIVERSITY расположении и эти методы не позволяют с точностью до 100 % определить характер заболевания. Следовательно, профилактика и лечение осложнений после аппендэктомии, особенно при атипичном расположении отростка, остаются актуальной проблемой современной хирургии, что и явилось основанием для выполнения данного исследования. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить эффективность применения регионарной лимфостимуляции и озонированных растворов в профилактике осложнений после аппендэктомии при атипичном расположении отростка. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование включает в себя наблюдение за больными (проспективное), оперированными в период с 2016 по 2020 гг., в хирургических отделениях городской клинической больницы № 1 г. Бишкек. За этот период с атипичным расположением червеобразного отростка оперировано 45 больных. Из 45 пациентов женщин было 26 (57,8 %), мужчин - 19 (42,2 %), их возраст варьировал от 16 до 60 лет. Преобладали больные в возрасте от 16 до 30 лет (35,6 %), меньший удельный вес составила группа больных от 51 до 60 лет 13,3 % (табл. 1). Давность заболевания колебалась от 4-6 часов до 3 суток, но были больные и с более поздним обращением (от 3 до 5 суток) от момента заболевания (табл. 2). Таблица 1 Распределение больных по полу и возрасту Возрастная группа, лет Женщины Мужчины Всего абс. число % 16-30 9 7 16 35,6 31-40 7 5 12 26,7 41-50 5 3 8 17,8 51-60 3 3 6 13,3 Старше 60 лет 2 1 3 6,6 Всего (%) 26 (57,8) 19 (42,2) 45 100,0 Таблица 2 Длительность заболевания Сроки обращения Количество пациентов абс. число % До 4-6 часов 12 26,7 До 12 часов 10 22,2 До 1 сутки 11 24,4 До 3 суток 7 15,6 Более 3 суток 5 11,1 Всего 45 100,0 В работу включены больные с ретроцекальным, ретроперитонеальным и мезоцелиакальным расположением и не включены пациенты с высоким, низким и левосторонним расположением. Среди поступивших 45 больных острым аппендицитом расположение отростка было следующее: ретроцекальное - у 25, ретроперитонеальное - у 12 и мезоцелиакальное - у 8. По форме: у 12 - катаральная, у 25 - флегмонозная и у 8 - гангренозная. Из 25 с флегмонозной формой острого аппендицита у 6 был местный гнойный перитонит. Для суждения об эффективности регионарной лимфостимуляции и применения озонированных растворов при оперативном лечении острого аппендицита с атипичным расположением червеобразного отростка мы выделили две группы. Обе группы по основным показателям были равнозначны (пол, возраст, сроки заболевания, форма аппендицита). При сравнительной оценке эффективности лимфостимуляции мы учитывали травматичность операции и частоту раневых, внутрибрюшных осложнений. Группу сравнения составил 21 пациент, которым выполняли традиционную аппендэктомию и орошение ложа отростка, операционной раны раствором фурацилина, а после операции лечение включало введение антибиотиков внутримышечно (ампициллин 1,0 г * 4 раза в сутки или гентамицин 80 мг * 2 раза в сутки в течение 4-5 дней), обезболивающие средства, инфузионную терапию. В основную группу включены 24 больных, у которых в момент операции при аппендэктомии использована регионарная лимфостимуляция (антибиотики в сочетании с лимфотропной смесью) и орошение ложа отростка, операционной раны озонированным раствором хлорида натрия с концентрацией озона 8-10 мкг/мл. При мезоцелиакальном расположении лимфо-тропную смесь вводили в брыжейку подвздошного отдела тонкого кишечника, а при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении - в переходную складку брюшины илеоцекальной области по методике, разработанной Джумабаевым Э.С. [7]. Смесь состояла из цефазолина 1,0 + гепарина 70 МЕ на кг веса тела + прозерина 2 мл + лидазы 8-12 ед., на 0,5%-м растворе новокаина 10,0-15,0 мл. После операции при флегмонозной и гангренозной форме аппендицита больные продолжали получать цефазолин внутривенно два раза в сутки на протяжении 4-5 дней, так как считаем, что однократного введения антибиотиколимфотропной смеси недостаточно. Состав лимфотропной смеси разработан и утвержден в различных вариантах в зависимости от характера JOURNAL ОГ VOLGOGRAD STATE MEDICAL UNIVERSITY патологии и цели ее применения в центре лимфологии Узбекистана и изложен в работе Джумабаева Э.С. [7]. Меры профилактики оценивали с использованием клинических показателей (исчезновение болевого синдрома, нормализация температуры тела), лабораторных (количество лейкоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации) и инструментальных исследований (УЗИ). ЛИИ определяли по Я.Я. Кальф-Калифу [8]. Ультразвуковое исследование проведено всем больным при поступлении для определения характера заболевания и исключения сопутствующей патологии, после операции - для своевременного выявления осложнений брюшной полости. Ультразвуковое исследование выполняли аппаратом Samsung Medison, SonoAceR7 (Япония) -трехмерным сканированием, объемными датчиками в реальном масштабе времени, частотой диапазона в 2,5; 3,5; 5,0; 7,0 МГц. При обследовании больных мы проверяли симптомы острого аппендицита и при этом отметили, что при ретроцекальном расположении отростка больные отмечали боли не только в правой подвздошной области, но и поясничной, а при объективном исследовании симптом Щеткина - Блюмберга был не резко выражен, но отмечалась болезненность. При ретроперитонеальном расположении отростка больные в основном предъявляли жалобы на боли в правой поясничной области. Особенностью мезоцелиакального расположения были жалобы на схваткообразные боли в животе, что требовало выполнения дифференциальной диагностики с острой кишечной непроходимостью. Несмотря на ряд атипичных признаков у всех больных был поставлен диагноз острый аппендицит, все прооперированы под внутривенным обезболиванием, доступом по Волковичу - Дьяконову, эндовидеохирургические операции при атипичном расположении отростка не применяли. Полученные результаты обработаны с определением средней арифметической (М), средней квадратичной (о) величин и стандартной ошибки ряда (m), степень достоверности вычисляли использованием t-критерия по таблице Стъюдента. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При выполнении аппендэктомии отмечены трудности в выделении и обработке культи отростка, при этом мы выполняли тщательный гемостаз и дренировали ложе удаленного отростка (при деструктивных формах). В группе сравнения у 4 послеоперационный период осложнился нагноением раны, инфильтрат был у 2 больных, у двух - парез кишечника, а у одного на 4-е сутки после операции возникла ранняя спаечная кишечная непроходимость, он был повторно оперирован. При нагноении и инфильтрате послеоперационной раны усилена антибиотикотерапия, орошение раны антисептиками и подключена физиотерапия. Все больные с осложнениями излечены к моменту выписки из стационара. Летальных исходов не было. Из числа оперированных в группе сравнения почти у каждого второго отмечены осложнения (у 9 из 21). Пребывание в стационаре у больных группы сравнения составило (8,10 ± 0,37) койко-дня. Это положение потребовало пересмотра подхода к лечению больных с атипичным расположением червеобразного отростка. У 24 больных основной группы, с атипичным расположением отростка в момент операции, также уделяли внимание тщательному гемостазу, а затем выполняли регионарную лимфостимуляцию. При мезоцелиакальном расположении отростка, поскольку есть угроза осложнений, связанных с тромбообразованием сосудов кишечника, в момент операции мы интраоперационно вводили антибиотико-лимфотропную смесь в брыжейку тонкого кишечника, а при ретроцекальном и ретроперитонельном расположении перед ушиванием раны - в переходную складку брюшины илеоцекальной области, так как в этой зоне расположено максимальное количество лимфатических узлов и сосудов. После введения смеси ложе отростка и операционную рану орошали озонированным физиологическим раствором хлорида натрия с концентрацией озона 8-10 мкг/мл, затем дренировали микроирригатором для предотвращения скопления отделяемого и его нагноений. В результате проведенных мер профилактики после операции осложнения были у 2 из 24 больных основной группы: у одного нагноение раны, а у одного сформировался инфильтрат, оба осложнения были излечены к моменту выписки. Летальных исходов не было. Пребывание в стационаре составило (5,20 ± 0,17) койко-дня. Клинические показатели основной и группы сравнения даны в табл. 3. Таблица 3 Клинические показатели основной и группы сравнения, сут. Клинические показатели Группа сравнения N = 21 M1-ITI1 Основная группа N = 24 M2-m2 Р M1-M2 Нормализация температуры тела 3,80 ± 0,27 2,50 ± 0,12 <0,05 Исчезновение болевого синдрома 3,60 ± 0,11 2,00 ± 0,19 <0,01 Отхождение газов и стула 3,60 ± 0,42 2,80 ± 0,18 <0,05 Частота осложнений у 9 из 21 у 2 из 24 - Сроки стационарного лечения 8,10 ± 0,37 5,20 ± 0,17 <0,01 При сравнении клинических показателей основной и группы сравнения отмечено, что использование регионарной лимфостимуляции, орошение ложа удаленного отростка и операционной раны озонированным раствором хлорида натрия позволило снизить частоту осложнений, сроки стационарного лечения и исчезновение болевого синдрома. Результаты ЛИИ и количества лейкоцитов даны в табл. 4. Таблица 4 Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации и количества лейкоцитов Показатель и группа Сроки обследования до операции 3-и сутки после операции 5-6-е сутки после операции ЛИИ: осн. гр.: M1-ITI1 4,30 ± 0,06 2,10 ± 0,04 1,10 ± 0,03 Гр. сравнения: M2-T2 4,40 ± 0,07 2,60 ± 0,06 1,50 ± 0,02 P: M1-M2 >0,05 <0,05 <0,01 Лейкоциты: осн. группа: M1-T1 14,20 ± 0,09 10,2 ± 0,08 7,10 ± 0,05 Гр. сравнения: M2-T2 15,10 ± 0,11 12,4 ± 0,12 8,90 ± 0,07 P: M1-M2 >0,05 <0,01 <0,01 Анализ результатов ЛИИ и количества лейкоцитов показал, что до операции эти показатели в обеих группах были равнозначными, на 3-и сутки отмечено достоверное снижение лейкоцитарного индекса интоксикации и количества лейкоцитов, но оно более выражено у больных основной группы. Также отмечены достоверные различия на 5-6-е сутки. В этот срок в основной группе ЛИИ снизился почти до нормы, в то время как в группе сравнения он оставался повышенным [1, 5]. Подобная динамика отмечена и со стороны содержания лейкоцитов. Кроме того в основной группе реже возникали осложнения. Клинические, лабораторные и инструментальные результаты исследований подтверждают эффективность использования регионарной лимфостимуляции и озонированных растворов хлорида натрия. Несмотря на современные методы диагностики, развитие инновационных технологий, совершенствование оперативного лечения после аппендэктомии, выполненной при атипичном расположении червеобразного отростка, осложнения возникают довольно часто и их частота колеблется от 10 до 30 % [1, 3, 4]. Как уже установлено, что при любом воспалительном процессе в первую очередь отмечается реакция со стороны лимфатической системы [7, 9], которая в начале заболевания носит защитный характер, а при накоплении микробов или их продуктов распада лимфатические узлы могут являться источниками генерализации воспалительного процесса, поэтому в комплекс лечения должны быть включены меры, улучшающие дренажную функцию лимфатической системы. В этом плане заслуживает внимания регионарная анти-биотико-лимфостимуляция. Использование регионарной лимфостимуляции, как доказали Джумабаев Э.С. [7], Левин Ю.М. [9], способствует улучшению дренажной функции лимфатических сосудов. Антибиотики, введенные с лимфотропной смесью, оказывают противовоспалительное действие, гепарин улучшает гемодинамику и предотвращает тромбообра-зование, лидаза улучшает гемодинамику, а новокаин -обезболивание, введение прозерина в этой смеси способствует восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника. Озонированные растворы обладают бактерицидным действием, следовательно, уменьшают обсеменен-ность операционной раны. Доказательными эффектами регионарной лимфос-тимуляции являются результаты лечения двух групп больных, у которых использован единый подход к лечению острого аппендицита, а различия в мерах профилактики, и там, где использована лимфостимуляция, JOURNAL ОГ VOLGOGRAD STATE MEDICAL UNIVERSITY получен лучший результат, снизилась частота осложнений, более благоприятное течение послеоперационного периода подтверждено лабораторными методами исследования (ЛИИ, количество лейкоцитов). Метод лимфостимуляции позволяет предупредить развитие послеоперационных осложнений и сокращает сроки пребывания в стационаре. С учетом механизма действия регионарной лим-фостимуляции и озонированных растворов примененные нами меры профилактики, позволили снизить частоту осложнений и достичь поставленной цели. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Применение традиционного подхода в лечении атипично расположенного червеобразного отростка сопровождается высокой частотой послеоперационных осложнений. Использование регионарной лимфостимуляции в переходную складку брюшины, брыжейку подвздошной кишки, орошение ложа отростка и операционной раны озонированным раствором способствует достоверному снижению ЛИИ, количества лейкоцитов и частоты раневых осложнений после операции, а также сокращению сроков пребывания в стационаре.

About the authors

Sanzhar A. Akhmatov

Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbayev

Email: sanjar.said.ahmatov@mail.ru
Post-graduate student of the II year of study of the Department of General Practice Surgery with a course of Kombustiology Bishkek, Kyrgyz Republic

Akylbek I. Musaev

Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbayev

Email: akylbek.musaev.59@mail.ru
Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of General Practice Surgery with a course of Kombustiology Bishkek, Kyrgyz Republic

Musabai Zh. Aliyev

City Clinical Hospital 1

Email: musa-aliev-69@mail.ru
Candidate of Medical Sciences, Doctor of the Surgical Department Bishkek, Kyrgyz Republic

Erlan Maksut uulu

Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbayev

Email: erl.m.e@mail.ru
Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of General Practice Surgery with a course of Kombustiology Bishkek, Kyrgyz Republic

References

Supplementary files