ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ РАЗРАБОТКИ НОВОЙ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ПРОБЫ

Полный текст

Восстановление жевательной функции является ключевой задачей ортопедического стоматологического лечения. Одним из критериев качественно проведенного ортопедического лечения является восстановление множественных плотных окклюзионных контактов протеза с зубами-антагонистами. В связи с этим заключительным клиническим этапом ортопедического лечения является припасовка изготовленной конструкции в полости рта и контроль окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений [1, 2, 3]. При этом проводится пришлифовывание суперконтактов для получения равномерных окклюзионных контактов готовой ортопедической конструкции с зу-бами-антагонистами под контролем артикуляционной бумаги и субъективных ощущений пациента [4]. В ходе этой манипуляции артикуляция проверяется при различных движениях нижней челюсти, однако вне функции жевания, что требует применения дополнительного объективного метода контроля восстановления жевательной функции. Динамические жевательные пробы являются эффективным дополнительным диагностическим методом, позволяющим осуществлять контроль проведенного стоматологического лечения, прослеживать изменения жевательной функции пациента в динамике [5, 6]. К настоящему времени известно множество жевательных проб, но ни одна из них не получила широкого распространения в стоматологической практике, что вызвано трудоемкостью, длительностью их проведения. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить положительные и отрицательные свойства существующих жевательных проб и обосновать необходимость разработки новой жевательной пробы. Обзор используемых жевательных проб За длительную историю изучения функции жевания было создано много динамических жевательных проб, основанных на нескольких основных алгоритмах оценки жевательной эффективности пациентов [6]. В соответствии с методиками определения жевательной эффективности существующие динамические жевательные пробы могут быть разделены следующим образом: 1) жевательные пробы с твердым тестовым материалом (оценка эффективности жевания по степени дробления тестового материала): • ситовые методы оценки, основанные на оценке жевательной эффективности по отношению массы пережеванного тестового материала, оставшегося в сите, к общей массе порции тестового материала; жевательные пробы Christiansen (1923); Гельмана С.Е. (1932); Manly R.S. (1950); Рубинова И.С. (1958); Ряхов-скго А.Н. (1988) [5, 6, 7]; • оценка жевательной эффективности по степени измельчения пережеванного тестового материала путем компьютерного анализа размеров частиц по сканированным фотографиям [жевательные пробы Токаре-вич И.В. и соавт. (2013); Mahmood и соавт. (1992)] [8, 9]; • оценка изменения массы тестового материала в процессе жевания за счет потери входящего в его состав сахара; жевательные пробы Kobayashi Y. и соавт. (2006), Ikebe K. (2005) [10, 11]; • колориметрический анализ, оценивающий измельчение тестового материала по степени высвобождения красителя из материала или связывания красителя из раствора тестовым материалом; жевательные пробы Nakasima A. (1989); Gunne H.S. (1985); Escudeiro Santos и соавт. (2006) [12, 13, 14]. 2) жевательные пробы с пластичным тестовым материалом (оценка эффективности жевания по степени перемешивания тестового материала): • оценка жевательной эффективности по степени изменения цвета жевательной резинки в процессе жевания под действием щелочной среды полости рта; жевательная проба Ishikawa Y. (2007) [15]; • оценка жевательной эффективности по степени смешивания двухцветной жевательной резинки в процессе жевания; жевательная проба M. Shimmel и соавт. (2015) [16]; • оценка жевательной эффективности по степени смешивания двухцветного воска в процессе жевания; жевательная проба Speksnijder C. M. (2009); Kenji Fueki (2009) [17, 18]. 3) другие методы: • по оценке изменения интенсивности запаха изо рта при жевании тестового материала; жевательная проба Goto T. и соавт. (2016) [19]. В качестве тестового материала для проведения жевательных проб, оценивающих функцию жевания по эффективности дробления, применяются как натуральные продукты (орехи, морковь, зерна кофе), так и искусственные материалы (таблетки полимеризован-ного C-силикона; желатин, отвержденный в формалине) [5, 7, 8]. Натуральные продукты не могут быть точно дозированы по массе и объему для каждого пациента, что может приводить к различиям в результатах жевательной пробы у каждого пациента. Более того, они могут рассасываться под действием ротовой жидкости, приводя к потере массы материала, которую сложно учесть при оценке результатов пробы. Искусственные материалы могут быть приготовлены стандартным образом и дозированы одинаковыми порциями, однако это требует времени на подготовку к проведению пробы. Более того, некоторые из предложенных искусственных тестовых материалов имеют сложный состав и не могут быть быстро, легко и в точности воспроизведены для проведения жевательной пробы [14]. Пробы с использованием твердого тестового материала имеют ряд недостатков, связанных с потерей частиц тестового материала при пережевывании, вызванной проглатыванием или ретенцией в межзубных промежутках. Потеря частиц материалов негативно сказывается на точности жевательной пробы [5, 7]. Проведение ситовых методов оценки функции жевания сопряжено с длительным процессом обработки и просеивания пережеванного материала [5, 7]. На их фоне с положительной стороны выступают жевательные пробы с применением компьютерных алгоритмов оценки измельчения тестового материала [8, 9]. Однако для проведения данных методов необходимы дополнительные инструменты, такие как фотоаппарат, компьютер (не всегда имеющийся в стоматологическом кабинете), требуется время на передачу данных с устройства на устройство. Более того, при фотографировании измельченных частиц тестового материала могут быть наложения мелких частиц друг на друга (что приводит к увеличению их общей площади при подсчете программой) или неверный расчет площади отдельно взятой частицы материала (объемная частица анализируется программой в двухмерном пространстве, вызывая искажение истинных размеров частицы). Это определенно приводит к снижению точности подсчетов результатов жевательной пробы. Изучение функции жевания с помощью анализа потери массы сахара из твердого жевательного материала упрощает методику оценки жевательной эффективности благодаря отсутствию необходи-мости просеивания пережеванного тестового материала [10, 11]. Были предложены и другие аналогичные жевательные пробы, в качестве тестового материла для которых была выбрана жевательная резинка [7]. Являясь пластичным тестовым материалом, жевательная резинка не разрушается в процессе JOURNAL ОГ VOLGOGRAD STATE MEDICAL UNIVERSITY жевания, вследствие чего отсутствует и потеря частиц тестового материала, благодаря чему снижается погрешность при проведении пробы. Данный способ, как и описанные выше, для измерения потерянной массы требует наличия точных инструментов в виде весов. Следует обратить внимание и на то, что при пережевывании может происходить не только потеря сахара, но и других компонентов тестовых материалов, вымываемых или растворяемых в ротовой жидкости. Колориметрический анализ раствора красителя, в котором находится пережеванный тестовый материал, также требует применения такого специализированного инструментария, как колориметр, не всегда имеющегося в распоряжении врача-стоматолога [13, 14]. При использовании пластичных тестовых материалов (жевательная резинка, воск) в процессе жевания происходит не дробление, а перемешивание тестового материала, в связи с чем отсутствует разрушение и измельчение тестового материала [15, 16, 17, 18]. Это позволяет избежать потери частиц тестового материала и снизить погрешность жевательной пробы. Однако использование жевательных резинок в качестве тестового материала все же косвенно оказывает негативное влияние на результаты жевательной пробы. Это объясняется наличием сладкого вкуса и запаха данного тестового материала, способных вызывать раннее возникновение глотательного рефлекса. К тому же в процессе жевания жевательной резинки может произойти ее разволокнение, объясняемое определенным химическим составом основы жевательной резинки. При пережевывании жевательная резинка теряет массу из-за потери сахара и других входящих в нее веществ, что может оказать влияние на определение эффективности жевания. Применение двухцветного воска для проведения жевательной пробы требует более длительной подготовки данного тестового материала. Согласно предложенным методикам проведения жевательных проб [17, 18] воск может быть уложен полосками разного цвета в жевательный блок со сторонами 1,5 см или выполнен в виде таблетки диаметром 2 см из воска двух цветов. К тому же перед проведением пробы воск должен быть разогрет до определенной температуры для достижения требуемой твердости и пластичности (температура по разным методикам отличается в зависимости от вида используемого воска). Однако в отличие от жевательной резинки воск не обладает сладким вкусом и запахом, вследствие чего не оказывает влияние на возникновение глотательного рефлекса. Оценка жевательной эффективности в пробах, использующих двухцветные тестовые материалы, проводится по эффективности смешивания тестового материала путем цветового анализа. Оценка может проводиться с применением разработанных спе-циально для каждого тестового материала цветовых шкал, с которыми ведется субъективное сопоставление результатов пробы, или объективного анализа по фотографиям пережеванного тестового материала с применением компьютерных программ [20]. В большинстве описанных методик используют компьютерную программу Adobe Photoshop, анализируя фотографии вручную с применением встроенных функций, но существуют и специально разработанные программы для цветового анализа фотографий пережеванного материала. Однако в обоих случаях для работы с программами необходимо получить изображения пережеванного тестового материала с помощью фотоаппарата или компьютерного сканера, что удлиняет процедуру проведения пробы. С совершенно другой стороны изучения вопроса жевательной эффективности выступает методика оценки жевательной функции по интенсивности изменения запаха из полости рта при пережевывании тестового материала. Данный способ не приобрел широкого практического применения и практически не имеет объективных данных его использования. К тому же, для проведения оценки результатов пробы необходим специфический прибор - датчик запаха [19]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Существующие жевательные пробы с применением твердого тестового материала не могут рассматриваться в качестве экспресс-методов диагностики, что объясняется длительностью обработки пережеванного тестового материала. Таким образом, согласно представленному обзору методик определения жевательной эффективности в настоящее время более перспективными и предпочтительными являются жевательные пробы с искусственным пластичным тестовым материалом, основанные на оценке эффективности смешивания двухцветного тестового материала. При их проведении отсутствует потеря частиц тестового материала, благодаря чему повышается точность полученных результатов. Однако, на наш взгляд, жевательная резинка из-за имеющихся у нее некоторых отрицательных свойств не полностью удовлетворяет требованиям, предъявляемым к тестовым материалам. Необходим тестовый материал, не рассасывающийся при жевании, не имеющий вкуса и запаха, не изменяющий своей структуры после извлечения из полости рта. Компьютерный анализ результатов выступает важной частью выполнения жевательной пробы. Однако в существующих методиках компьютерный анализ может занимать большое количество времени, что связано с трудоемкостью его проведения: необходимостью получения изображений пережеванного материала с помощью фотоаппарата или сканера, последующим переносом их на компьютер и подсчетом результатов по фотографиям. Таким образом, в настоящее время требуется не только более совершенная оценка фотографий, но и способ получения фотографий тестового материала.

Об авторах

Антон Сергеевич Патрушев

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: tony.patruschev@yandex.ru
аспирант кафедры ортопедической стоматологии с курсом клинической стоматологии Волгоград, Россия

Виктор Иванович Шемонаев

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: vishemonaev@volgmed.ru
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии с курсом клинической стоматологии Волгоград, Россия

Александр Владимирович Машков

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: alexmashkov@mail.ru
кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии с курсом клинической стоматологии Волгоград, Россия

Марина Сергеевна Патрушева

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: marinapatrushewa@yandex.ru
кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии Волгоград, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы