ОБЗОР РОССИЙСКИХ И МЕЖДУНАРОДНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Полный текст

Российские нормативные документы [1] определяют, что «Синдром диабетической стопы (СДС) включает в себя патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркулятор-ного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу или развитие язвенно-некротических процессов и гангрены стопы». По разным данным, у 60 млн пациентов в мире с сахарным диабетом (СД) поставлен диагноз СДС [2]. Синдром диабетической стопы требует к себе комплексного подхода со стороны многих специалистов, так как поражение нижних конечностей находится на стыке нескольких медицинских дисциплин -терапевтических и хирургических. Данный синдром является одним из грозных осложнений СД, такие пациенты нуждаются не только в рациональной фармакотерапии, но и в комплексной реабилитационной помощи. При несвоевременной диагностике и отсутствии © Рогова Н.В., Кузьмина Т.Н., 2022 корректной фармакотерапии в самом начале развития осложнения течения сахарного диабета, СДС быстро прогрессирует, развивается гангрена нижней конечности, что может закончиться ее ампутацией -наиболее грозным последствием СДС [3, 4]. По данным литературы, около 85 % случаев заканчивается ампутацией нижней конечности [5]. Такие пациенты относятся к наиболее высоким категориям риска, ассоциирующимся с повышенным риском смертности [6, 7, 8]. Таким образом, роль профилактических мероприятий в развитии СДС трудно переоценить, они являются жизненно необходимыми для пациентов с СД. По заявлению Всемирной организации здравоохранения и Международной федерации диабета, до 80 % ампутаций, связанных с сахарным диабетом, можно предотвратить [9, 10]. Только строгое соблюдение клинических рекомендаций (КР) и стандартов ведения больных может обеспечить своевременную диагностику и рациональную фармакотерапию СДС. В условиях модернизации современного высшего медицинского образования (отмена интернатуры, возможность приступить к врачебной деятельности непосредственно сразу после окончания обучения в университете), а также изменения в организационных принципах работы первичного звена здравоохранения страны (выбор врача независимо от принадлежности к конкретному участку), пациенты с СД могут наблюдаться сразу у нескольких врачей, в том числе и у начинающих врачей, не имеющих предшествующего обучения в интернатуре и первичной переподготовки. В таких условиях у врача любой специальности, прежде всего участкового врача-терапевта, могут возникнуть трудности с ведением пациентов с СДС, в частности - сложности при поиске информации для выбора подходящей тактики профилактики и лечения данных пациентов. КР облегчают этот поиск, так как в них обобщены результаты многоцентровых клинических исследований, собраны и представлены методы профилактики, диагностики и лечения с доказанной эффективностью. Все вышеперечисленные обстоятельства стали основанием для проведения нашего исследования, целью которого является анализ современных российских и международных клинических рекомендацией по ведению пациентов с СДС в помощь практикующему врачу. Для практикующих врачей амбулаторного звена, врачей-терапевтов разработаны краткие протоколы ведения пациентов с наиболее распространенными состояниями в общей врачебной практике [11]. В данном документе описан типичный пациент с СДС, особое внимание уделяется признакам наличия серьезных проблем, а также психосоциальных факторов риска. Однако в данном документе не описана тактика врача-терапевта по выбору конкретных лекарственных препаратов. На наш взгляд, в данных рекомендациях не хватает сведений об уровнях и классах рекомендаций, что может затруднить использование данных протоколов в практической деятельности врача, где врач ежедневно сталкивается с проблемой поиска доказательной информации. Основным документом в Российской Федерации, которым руководствуются врачи-эндокринологи в своей профессиональной деятельности, при оказании помощи больным с СД и его различными осложнениями, являются «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» [1]. В 2020 г. эти КР были обновлены и изданы два документа - «Клинические рекомендации. Сахарный диабет 2-го типа у взрослых» [12] и «Клинические рекомендации. Сахарный диабет 1-го типа у детей. Сахарный диабет 1-го типа у взрослых» [13]. Данные КР предназначены для практикующих в р аче й , принимающих участие в оказании помощи больным СД. Один из разделов посвящен ведению пациентов с СДС. В данных рекомендациях представлены группы риска СДС, отражены две классификации СДС, которыми необходимо руководствоваться в клинической практике для формулировки диагноза и определения дальнейшей тактики ведения пациентов - это классификация раневых дефектов по Вагнеру и классификация по клиническим формам СДС. В КР рассмотрены диагностические критерии ишеми-чес к о й и нейропатической форм СДС, описана тактика лечения нейропатической формы (с язвой стопы / с остеоартропатией) и ишемической формы СДС. Н а н а ш взгляд, в данных рекомендациях не в полном объеме представлен раздел, посвященный профилактике СДС. Современные реалии системы медицинского образования и тенденции мирового и отечественного здравоохранения диктуют необходимость расширения данного раздела, чтобы нацелить участкового врача-терапевта на профилактику СДС у пациентов с СД, а также представить в простой доступной форме четкий алгоритм действий, позволяющий врачу любой специальности и квалификации рано выявлять дебют СДС, что позволит улучшить оказание помощи. С 2000 г. в России регулярно транслируется, разработанное международным коллективом врачей, специалистов в области лечения диабетической стопы, «Международное соглашение по диабетической стопе» [14]. В данных рекомендациях представлены следующие разделы: профилактика язв стопы у больных групп риска; информация о специальной обуви для пациентов с СД, принципы разгрузки стопы для профилактики и заживления диабетических язв; диагноз, алгоритм ведения пациентов с язвами стопы на фоне заболеваний периферических артерий; диагноз и лечение инфекций стопы у больных диабетом; терапия, способствующая заживлению язв стопы при диабете. Стоит отметить, что в данных рекомендациях определена общая тактика лечения пациентов, однако не в достаточном объеме раскрыты рекомендации практикующему врачу по выбору конкретных групп лекарственных препаратов. На основании Международного руководства по диабетической стопе [15] издано «Краткое руководство для повседневной практики» [16], однако мы не нашли русскоязычную версию, которой могли бы пользоваться практикующие врачи в нашей стране. В 2015 г. были изданы КР по диагностике и лечению СДС, которые Российская ассоциация эндокринологов разработала совместно с Региональной общественной организацией «Хирургическое общество -Раны и раневые инфекции» [17]. В данном документе представлена информация о ведении пациентов с СДС и алгоритм диагностики и лечения, а также принципы профилактики рецидивов диабетических язв. Стоит отметить, что в данных рекомендациях представлена более подробная классификация раневых дефектов у больных с СДС - классификация PEDIS. В рекомендациях детально описана диагностика СДС (клиническая картина; осмотр и пальпация нижних конечностей; оценка состояния: углеводного и липидного обмена, периферического артериального кровотока, периферической иннервации и костных структур нижних конечностей; диагностика раневой инфекции); описаны общие принципы лечения клинических форм СДС, меры профилактики. Важнейшим элементом, определяющим успех рационального лечения больных с СДС, является рациональная антибактериальная терапия [18]. Все перечисленные ранее КР не содержат информации о дифференциальном подходе к выбору антибактериальных препаратов (АБП) у пациентов с СДС. Общие принципы тактики антибактериальной терапии у пациентов с СДС на фоне инфекционного вопроса представлены в следующих руководствах для врачей: современная антимикробная терапия и практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии [19]. В данных руководствах представлены современные подходы к назначению различных классов антибактериальных лекарственных препаратов, рассматривается их клинико-фармакологическая характеристика и особенности использования при различных инфекционных поражениях, в том числе при диабетической язве стопы, которые, к сожалению, изложены кратко. В 2009 г. были опубликованы Российские национальные рекомендации, которые называются «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей» [20]. Один из разделов данного руководства посвящен ведению пациентов с тяжелыми воспалительными формами СДС. В рекомендациях для врачей приводятся особенности течения гнойно-некротических процессов у больных СДС, указаны актуальные на настоящий момент варианты микрофлоры, встречающиеся при СДС; дается алгоритм комплексного рационального лечения различных форм СДС. Стоит отметить, что данный документ отличается от вышеуказанных рекомендаций подробным описанием тактики антибактериальной терапии у больных с различными клиническими формами СДС - описаны режимы эмпирической антибактериальной терапии; даны рекомендации по местному медикаментозному лечению. В 2016 г. были опубликованы федеральные КР «Обеспечение эпидемиологической безопасности при оказании помощи пациентам с сахарным диабетом» [21]. Один из разделов посвящен обеспечению эпидемиологической безопасности при трофических язвах у пациентов с СД, в котором описаны: перечень необходимых условий для оказания медицинской помощи при инфекционном процессе у пациентов с СДС; методы диагностики инфекционного процесса; действия по профилактике развития инфекций, возникающих на фоне оказания медицинской помощи при обработке трофических язв у пациентов с СДС. Также стоит отдельно отметить, что в этиопато-генезе СДС одна из ведущих ролей отводится сосудистым поражениям нижних конечностей. Так, по данным литературы, в основе патогенеза нарушений макро-и микроциркуляции лежит поражение сосудистой стенки [22]. Пациенты с СДС, перенесшие хирургическое лечение на сосудах нижних конечностей, нуждаются в серьезной реабилитационной помощи, и у практикующего врача, который принимает участие в лечении данных пациентов, могут возникнуть трудности с дальнейшим ведением таких пациентов. На данный момент среди российских КР нет единого документа, в котором был бы описан алгоритм хирургической тактики отдельно у пациентов с СДС. Среди большого многообразия КР в сосудистой хирургии по ведению пациентов с заболеваниями сосудов нижних конечностей можно выделить национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией [23], в которых кратко описаны меры профилактики осложнений у пациентов с диабетом, а также представлен алгоритм диагностики атеросклероза артерий нижних конечностей у пациентов с диабетом. В данном документе не представлены методы реабилитационной помощи больным с СДС после оперативного вмешательства, что может вызвать трудности у практикующего врача, особенно терапевтической специальности. Уход за нижней конечностью после реваскуляризующего вмешательства детально описан в международных сосудистых рекомендациях JOURNAL OF VOLGOGRAD STATE I MEDICAL UNIVERSITY [24], также в этом документе описаны особенности ведения пациентов с диабетом. Важно отметить, что в этих рекомендациях описаны основные навыки специалистов по сохранению конечности при диабете, которыми должны обладать специалисты, занимающиеся ведением пациентов с СДС. Таким образом, полученные данные в нашем исследовании послужили основанием для разработки алгоритма поддержки принятия решения практикующими врачами при ведении пациентов с СДС на основе нормативно-правовой документации. Алгоритм поддержки принятия решения практикующими врачами при диагностике и лечении пациентов с СДС Задачи практического врача в ходе ведения пациента с СДС Нормативно-правовые документы, содержащие необходимую информацию для практического врача по СДС (ранжированы по объему имеющейся информации) Диагностика СДС Определение групп риска СДС среди пациентов с СД 1, 2, 3, 5 Формулировка диагноза СДС (классификация СДС) 1, 2, 5 Клиническая диагностика 1, 2, 3 Лабораторная диагностика СДС 4, 2, 5 Инструментальная диагностика СДС 1, 2, 3,4 Профилактика СДСу больных с СД Меры профилактики СДС 4, 1, 2 Кратность визитов в кабинет диабетической стопы в зависимости от категории риска развития СДС 1 Лечение СДС Консервативная терапия Фармакотерапия по уровню гликемии 1, 5 Фармакотерапия инфекционных процессов при СДС (тактика антибактериальной терапии) 5, 1 Методы разгрузки конечности, выбор повязок 1, 2, 4, 5 Выбор ортопедической обуви 1, 4 Хирургическое лечение СДС Методы первичной обработки раны, показания и противопоказания 2, 4 Социальная поддержка пациентов с СДС Признаки наличия психосоциальных факторов риска, тактика врача при наличии данных факторов 3 Перечень действующих нормативно-правовых документов по вопросам СДС: 1) Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД»; 2) Клинические рекомендации по диагностике и лечению СДС («Российская ассоциация эндокринологов», «Хирургическое общество - Раны и раневые инфекции»); 3) Краткие протоколы ведения пациентов с наиболее распространенными состояниями в общей врачебной практике; 4) Клинические рекомендации «Руководство и документы Международной рабочей группы по диабетической стопе по профилактике и лечению заболеваний стопы при диабете: достижение доказательного консенсуса (сокращенная русскоязычная версия); 5) Российские национальные рекомендации «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей» ЗАКЛЮЧЕНИЕ Для рациональной и эффективной профилактики, диагностики, лечения и ведения пациентов с СДС врачу, любой специальности и квалификации, важно иметь на рабочем столе все описанные рекомендации, но их комплексное применение будет требовать от врача постоянной повседневной аналитической работы. По результатам проведенного анализа всех этих КР можно отметить, что в них нет описания инструментов для контроля качества жизни больных с СДС (опросники качества жизни). Оценка динамики качества жизни может стать одной из важной составляющей в профилактике СДС, помочь врачу любой специальности, встретившего пациента с СДС, своевременно направить его к специалисту кабинета «диабетическая стопа», для предотвращения прогрессирования данного осложнения СД. При анализе современных российских КР, которые могут быть использованы при СД, выявлено, что профилактике СДС и реабилитации больных, перенесших хирургическое лечение, уделено недостаточно внимания. Кроме того, было бы целесообразно включить в них раздел, посвященный инструментальной диагностике, который бы отражал кратность проведения диагностических процедур -для своевременного выявления осложнений, что также существенно улучшит результаты лечения СДС. Стоит отметить, что в настоящее время не существует единого документа по диагностике и лечению пациентов с СДС, который бы обобщил информацию по всем существующим КР. Представление информации по ведению пациентов с СДС на одном сайте, либо создание единых комплексных рекомендаций серьезно оптимизировало бы для врача поиск доказательной исчерпывающей информации по лечению пациентов с СДС, что в итоге позволит перевести в нашей стране оказание медико-санитарной помощи больным с СДС на более высокий качественный уровень и снизит риск инвалидизации пациентов.

Об авторах

Наталия Вячеславовна Рогова

Волгоградский государственный медицинский университет

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии Волгоград, Россия

Татьяна Николаевна Кузьмина

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: tata_razdrogina@mail.ru
ассистент кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии Волгоград, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы