REVIEW OF RUSSIAN AND INTERNATIONAL CLINICAL GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT IN PATIENTS WITH DIABETIC FOOT SYNDROME

Full Text

Российские нормативные документы [1] определяют, что «Синдром диабетической стопы (СДС) включает в себя патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркулятор-ного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу или развитие язвенно-некротических процессов и гангрены стопы». По разным данным, у 60 млн пациентов в мире с сахарным диабетом (СД) поставлен диагноз СДС [2]. Синдром диабетической стопы требует к себе комплексного подхода со стороны многих специалистов, так как поражение нижних конечностей находится на стыке нескольких медицинских дисциплин -терапевтических и хирургических. Данный синдром является одним из грозных осложнений СД, такие пациенты нуждаются не только в рациональной фармакотерапии, но и в комплексной реабилитационной помощи. При несвоевременной диагностике и отсутствии © Рогова Н.В., Кузьмина Т.Н., 2022 корректной фармакотерапии в самом начале развития осложнения течения сахарного диабета, СДС быстро прогрессирует, развивается гангрена нижней конечности, что может закончиться ее ампутацией -наиболее грозным последствием СДС [3, 4]. По данным литературы, около 85 % случаев заканчивается ампутацией нижней конечности [5]. Такие пациенты относятся к наиболее высоким категориям риска, ассоциирующимся с повышенным риском смертности [6, 7, 8]. Таким образом, роль профилактических мероприятий в развитии СДС трудно переоценить, они являются жизненно необходимыми для пациентов с СД. По заявлению Всемирной организации здравоохранения и Международной федерации диабета, до 80 % ампутаций, связанных с сахарным диабетом, можно предотвратить [9, 10]. Только строгое соблюдение клинических рекомендаций (КР) и стандартов ведения больных может обеспечить своевременную диагностику и рациональную фармакотерапию СДС. В условиях модернизации современного высшего медицинского образования (отмена интернатуры, возможность приступить к врачебной деятельности непосредственно сразу после окончания обучения в университете), а также изменения в организационных принципах работы первичного звена здравоохранения страны (выбор врача независимо от принадлежности к конкретному участку), пациенты с СД могут наблюдаться сразу у нескольких врачей, в том числе и у начинающих врачей, не имеющих предшествующего обучения в интернатуре и первичной переподготовки. В таких условиях у врача любой специальности, прежде всего участкового врача-терапевта, могут возникнуть трудности с ведением пациентов с СДС, в частности - сложности при поиске информации для выбора подходящей тактики профилактики и лечения данных пациентов. КР облегчают этот поиск, так как в них обобщены результаты многоцентровых клинических исследований, собраны и представлены методы профилактики, диагностики и лечения с доказанной эффективностью. Все вышеперечисленные обстоятельства стали основанием для проведения нашего исследования, целью которого является анализ современных российских и международных клинических рекомендацией по ведению пациентов с СДС в помощь практикующему врачу. Для практикующих врачей амбулаторного звена, врачей-терапевтов разработаны краткие протоколы ведения пациентов с наиболее распространенными состояниями в общей врачебной практике [11]. В данном документе описан типичный пациент с СДС, особое внимание уделяется признакам наличия серьезных проблем, а также психосоциальных факторов риска. Однако в данном документе не описана тактика врача-терапевта по выбору конкретных лекарственных препаратов. На наш взгляд, в данных рекомендациях не хватает сведений об уровнях и классах рекомендаций, что может затруднить использование данных протоколов в практической деятельности врача, где врач ежедневно сталкивается с проблемой поиска доказательной информации. Основным документом в Российской Федерации, которым руководствуются врачи-эндокринологи в своей профессиональной деятельности, при оказании помощи больным с СД и его различными осложнениями, являются «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» [1]. В 2020 г. эти КР были обновлены и изданы два документа - «Клинические рекомендации. Сахарный диабет 2-го типа у взрослых» [12] и «Клинические рекомендации. Сахарный диабет 1-го типа у детей. Сахарный диабет 1-го типа у взрослых» [13]. Данные КР предназначены для практикующих в р аче й , принимающих участие в оказании помощи больным СД. Один из разделов посвящен ведению пациентов с СДС. В данных рекомендациях представлены группы риска СДС, отражены две классификации СДС, которыми необходимо руководствоваться в клинической практике для формулировки диагноза и определения дальнейшей тактики ведения пациентов - это классификация раневых дефектов по Вагнеру и классификация по клиническим формам СДС. В КР рассмотрены диагностические критерии ишеми-чес к о й и нейропатической форм СДС, описана тактика лечения нейропатической формы (с язвой стопы / с остеоартропатией) и ишемической формы СДС. Н а н а ш взгляд, в данных рекомендациях не в полном объеме представлен раздел, посвященный профилактике СДС. Современные реалии системы медицинского образования и тенденции мирового и отечественного здравоохранения диктуют необходимость расширения данного раздела, чтобы нацелить участкового врача-терапевта на профилактику СДС у пациентов с СД, а также представить в простой доступной форме четкий алгоритм действий, позволяющий врачу любой специальности и квалификации рано выявлять дебют СДС, что позволит улучшить оказание помощи. С 2000 г. в России регулярно транслируется, разработанное международным коллективом врачей, специалистов в области лечения диабетической стопы, «Международное соглашение по диабетической стопе» [14]. В данных рекомендациях представлены следующие разделы: профилактика язв стопы у больных групп риска; информация о специальной обуви для пациентов с СД, принципы разгрузки стопы для профилактики и заживления диабетических язв; диагноз, алгоритм ведения пациентов с язвами стопы на фоне заболеваний периферических артерий; диагноз и лечение инфекций стопы у больных диабетом; терапия, способствующая заживлению язв стопы при диабете. Стоит отметить, что в данных рекомендациях определена общая тактика лечения пациентов, однако не в достаточном объеме раскрыты рекомендации практикующему врачу по выбору конкретных групп лекарственных препаратов. На основании Международного руководства по диабетической стопе [15] издано «Краткое руководство для повседневной практики» [16], однако мы не нашли русскоязычную версию, которой могли бы пользоваться практикующие врачи в нашей стране. В 2015 г. были изданы КР по диагностике и лечению СДС, которые Российская ассоциация эндокринологов разработала совместно с Региональной общественной организацией «Хирургическое общество -Раны и раневые инфекции» [17]. В данном документе представлена информация о ведении пациентов с СДС и алгоритм диагностики и лечения, а также принципы профилактики рецидивов диабетических язв. Стоит отметить, что в данных рекомендациях представлена более подробная классификация раневых дефектов у больных с СДС - классификация PEDIS. В рекомендациях детально описана диагностика СДС (клиническая картина; осмотр и пальпация нижних конечностей; оценка состояния: углеводного и липидного обмена, периферического артериального кровотока, периферической иннервации и костных структур нижних конечностей; диагностика раневой инфекции); описаны общие принципы лечения клинических форм СДС, меры профилактики. Важнейшим элементом, определяющим успех рационального лечения больных с СДС, является рациональная антибактериальная терапия [18]. Все перечисленные ранее КР не содержат информации о дифференциальном подходе к выбору антибактериальных препаратов (АБП) у пациентов с СДС. Общие принципы тактики антибактериальной терапии у пациентов с СДС на фоне инфекционного вопроса представлены в следующих руководствах для врачей: современная антимикробная терапия и практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии [19]. В данных руководствах представлены современные подходы к назначению различных классов антибактериальных лекарственных препаратов, рассматривается их клинико-фармакологическая характеристика и особенности использования при различных инфекционных поражениях, в том числе при диабетической язве стопы, которые, к сожалению, изложены кратко. В 2009 г. были опубликованы Российские национальные рекомендации, которые называются «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей» [20]. Один из разделов данного руководства посвящен ведению пациентов с тяжелыми воспалительными формами СДС. В рекомендациях для врачей приводятся особенности течения гнойно-некротических процессов у больных СДС, указаны актуальные на настоящий момент варианты микрофлоры, встречающиеся при СДС; дается алгоритм комплексного рационального лечения различных форм СДС. Стоит отметить, что данный документ отличается от вышеуказанных рекомендаций подробным описанием тактики антибактериальной терапии у больных с различными клиническими формами СДС - описаны режимы эмпирической антибактериальной терапии; даны рекомендации по местному медикаментозному лечению. В 2016 г. были опубликованы федеральные КР «Обеспечение эпидемиологической безопасности при оказании помощи пациентам с сахарным диабетом» [21]. Один из разделов посвящен обеспечению эпидемиологической безопасности при трофических язвах у пациентов с СД, в котором описаны: перечень необходимых условий для оказания медицинской помощи при инфекционном процессе у пациентов с СДС; методы диагностики инфекционного процесса; действия по профилактике развития инфекций, возникающих на фоне оказания медицинской помощи при обработке трофических язв у пациентов с СДС. Также стоит отдельно отметить, что в этиопато-генезе СДС одна из ведущих ролей отводится сосудистым поражениям нижних конечностей. Так, по данным литературы, в основе патогенеза нарушений макро-и микроциркуляции лежит поражение сосудистой стенки [22]. Пациенты с СДС, перенесшие хирургическое лечение на сосудах нижних конечностей, нуждаются в серьезной реабилитационной помощи, и у практикующего врача, который принимает участие в лечении данных пациентов, могут возникнуть трудности с дальнейшим ведением таких пациентов. На данный момент среди российских КР нет единого документа, в котором был бы описан алгоритм хирургической тактики отдельно у пациентов с СДС. Среди большого многообразия КР в сосудистой хирургии по ведению пациентов с заболеваниями сосудов нижних конечностей можно выделить национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией [23], в которых кратко описаны меры профилактики осложнений у пациентов с диабетом, а также представлен алгоритм диагностики атеросклероза артерий нижних конечностей у пациентов с диабетом. В данном документе не представлены методы реабилитационной помощи больным с СДС после оперативного вмешательства, что может вызвать трудности у практикующего врача, особенно терапевтической специальности. Уход за нижней конечностью после реваскуляризующего вмешательства детально описан в международных сосудистых рекомендациях JOURNAL OF VOLGOGRAD STATE I MEDICAL UNIVERSITY [24], также в этом документе описаны особенности ведения пациентов с диабетом. Важно отметить, что в этих рекомендациях описаны основные навыки специалистов по сохранению конечности при диабете, которыми должны обладать специалисты, занимающиеся ведением пациентов с СДС. Таким образом, полученные данные в нашем исследовании послужили основанием для разработки алгоритма поддержки принятия решения практикующими врачами при ведении пациентов с СДС на основе нормативно-правовой документации. Алгоритм поддержки принятия решения практикующими врачами при диагностике и лечении пациентов с СДС Задачи практического врача в ходе ведения пациента с СДС Нормативно-правовые документы, содержащие необходимую информацию для практического врача по СДС (ранжированы по объему имеющейся информации) Диагностика СДС Определение групп риска СДС среди пациентов с СД 1, 2, 3, 5 Формулировка диагноза СДС (классификация СДС) 1, 2, 5 Клиническая диагностика 1, 2, 3 Лабораторная диагностика СДС 4, 2, 5 Инструментальная диагностика СДС 1, 2, 3,4 Профилактика СДСу больных с СД Меры профилактики СДС 4, 1, 2 Кратность визитов в кабинет диабетической стопы в зависимости от категории риска развития СДС 1 Лечение СДС Консервативная терапия Фармакотерапия по уровню гликемии 1, 5 Фармакотерапия инфекционных процессов при СДС (тактика антибактериальной терапии) 5, 1 Методы разгрузки конечности, выбор повязок 1, 2, 4, 5 Выбор ортопедической обуви 1, 4 Хирургическое лечение СДС Методы первичной обработки раны, показания и противопоказания 2, 4 Социальная поддержка пациентов с СДС Признаки наличия психосоциальных факторов риска, тактика врача при наличии данных факторов 3 Перечень действующих нормативно-правовых документов по вопросам СДС: 1) Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД»; 2) Клинические рекомендации по диагностике и лечению СДС («Российская ассоциация эндокринологов», «Хирургическое общество - Раны и раневые инфекции»); 3) Краткие протоколы ведения пациентов с наиболее распространенными состояниями в общей врачебной практике; 4) Клинические рекомендации «Руководство и документы Международной рабочей группы по диабетической стопе по профилактике и лечению заболеваний стопы при диабете: достижение доказательного консенсуса (сокращенная русскоязычная версия); 5) Российские национальные рекомендации «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей» ЗАКЛЮЧЕНИЕ Для рациональной и эффективной профилактики, диагностики, лечения и ведения пациентов с СДС врачу, любой специальности и квалификации, важно иметь на рабочем столе все описанные рекомендации, но их комплексное применение будет требовать от врача постоянной повседневной аналитической работы. По результатам проведенного анализа всех этих КР можно отметить, что в них нет описания инструментов для контроля качества жизни больных с СДС (опросники качества жизни). Оценка динамики качества жизни может стать одной из важной составляющей в профилактике СДС, помочь врачу любой специальности, встретившего пациента с СДС, своевременно направить его к специалисту кабинета «диабетическая стопа», для предотвращения прогрессирования данного осложнения СД. При анализе современных российских КР, которые могут быть использованы при СД, выявлено, что профилактике СДС и реабилитации больных, перенесших хирургическое лечение, уделено недостаточно внимания. Кроме того, было бы целесообразно включить в них раздел, посвященный инструментальной диагностике, который бы отражал кратность проведения диагностических процедур -для своевременного выявления осложнений, что также существенно улучшит результаты лечения СДС. Стоит отметить, что в настоящее время не существует единого документа по диагностике и лечению пациентов с СДС, который бы обобщил информацию по всем существующим КР. Представление информации по ведению пациентов с СДС на одном сайте, либо создание единых комплексных рекомендаций серьезно оптимизировало бы для врача поиск доказательной исчерпывающей информации по лечению пациентов с СДС, что в итоге позволит перевести в нашей стране оказание медико-санитарной помощи больным с СДС на более высокий качественный уровень и снизит риск инвалидизации пациентов.

About the authors

Natalia V. Rogova

Volgograd State Medical University

Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Clinical pharmacology and Intensive care Volgograd, Russia

Tatiana N. Kuzmina

Volgograd State Medical University

Email: tata_razdrogina@mail.ru
Assistant of the Department of Clinical pharmacology and Intensive care Volgograd, Russia

References

Supplementary files