К ВОПРОСУ О ВЗАИМОСВЯЗИ АСТЕНОПИЧЕСКИХ ЖАЛОБ И АККОМОДАЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРМЕТРОПИЕЙ

Полный текст

В настоящее время аметропии являются ведущей патологией органа зрения среди населения в дееспособном возрасте. По данным ряда эпидемиологических исследований частота распространения аномалий рефракции варьирует от 24 до 36 % [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность гиперметропии у лиц старше 18 лет в 2018 году составила 30,6 %. Самая высокая частота гиперметропии характерна для стран Африки - 38,6%, для стран Южной и Северной Америки - 37,2 %, в то время как в странах Европы © Солодкова Е.Г., Кузнецова О.С., Фокин В.П., Балалин С.В., 2022 ее распространенность существенно ниже - 23,1 %. В отличие от эпидемии миопии, тенденция увеличения гиперметропии за последнее время практически отсутствует [2]. Гиперметропия редко приводит к инвалидности и слепоте, но, по данным ряда авторов, от 25 до 95 % гиперметропов страдают амблиопией и расстройствами бинокулярных функций [3]. Также при гиперметропической рефракции весьма актуальна проблема уменьшения астенопических жалоб пациента, причина которых состоит также в наличии аккомодационных МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА нарушений [4]. По данным многих авторов, постоянное напряжение цилиарной мышцы приводит к ее гипертрофии и спастическому состоянию, что определяется согласно классификации Российского Экспертного совета по аккомодации и рефракции как привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА). Наиболее часто встречающиеся нозологические формы нарушений аккомодации: ПИНА, слабость аккомодации и пресбиопия [5, 6]. Важную роль в развитии нарушений аккомодации играют изменения в гидродинамике глаза. Установлено, что у пациентов с гиперметропией имеется более близкое расположение перихрусталиковых структур [7, 8]. Физиологическая дислокация пери-хрусталиковых структур в процессе аккомодации, а также анатомические особенности не могут не отразиться на гидродинамике гиперметропического глаза, так как регуляция офтальмотонуса осуществляется в том числе аккомодативно, через активацию трабекулярного и увеального путей оттока внутриглазной жидкости, связанных с напряжением меридиональных и радиальных мышечных волокон цилиарного тела [9]. В условиях оптической коррекции и после выполнения эксимерлазерной хирургии отмечается расслабление цилиарной мышцы в незначительной степени, что в итоге не приводит к улучшению функционирования аккомодационной системы глаза даже с учетом длительного восстановительного периода. Нарушения аккомодации у лиц с гиперметропией, перенесших рефракционные операции, - явление нередкое. Такие нарушения чаще всего носят транзи-торный характер. Взаимосвязь между выраженностью астенопических жалоб, состоянием аккомодации, по данным компьютерной аккомодографии [10, 11], и показателями гидродинамики глаза исследована недостаточно. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Изучить зависимость выраженности астенопических жалоб от состояния аккомодации и гидродинамики глаза у пациентов с гиперметропией. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Проведено проспективное исследование 58 пациентов (58 глаз) с гиперметропией. Слабая степень гиперметропии выявлена на 26 глазах, средняя степень - на 18 глазах и высокая степень на 14 глазах. Средний возраст пациентов составил (34,1 ± 11,2) года (от 18 до 55 лет); мужчин - 36, женщин - 22 (62,1 и 37,9 % соответственно). Критериями включения в исследование было обязательное использование очковой или контактной коррекции продолжительностью ношения не менее 1 года. Всем пациентам проводилось офтальмологическое обследование, включающее визометрию с определением некорригированной и максимально корригированной остроты зрения (НКОЗ и МКОЗ), рефрактометрию в обычных условиях и в условиях медикаментозной циклоплегии с определением сфероэквивалента рефракции (СЭР), оптическую биометрию с измерением величины переднезаднего размера глазного яблока (ПЗО), пахиметрию роговицы в центральной оптической зоне (ЦТР), кератотопографи-ческое исследование с целью измерения среднего кератометрического значения в центральной оптической зоне (ЦОЗ) диаметром 3,0 мм - Kavg с помощью Шаймпфлюг-анализатора переднего отрезка глазного яблока («Sirius», Schwind, Германия), компьютерную аккомодографию (Righton Speedy-K ver. MF-1, RIGHT MFG Co., Ltd, Япония) с подсчетом коэффициента аккомодационного ответа (КАО) и коэффициента микрофлюктуаций аккомодации (КМФ). В норме значения КАО составляют от 0,5 до 1,0 Дптр, значения КМФ от 50 до 62 сокращений в минуту. Также проводилась оценка вязко-эластических свойств роговицы с помощью анализатора роговичного ответа (Ocular Response Analyzer (ORA) «Reichert», США), г де определялся корнеальный гистерезис (CH) и роговично-компенсированное внутриглазное давление (P0 cc). Нормальные значения корнеального гистерезиса составляют более 11,5 мм рт. ст., роговично -компенсированного внутриглазного давления - от 11 до 21 мм рт. ст. С помощью электронного тонографа «Глаутест-60» определяли по данным дифференциальной тонометрии показатель ригидности корнеосклеральной оболочки глазного яблока (Е0). Во всех случаях проводился анализ астенопических жалоб пациентов по пятибалльной шкале, где 0 баллов - отсутствие астенопических жалоб, 1 балл -появление чувства дискомфорта (ощущения в виде давящей, ломящей боли в глазных яблоках, болевые ощущения при движении глаз, кратковременное ухудшение остроты зрения) при длительном напряжении аккомодации на близком расстоянии (более часа) без использования очковой или контактной коррекции; 2 балла - появление чувства дискомфорта при длительном напряжении аккомодации вдаль и вблизи (через 30 мин) без использования очковой или контактной коррекции; 3 балла - появление чувства дискомфорта при кратковременном напряжении а ккомодации напряжении аккомодации на близком расстоянии (через несколько минут) на фоне использования очковой или контактной коррекции; 4 балла -появление чувства дискомфорта при кратковременном напряжении аккомодации на близком расстоянии (через несколько минут) на фоне использования очковой или контактной коррекции, а также появление головной боли. Полученные в результате исследований результаты обрабатывались методом вариационной статистики с помощью компьютерной программы Statistics 10.0 фирмы StatSoft, Inc. Для оценки достоверности различия между средними значениями рассчитывался доверительный коэффициент Стъюдента (t) и при его величине от 2,0 и выше и показателю достоверности различия (р) менее 0,05 (р < 0,05) различие расценивалось как статистически значимое. JOURNAL OF VOLGOGRAD STATE I MEDICAL UNIVERSITY РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В табл. 1 представлены средние, максимальные и минимальные значения клинико-функциональных показателей у пациентов с гиперметропией. Среднее значение сфероэквивалента рефракции (СЭР) было равно (3,9 ± 1,9) дптр, минимальное значение 1,0 дптр, а максимальное - 8,0 дптр. Значения максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) составили от 0,1 до 1,0. Показатели гидродинамики у пациентов с гиперметропией были в пределах среднестатистических значений нормы: значения коэффициента легкости оттока водянистой влаги (С) составляли от 0,15 до 0,31 мм3/мин на 1 мм рт. ст. Значения толщины роговицы в центральной оптической зоне составили от 493 до 608 мкм. Клинико-функциональные показатели у пациентов с гиперметропией (М ± a), n = 58 Таблица 1 Показатели М ± а Min Max НКОЗ 0,4 ± 0,3 0,04 1 МКОЗ 0,7 ± 0,3 0,1 1 СЭР на фоне циклоплегии, дптр 3,9 ± 1,9 1,0 8,0 ПЗО, мм 21,9 ± 3,4 20,4 23,9 ЦТР, мкм 552,7 ± 29,4 493 608 Ро сс, мм рт. ст. 14,7 ± 3,84 7,8 23,2 Ро, мм рт. ст. 13,8 ± 2,9 8,4 19,5 Ро E, мм рт. ст. 17,6 ± 2,5 11,9 21,9 С, мм3/мин на 1 мм рт. ст. 0,22 ± 0,04 0,15 0,31 F, мм3/мин 0,6 ± 0,8 0,3 3,18 КМФ, частота в 1 мин 58,8 ± 5,7 51,3 69 КАО, дптр 0,29 ± 0,12 0,05 1,3 По результатам анализа аккомодограмм пациенты были разделены на 3 группы (табл. 2). В первую группу вошли 7 пациентов (7 глаз) с ПИНА: значения КМФ более 62 микрофлюктуаций в 1 минуту, КАО - от 0,5 до 1,0 дптр. Среднее значение КМФ составляло (68,4 ± 1,2) микрофлюктуаций в 1 минуту, а КАО (0,9 ± 0,1) дптр, что трактовалось как ПИНА, что составило 12,1 %. Возраст пациентов этой группы в среднем составил (22,8 ± 5,7) года. Выраженность астенопических жалоб составила в среднем (2,0 ± 1,1) балла. Во вторую группу наблюдений вошли пациенты с гиперметропией и слабостью аккомодации. В данную группу наблюдений вошел 41 человек (41 глаз), что составило 70,7 % случаев. Средний возраст пациентов был равен (34,4 ± 10,9) года. Во второй группе у обследуемых были нормальные значения КМФ (не более 62 Гц): среднее значение составило (55,8 ± 3,2) Гц, но отмечались сниженные значения КАО (менее 0,5 дптр). Среднее значение КАО составило (0,2 ± 0,2) дптр. Выраженность астенопических жалоб составила в среднем (3,5 ± 0,9) балла. Клинико-функциональные показатели пациентов в группах (М ± о), n = 58 Таблица 2 Группы, показатели ПИНА n = 7 Слабость аккомодации n = 41 Комбинированная n = 10 НКОЗ 0,7 ± 0,4 0,4 ± 0,3 0,4 ± 0,2 МКОЗ 0,8 ± 0,4 0,7 ± 0,3 0,9 ± 0,2 СЭР на фоне циклоплегии, дптр 4,3 ± 1,7 4,1 ± 2,0 3,3 ± 1,7 ПЗО, мм 21,8 ± 0,8 21,7 ± 4,0 22,8 ± 0,8 ЦТР, мкм 540,9 ± 24,5 556,00 ± 30,21 547,7 ± 33,4 Рс сс, мм рт. ст. 12,7 ± 5,3 15,4 ± 3,7 15,4 ± 3,7 Р0, мм рт. ст. 10,9 ± 2,5 14,3 ± 2,8 13,5 ± 2,7 Р0 Е, мм рт. ст. 15,5 ± 2,9 17,8 ± 2,6 18,5 ± 3,5 КМФ, частота в 1 мин 68,4 ± 1,2* 55,8 ± 3,2** 64,6 ± 2,5* КАО, дптр 0,9 ± 0,1* 0,2 ± 0,2** 0,2 ± 0,1** С, мм3/мин на 1 мм рт. ст. 0,21 ± 0,05 0,22 ± 0,07 0,30 ± 0,06 F, мм3/мин 0,60 ± 0,21 0,62 ± 0,69 0,65 ± 0,20 Выраженность астенопических жалоб, баллы 2,0 ± 1,1* 3,5 ± 0,9** 4,5 ± 0,5** Возраст, лет 22,8 ± 5,7 34,4 ± 10,9 41,2 ± 8,2 Различия между средними значениями * и ** статистически достоверны (t > 2,0; р < 0,05). В третью группу наблюдения вошли пациенты, у которых, по данным аккомодографии, было выявлено сочетание ПИНА и слабости аккомодации. Отмечались повышенные значения КМФ и сниженные значения КАО, что диагностировалось как комбинированное нарушение: ПИНА с проявлениями слабости аккомодации (10 пациентов, 10 глаз, 17,2 % случаев). Среднее значение КМФ составляло (64,6 ± 2,5) микрофлюктуаций в 1 минуту, КАО - (0,2 ± 0,1) дптр. Средний возраст пациентов с комбинированными нарушениями аккомодации составил (41,2 ± 8,2) год. Выраженность астенопических жалоб составила в среднем (4,5 ± 0,5) балла. При сравнении средних значений исследуемых показателей отмечены статистически достоверные различия между значениями КМФ в группах ПИНА и без него, значениями КАО при наличии и отсутствии слабости аккомодации. Наиболее высокие балльные оценки астенопических жалоб были отмечены в группах с проявлениями слабости аккомодации. При проведении корреляционного анализа была выявлена достоверная зависимость показателей акко-модограммы от возраста пациента. На рис. 1 представлена зависимость КМФ от возраста у пациентов с гиперметропией, которая характеризовалась формулой: КМФ = 63,85 - 0,143 * В, где В - возраст пациента. Коэффициент корреляции (r xy) был равен -0,26 (р = 0,04). Spreadsheets 4v*59c Var2 = 63,8511 -0,14S4*x Рис. 1. Зависимость между возрастом и коэффициентом микрофлюктуаций цилиарного тела (КМФ) На рис. 2 представлена зависимость КАО от воз- КАО = 0,61 - 0,009 * В, раста у пациентов с гиперметропией, которая харак- где В - возраст пациента. Коэффициент корреляции теризовалась формулой: (r x/y) был равен -0,35 (р = 0,007). Spreadsheets 4v*59c Var3 = 0,6123-0,0093*x Рис. 2. Зависимость между возрастом и коэффициентом аккомодационного ответа (КАО) Таким образом, у пациентов с гиперметропической рефракцией выявлены нарушения аккомодации в виде привычно-избыточного напряжения, слабости аккомодации (12,1 %), слабости аккомодации (70,7 %), а также их сочетания (17,2 %). На состояние аккомодации оказывает влияние возраст пациента, который следует учитывать при проведении сравнительного анализа между исследуемыми группами. ЗАКЛЮЧЕНИЕ У пациентов с гиперметропической рефракцией выявлены нарушения аккомодации в виде привычноизбыточного напряжения (12,1 %), слабости аккомодации (70,7 %), а также их сочетания (17,2 %). Установлена прямая зависимость выраженности астенопиче-ских жалоб от степени аккомодационных нарушений. Показатели аккомодограммы у пациентов с гиперметропией зависят от возраста пациента, который следует учитывать при проведении сравнительного анализа между группами.

Об авторах

Е. Г Солодкова

Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Фёдорова, Волгоградский филиал; Волгоградский государственный медицинский университет

Email: solo23el@mail.ru
кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии, Институт непрерывного и фармацевтического образования, Волгоградский государственный медицинский университет; заместитель директора по научной работе, заведующий офтальмологическим отделением коррекции аномалий рефракции, Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Фёдорова, Волгоградский филиал Волгоград, Россия

О. С Кузнецова

Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Фёдорова, Волгоградский филиал

Email: ol777ya@mail.ru
врач-офтальмолог отделения коррекции аномалий рефракции Волгоград, Россия

В. П Фокин

Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Фёдорова, Волгоградский филиал

Email: fokin@isee.ru
доктор медицинских наук, профессор, директор Волгоград, Россия

С. В Балалин

Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Фёдорова, Волгоградский филиал; Волгоградский государственный медицинский университет

Email: s.v.balalin@gmail.com
доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии, Институт непрерывного и фармацевтического образования, Волгоградский государственный медицинский университет; заведующий научным отделом Волгоград, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы