Ways to prevent acute postmanipulatory pancreatitis in endoscopic transpapillary interventions in patients with mechanical jaundice

Yuri I. Vedenin; Веденин Юрий Игоревич; Viktor V. Mandrikov; Мандриков Виктор Викторович; Mikhail I. Turovets; Туровец Михаил Иванович; Anastasia A. Nogina; Ногина Анастасия Алексеевна; Galina V. Mikhaylichenko; Михайличенко Галина Васильевна

doi:10.19163/1994-9480-2023-20-1-69-72

Прогнозирование развития острого постманипуляционного панкреатита при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах у пациентов с анатомическими особенностями перипапиллярной зоны

Авторы: Веденин Ю.И.¹, Мандриков В.В.¹, Туровец М.И.¹, Ногина А.А.¹, Михайличенко Г.В.¹
Учреждения:
1. Волгоградский государственный медицинский университет
Выпуск: Том 20, № 1 (2023)
Страницы: 69-72
Раздел: Оригинальные исследования
URL: https://journals.eco-vector.com/1994-9480/article/view/340895
DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2023-20-1-69-72
ID: 340895

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Цель: оценить результаты прогнозирования развития острого постманипуляционного панкреатита (ОПМП) у пациентов после эндоскопических транспапиллярных вмешательств. Материалы и методы. В период с сентября 2021 по июнь 2022 г. выполнили 73 эндоскопических транспапиллярных вмешательств больным с обтурационным холестазом доброкачественного и злокачественного генеза. Определены критерии прогнозирования развития ОПМП по совокупности факторов риска. Медикаментозная профилактика ОПМП проводилась в предоперационном периоде всем пациентам. Результаты и обсуждение. ОПМП развился у 2 (3,7 %) пациентов, которым были выполнены транспапиллярные вмешательства в различном объеме по поводу осложненной желчнокаменной болезни и опухолевых стриктур гепатикохоледоха. Превентивное стентирование главного панкреатического протока (ГПП) проводили при наличии трех и более факторов риска и с учетом анатомических особенностей перипапиллярной зоны. Заключение. Анализ результатов проведенных эндоскопических транспапиллярных вмешательств позволил выделить наиболее значимые профилактические мероприятия, которые позволили снизить количество развившегося ОПМП до 3,7 % и тем самым повысить безопасность транспапиллярных вмешательств у пациентов с анатомическими особенностями перипапиллярной зоны.

Ключевые слова

панкреатит, стентирование, профилактика постманипуляционного панкреатита

Полный текст

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства на данный момент являются «золотым» стандартом в лечении пациентов с осложненным течением желчнокаменной болезни и опухолевыми стриктурами гепатикохоледоха. Но, несмотря на накопленный опыт, эти вмешательства ассоциируются с большим количеством осложнений [1, 2]. Одним из наиболее часто встречающихся осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств является острый постманипуляционный панкреатит (ОПМП). Развитие данного осложнения имеет значительную зависимость от анатомических особенностей большого дуоденального сосочка (околососочковые дивертикулы, язвенные поражения и стенотические изменения, наличие добавочных протоков) и также от техники выполнения манипуляции. Ряд авторов указывают на то, что «альтернативная анатомия» приводит к повышенному риску развития ОПМП, даже при выполнении манипуляции опытным эндоскопистом [2, 3]. По мнению большинства авторов, ОПМП представляет собой прогнозируемое, но мало управляемое осложнение. В ряде случаев развитие ОПМП носит фатальный характер [3, 4]. Анализ литературы свидетельствует о вариации частоты развития ОПМП от 1 до 34 % наблюдений.

Высокая частота развития ОПМП после эндоскопических транспапиллярных вмешательств, а также отсутствие эффективных методов профилактики его развития определяют высокую актуальность изучения факторов риска и разработки новых подходов, повышающих безопасность и эффективность эндоскопических методов лечения доброкачественных и злокачественных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. До настоящего времени вопросы профилактики развития ОПМП после транспапиллярных вмешательств до конца не решены и требуют дальнейшего изучения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оценить результаты прогнозирования развития острого ОПМП у пациентов после эндоскопических транспапиллярных вмешательств.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализированы результаты эндоскопических транспапиллярных вмешательств за период с сентября 2021 г. по июнь 2022 г. Выполнено 73 эндоскопических вмешательства у пациентов с доброкачественными и злокачественными заболеваниями гепатопанкреатобилиарной зоны. Все пациенты поступили в клинику в срочном порядке с явлениями механической желтухи. Из исследования были исключены пациенты с острым панкреатитом, диагностированным при поступлении в клинику. Возраст больных варьировал от 21 до 88 лет. Средний возраст составил (67,8 ± 3,7) года. Женщин было 49 (67,1 %), мужчин – 24 (32,9 %) человек. У 54 (74,0 %) пациентов причиной механической желтухи стала осложненная желчнокаменная болезнь (холедохолитиаз, папилостеноз, рубцовые стриктуры терминального отдела холедоха), у 6 (8,2 %) пациентов – злокачественные новообразования гепатопанкреатодуоденальной зоны (опухолевые стриктуры гепатикохоледоха, опухоли большого дуоденального сосочка (БДС) и головки поджелудочной железы) и у 13 (17,8 %) пациентов этиологическими факторами развития обтурационного холестаза явились доброкачественные заболевания (аденома БДС, дивертикулярная компрессия терминального отдела холедоха).

Всем пациентам в предоперационном периоде проводили медикаметозную профилактику подкожным введением 100 мкг октреотида.

С целью снижения частоты развития ОПМП после эндоскопических транспапиллярных вмешательств различного объема был разработан алгоритм технических и тактических приемов ведения пациентов. Алгоритм включил в себя предоперационный комплекс обследования (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, магнитно-резонансная холангиопанкреатикография, диагностическая дуоденоскопия, лабораторные исследования показателей крови) с целью оценки состояния и характера изменений гепатопанкратодуоденальной зоны и выявления анатомо-топографических изменений зоны операционного доступа. Интраоперационную оценку рисков развития послеоперационных осложнений проводили с учетом анатомическим особенностей перипапиллярной зоны (наличие парапапиллярных дивертикулов, рубцовой деформации стенки двенадцатиперстной кишки, опухолевые деформации перипапиллярной зоны). В послеоперационном периоде всем пациентам проводилась медикаментозная профилактика ОПМП (октреотид, инфузионная терапия) и динамическое наблюдение с лабораторно-инструментальным контролем показателей (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, контроль показателей амилазы крови).

Основные пункты алгоритма интраоперационных технических и тактических приемов, направленных на профилактику развития ОПМП с учетом анатомических особенностей перипапиллярной зоны:

Минимизация количества попыток и длительности канюляции при наличии индивидуальных анатомических особенностей строения БДС, таких как длина продольной складки, анатомическая форма строения, наличие парапапиллярных дивертикулов, варианты впадения общего желчного протока и главного панкреатического протока (ГПП). Выбор в пользу атипичной папиллотомии методом послойного предрассечения позволяет избежать развития отека устья БДС, вследствие ожоговой травмы тканей, и тем самым значительно снизить риск развития панкреатической гипертензии.
Канюляция желчных протоков путем применения струн-проводников, которые позволяют получить четкую верификацию положения струны и направительного катетера в желчных протоках, с целью исключения необоснованного введения контрастного вещества в бассейн ГПП при варианте совместного или параллельного впадения желчного протока и протока поджелудочной железы.
С целью минимизации коагуляционной травмы тканей БДС во время папиллотомии использовали преимущественно режим «CUT». Так как коагуляционная травма способствует развитию выраженного отека тканей БДС, что, в свою очередь, является одним из главных пусковых механизмов развития ОПМП.
Превентивное стентирование ГПП с целью снижения панкреатической гипертензии и снижения риска развития ОПМП. Основными показаниями к превентивному стентированию ГПП служили длительные и травматичные манипуляции, наличие нескольких факторов риска развития ОПМП у пациента (женский пол, молодой возраст, острый панкреатит в анамнезе, отсутствие дилатации общего желчного протока).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для определения тяжести острого панкреатита нами была использована классификация, принятая на совещании экспертов в 1992 г. в Атланте. Клиника ОПМП легкой степени тяжести, купированная консервативным лечением, наблюдалась у 2 (3,7 %) пациентов первой группы. У пациентов с развившимся ОПМП придерживались общепринятой консервативной тактики ведения пациентов.

Превентивное стентирование ГПП было выполнено 23 (42,6 %) пациентам. При определении показаний учитывали факторы риска со стороны пациента (женский пол, молодой возраст, острый панкреатит в анамнезе) и факторы риска, выявленные во время выполнения манипуляции (сложная канюляция, попадание контрастного вещества в ГПП, длительные и травматичные манипуляции, остановка кровотечения из зоны папиллотомии). Во время выполнения манипуляции у 14 пациентов были выявлены околососочковые дивертикулы, у 4 пациентов имелись признаки миграции конкремента через устье БДС. Параллельное впадение желчного протока и протока поджелудочной железы было выявлено у 5 пациентов и при проведении транспапиллярного вмешательства у данной категории пациентов отметили рефлюкс-попадание контрастного вещества в бассейн ГПП. Стентирование ГПП проводили полиуретановыми стентами диаметром 5 Fr длиной 50–70 мм. При отсутствии в послеоперационном периоде клинических проявлений ОПМП профилактические стенты извлекали на 3–5-е сутки после проведения манипуляции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, несмотря на многочисленные исследования и поиски эффективных алгоритмов, профилактика ОПМП остается сложной и дискуссионной и требует дальнейшего изучения. По результатам исследования, основными причинами развития ОПМП является совокупность факторов риска, связанных с особенностями больного (женский пол, молодой возраст, острый панкреатит в анамнезе, дисфункция сфинктера Одди, отсутствие дилатации общего желчного протока и нормальный уровень билирубина), так и факторы риска, относящиеся к анатомическим особенностям, выявляемые во время проведения манипуляции (парафатериальные дивертикулы, длина продольной складки, анатомическая форма БДС, варианты впадения общего желчного протока и ГПП, опухолевые деформации стенки двенадцатиперстной кишки). Предложенный алгоритм ведения пациентов позволил снизить частоту развития ОПМП до 3,7 %. Одним из эффективных способов профилактики ОПМП явилось превентивное стентирование ГПП.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.