Влияние прогрессивной очковой коррекции на показатели гидродинамики глаза и некоторые окулярные морфометрические параметры у лиц с пресбиопией

Полный текст

Морфологические исследования путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) демонстрируют их тесную связь с аккомодационным аппаратом при определенном приоритете последнего [1, 2]. Сокращение цилиарной мышцы запускает не только процесс аккомодации, но и способствует активному перемещению ВГЖ по увеосклеральному пути оттока, что способствует улучшению циркуляции водянистой влаги в системе окулярной гидродинамики [3]. Уменьшение амплитуды экскурсий цилиарного тела, особенно в условиях возрастного увеличения размера и уплотнения хрусталика, приводит к состоянию гипоперфузии дренажной системы глаза [4, 5]. О зависимости системы гидродинамики от более значимой по иерархии физиологических процессов системы аккомодации свидетельствует и сформулированный принцип приоритета четкости изображения (непосредственно через аккомодацию) на сетчатке в управлении офтальмотонусом [6]. Исследования в этом направлении лежат в основе гипотезы о рефракционном механизме развития первичной открытоугольной глаукомы [7].

Многочисленные исследования подтверждают положение о том, что тонус ресничной мышцы и интенсивность оттока ВГЖ взаимосвязаны теснейшим образом, особенно после 45 лет [8]. Высказана мысль о том, что внесение направленных оптических изменений в статическую рефракцию глаза позволяет изменить тонус работы ресничной мышцы за счет активизации работы механизмов аккомодации и обеспечить адекватное направленное изменение оттока ВГЖ как по трабекулярному, так и по увеосклеральному пути [9]. И, напротив, установлено, что в условиях снижения тонуса ресничной мышцы страдает отток по обоим путям оттока [10].

Вопрос о взаимосвязи пресбиопии с возможными нарушениями гидродинамики, возникающими у лиц старшей возрастной группы, остается актуальным до настоящего времени [8]. Особый интерес при исследовании данного аспекта приобретает вопрос о значении состояния аккомодации «стареющего глаза» и адекватной коррекции для сохранения нормальных параметров гидродинамики.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Исследовать показатели гидродинамики и морфометрические параметры глаза у лиц с эмметропией и гиперметропией пресбиопического возраста в условиях привычной профессиональной зрительной нагрузки на фоне применения прогрессивной и монофокальной очковой коррекции.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 49 человек (98 глаз) в возрасте от 45 до 56 лет, (48 ± 1,7) года. Мужчин было 20, женщин − 29. Распределение по типам рефракции было следующим: эмметропия присутствовала у 22 человек (44 глаза), гиперметропия слабой степени – у 19 человек (38 глаз) и средней степени – у 8 человек (16 глаз). Все включенные в исследования лица не имели кроме пресбиопии и гиперметропии каких-либо глазных заболеваний. Всем испытуемым обследование проводилось дважды, причем каждый раз в конце рабочего дня после обычной зрительной нагрузки, выполненной в рамках должностных обязанностей: первый раз в исходном состоянии до назначения коррекции, второй раз – также после законченного рабочего дня с применением монофокальной коррекции для близи или прогрессивной коррекции в вариантах «офис» и «универсал». Все обследуемые в силу своей профессиональной деятельности имели интенсивную зрительную работу вблизи: длительная работа с бумажными и электронными документами и базами, работа с экраном персонального компьютера не менее 70 % продолжительности рабочего дня. В рамках двух рефракционных групп – эмметропии и гиперметро- пии – мониторинг проводился после назначения прогрессивной и монофокальной коррекции, то есть наблюдение велось в четырех группах.

В качестве методов мониторинга использовались визометрия с коррекцией, авторефрактометрия (Auto Ref-Keratometer PRK-6000, Южная Корея), пневмотонометрия (Reichert PT100, США), ультразвуковая биометрия (VuMax HD, Sonomed Inc, США), компьютерная тонография (Glau Test-60, Россия), оптическая когерентная томография переднего сегмента глаза (ОКТ) (Topcon OCT-3D, Япония), а также определение амплитуды аккомодации при помощи пробы Push up test.

Push up test, или проба с приближающимся тестом, − это исследование, которое широко применяется в рутинной практике для определении аддидации [11]. У лиц пресбиопического возраста данная процедура используется при подборе очков для близи или прогрессивных очков для предварительного расчета аддидации. Тест позволяет оценить амплитуду аккомодации (или обьем аккомодации) путем вычисления разницы между дальнейшей и ближайшей точками ясного видения, определяемыми в монокулярных условиях и выраженными в диоптриях.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета Microsoft Office Excel 2007 и программы Statistica 7. Вычислялись значения среднего арифметического, стандартного отклонения, ошибки среднего, критерия Стьюдента. Уровень достоверности принимался равным 0,05 и более.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Подбор варианта коррекции и, следовательно, включения затем обследуемого в ту или иную группу производился на основании выбора самого субъекта после разъяснения врачом необходимости применения коррекции для близи с учетом возраста и профессиональной нагрузки. Надо отметить, что 5 человек в возрасте от 45 до 50 лет до включения в исследование никогда не пользовались коррекцией для близи, причем все они имели гиперметропическую рефракцию средней степени. Это неудивительно, поскольку известно, что мощный аккомодационный аппарат гиперметропов позволяет им выполнять все виды зрительной нагрузки на близком расстоянии даже в возрасте после 50 лет [12]. Мы не включили в исследование лиц с миопией по следующим соображениям. Во-первых, в литературе имеются данные о том, что при стационарной миопии зрительная нагрузка на близком расстоянии не влияет существенно на параметры гидродинамики [13]. Кроме того, специфика работы с экраном персонального компьютера (рабочее расстояние 40–60 см) для миопа слабой и средней степени обуславливает зрительную нагрузку в пределах его амплитуды аккомодации, что практически исключает ее напряжение и не требует коррекции для близи и/или средней дистанции (табл.) [4].

 

Параметры передней камеры и гидродинамики глаза в условиях зрительной нагрузки без коррекции и с ее использованием, M ± m

Параметры	Лица с эмметропией				Лица с гиперметропией
	монофокальные очки (22 глаза)		прогрессивные очки (22 глаза)		монофокальные очки (26 глаз)		прогрессивные очки (28 глаз)
	до назначения	после	до назначения	после	до назначения	после	до назначения	после
ВГД, мм рт. ст.	21,1 ± 0,3	20,3 ± 0,3 Р < 0,1	20,4 ± 0,4	17,1 ± 0,2 Р < 0,001	21,3 ± 0,4	20,2 ± 0,2 Р < 0,05	21,0 ± 0,4	15,4 ± 0,3 Р < 0,001
Коэффициент легкости оттока, мм3/мин. × × мм рт. ст.	0,170 ± 0,005	0,190 ± 0,013 Р < 0,2	0,17 ± 0,009	0,24 ± 0,01 Р < 0,001	0,180 ± 0,005	0,19 ± 0,01 Р < 0,2	0,170 ± 0,007	0,240 ± 0,008 Р < 0,001
Скорость продукции ВГЖ, мм3 /мин	2,10 ± 0,27	2,10 ± 0,18 Р > 0,5	2,00 ± 0,25	1,90 ± 0,20 Р > 0,5	1,9 ± 0,2	2,00 ± 0,15 Р > 0,5	1,8 ± 0,2	1,70 ± 0,19 Р > 0,5
Коэффициент Беккера КБ	125,2 ± 5,3	116,8 ± 9,1 Р > 0,5	125,7 ± 8,8	63,1 ± 3,0 Р < 0,001	122,0 ± 4,8	114,0 ± 8,1 Р < 0,2	125,8 ± 7,1	63,1 ± 2,3 Р < 0,001
Величина ИКУ, градусы	33,4 ± 1,0	34,5 ± 0,6 Р < 0,2	31,2 ± 0,7	36,8 ± 0,9 Р < 0,001	32,5 ± 1,1	35,0 ± 0,8 Р < 0,1	31,7 ± 0,6	39,3 ± 0,9 Р < 0,001
Передне- задний размер глазного яблока, мм	23,90 ± 0,20	23,76 ± 0,20 Р > 0,5	23,81 ± 0,20	23,91 ± 0,19 Р > 0,5	22,90 ± 0,20	22,80 ± 0,2 Р > 0,5	22,7 ± 0,1	22,9 ± 0,1 Р < 0,5
Глубина передней камеры, мм	2,98 ± 0,02	2,85 ± 0,03 Р < 0,02	2,92 ± 0,02	3,00 ± 0,02 Р < 0,01	2,86 ± 0,03	2,70 ± 0,03 Р < 0,001	2,81 ± 0,02	3,00 ± 0,02 Р < 0,001
Амплитуда аккомодации, D	2,60 ± 0,08	2,70 ± 0,07 Р < 0,5	2,70 ± 0,05	2,90 ± 0,06 Р < 0,05	2,70 ± 0,05	2,80 ± 0,04 Р < 0,2	2,70 ± 0,05	3,05 ± 0,04 Р < 0,001

 

При использовании монофокальной коррекции в группе лиц с эмметропией не было отмечено существенных изменений ни в одном из показателей гидродинамики (табл.). Некоторое увеличение иридокорнеального угла (ИКУ) по данным ОКТ при втором исследовании, то есть после рабочего дня, проведенного в монофокальных очках для близи, было незначимым (p < 0,2). Оценка других морфометрических показателей после рабочего дня показала достоверное уменьшение глубины передней камеры (p < 0,02) и незначимое уменьшение аксиального размера (p > 0,5). Прирост амплитуды аккомодации оказался несущественным (p < 0,1).

Напротив, оценка показателей гидродинамики у лиц с эмметропией, применявших прогрессивную коррекцию, показала значительное снижение ВГД, повышение легкости оттока ВГЖ и снижение коэффициента Беккера при втором исследовании по сравнению с исходными данными (p < 0,001). Увеличение глубины передней камеры (p < 0,01) и ширины ИКУ (p < 0,001) при втором исследовании в данной группе было значимым, а увеличение аксиального размера – несущественным (p > 0,5). Амплитуда аккомодации на фоне использования прогрессивной коррекции достоверно возросла (p < 0,05).

В группе лиц с гиперметропией на фоне монофокальной коррекции, так же, как и у эмметропов с аналогичной коррекцией, существенно снизилось только ВГД (p < 0,05). Достоверного изменения в показателях легкости оттока и коэффициенте Беккера при втором исследовании по сравнению с исходными данными выявлено не было. В динамике морфометрических показателей было отмечено незначительное уменьшение аксиальной длины (p > 0,5) при достоверном уменьшении глубины передней камеры (p < 0,001) и некотором увеличении ИКУ (p < 0,1). В группе гиперметропов, применявших прогрессивную коррекцию при зрительной нагрузке, при контрольном определении показателей во время второго визита было установлено достоверное и существенное снижение офтальмотонуса, усиление оттока ВГЖ и снижение коэффициента Беккера (p < 0,001). Увеличение глубины передней камеры и ширины ИКУ при втором исследовании в данной подгруппе также было значимым (p < 0,001). Данные изменения могут быть расценены как безусловно важный положительный эффект прогрессивной коррекции, поскольку ухудшение дренажной функции, в частности, в условиях неблагоприятного профиля угла передней камеры, относится к основным патогенным факторам при глаукоме [7]. Прибавка амплитуды аккомодации при использовании монофокальной коррекции для близи оказалась несущественной (p < 0,2). И, напротив, использование прогрессивной коррекции у гиперметропов привело к существенному увеличение амплитуды аккомодации, которое было даже более выраженным, чем в группе эмметропов, применявших тот же вид коррекции (p < 0,001 и p < 0,05 соответственно).

К общим закономерностям во всех подгруппах относились полное отсутствие изменений в таком показателе гидродинамики, как скорость продукции ВГЖ. Кроме того, у всех обследованных нами были отмечены некоторые изменения в передне-заднем размере глазного яблока до и после коррекции во всех случаях, составлявшие 0,10–0,20 мм. Такие колебания соответствуют погрешности использовавшегося аппланационного метода ультразвуковой биометрии [14], и эти данные можно было бы не принимать во внимание. Однако тенденции в изменении аксиального размера могут быть объяснены описанными в литературе флюктуациями в растяжении склеры при увеличении или уменьшении внутреннего объема глаза в условиях изменяющегося ВГД «..при разбалансе в равенстве притока и оттока водянистой влаги из-за, например, повышенной зрительной нагрузки или нерациональной оптической коррекции» [15]. Возможно, данный вопрос необходимо исследовать с применением других, более точных методов биометрии, иммерсионной или оптической.

Таким образом, использование прогрессивной очковой коррекции у лиц с пресбиопией оптимизирует работу аккомодации, вызывает положительные изменения морфометрических показателей передней камеры и способствует нормализации гидродинамических процессов. Причем эти изменения являются более существенными у гиперметропов по сравнению с эмметропами. Назначение такого вида коррекции может стать первым шагом для профилактики глаукомы у пациентов группе риска по данному заболеванию и, возможно, одним из первых лечебных мероприятий у пациентов с уже выявленной глаукомой. Известно, что в небольших по размеру глазах с узким углом передней камеры, чаще имеющих гиперметропическую рефракцию, возможно раз- витие блокады угла и появление закрытоугольной глаукомы [4]. В глазах с широким углом передней камеры могут возникать изменения другого характера. Увеличение размера и уплотнение хрусталика приводит к уменьшению амплитуды экскурсий цилиарного тела, что, в свою очередь, уменьшает объем жидкости, вытесняемой из передней камеры. Это приводит к состоянию гипоперфузии дренажной системы глаза [5]. Следовательно, при пресбиопии целесообразным является применения такого физиологического способа влияния на регуляцию офтальмотонуса, который перевел бы цилиарную мышцу на режим работы, наиболее благоприятный для поддержания нормального уровня ВГД. В качестве такого способа, по нашему мнению, и может расцениваться прогрессивная очковая коррекция.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Оптимизация работы аккомодации посредством ношения прогрессивных очков у лиц пресбиопического возраста с эмметропией и гиперметропией уменьшает или даже исключает ее перенапряжение. Сохранение активности аккомодации и увеличение ее амплитуды благоприятно влияет на гидродинамику глаза и приводит к снижению ВГД, увеличению глубины передней камеры и ИКУ, что является важным аспектом в комплексе профилактических мероприятий для предотвращения развития первичной глаукомы.

Об авторах

Ирина Асатуровна Гндоян

Волгоградский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: irina.gndoyan@mail.ru

доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой офтальмологии

Россия, Волгоград

Алексей Владимирович Петраевский

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: volgophthalm@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии

Россия, Волгоград

Наталья Александровна Кузнецова

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: natalialikont@gmail.com

аспирант кафедры офтальмологии

Россия, Волгоград

Лилия Борисовна Куштарева

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: lbkushtareva@volgmed.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии

Россия, Волгоград

Список литературы

Дополнительные файлы