Комплексная профилактика акушерской травмы на основе метода биологической обратной связи

Полный текст

Травмы родовых путей составляют до 40 % при естественном родоразрешении: у первородящих они встречаются до 73 %, а при выполнении родоразрешающих операций достигает 90 % [1, 2]. Частота тяжелых разрывов промежности третьей и четвертой степеней, по данным разных авторов, составляет от 0,1 % до 10,9 % [3, 4].

Одним из неблагоприятных последствий травм промежности является развитие гнойно-воспалитель-ных заболеваний в послеродовом периоде. Инфек-ционные осложнения могут привести к нагноению, расхождению швов, заживлению вторичным натяжением, что значительно ухудшает качество жизни родильниц, оказывает негативное влияние на их психологическое состояние и является фактором риска развития нарушения функции тазового дна [5]. Известно, что способность роженицы управлять тонусом мышц промежности влияет на вероятность разрывов и их тяжесть [6, 7].

Акушерская травма промежности выступает этиологической основой несостоятельности тазового дна, пролапса тазовых органов и, как следствие, приводит к таким отдаленным осложнениям, как сексуальная дисфункция, нарушение биоценоза влагалища, расстройства мочеиспускания и дефекации; заболевания шейки матки [8, 9]. Поэтому разработка способов уменьшения разрывов промежности остается актуальной задачей практического акушерства.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Снизить частоту акушерского травматизма на основе комплексного усовершенствованного метода подготовки к родам с использованием биологической обратной связи.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено на базе ГУЗ «Кли-нический родильный дом № 2» г. Волгограда с 01.2020 по 12.2022 г. Дизайн исследования представляет собой сравнительное контролируемое исследование «случай – контроль» в параллельных группах. В исследовании принимали участие 175 беременных. Основную группу составили 103 пациентки, которые в 34–37 недель беременности прошли комплексное обучение управлению тонусом мышц промежности, состоящее из освоения программы психологического самоконтроля, аурикулярной магнитотерапии и биологической обратной связи с использованием компьютерного комплекса Callibri Befit (Россия). В группу сравнения включены 72 беременных, проходивших психопрофилактическую подготовку в женской консультации, предусмотренной Приказом Минздрава России № 223 от 30 марта 2006 г. [10]. Критериями включения в исследование были: беременные, которым предстояли первые роды, продольное положение и головное предлежание плода, отсутствие тяжелой акушерской патологии, нормальное расположение плаценты, согласие участвовать в инновационной программе. Критериями исключения являлись: показания для кесарева сечения в плановом порядке, наличие рубца на матке, преждевременные роды, отказ женщины от участия в программе.

Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе оценивался психоэмоциональный профиль личности цветовым тестом Люшера, а также уровень личностной и реактивной тревожности по методу Спилберга – Ханина. Все беременные посетили 8 кратковременных занятий по психологической подготовке и индивидуальные занятия с психологом при необходимости. На групповых занятиях обсуждались особенности поведения рожениц, позволяющие сохранять терпение и умение применять приемы, облегчающие родовую боль. Проводилось обучение релаксирующей дыхательной технике, рекомендуемой в первом и втором периодах родов. Помимо этого пациентки обучались умению общения с новорожденным в первые минуты и часы после его рождения, правилам успешного грудного вскармливания.

На втором этапе беременные обучались управлять напряжением мышц промежности. Тренинг состоял из 5 занятий с использованием метода биологической обратной связи (БОС) под контролем миограммы, выведенной на монитор и видимой для пациентки. Это позволяло обучаемым осуществлять визуальный контроль своей мышечной деятель- ностью. Использовали компьютеризированный комплекс Callibri Befit (Россия), состоящий из беспроводного вагинального датчика и ноутбука. До начала тренинга выполнялось внутреннее акушерское исследование с целью определения тонуса мышц промежности. Сила сокращения оценивалась в баллах: слабые сокращения – 1 балл, умеренные – 2 балла, сильные (гипертонус) – 3 балла.

Датчик прибора вводился в нижнюю треть влагалищ. Сигнал с датчика при помощи системы Bluetooth отображался на экране монитора в виде графика. Инструктор подавал команды, а беременные, наблюдая за изменением графического изображения, старались сокращать и расслаблять мышцы согласно командам. Наблюдая за изменением графического изображения, беременные обучались произвольно сокращать и расслаблять мышцы тазового дна. Длительность одного сеанса составляла 7–10 минут, количество сеансов – от 1 до 5 в зависимости от успехов тренинга.

Одновременно проводились сеансы аурикуломагнитопунктуры с использованием магнитофоров по ГОСТ 24063-80 с напряженностью магнитного поля (50 ± 5) мТл в виде клипсы с двумя магнитами, намагниченных согласованно. Клипсы устанавливались в зоне трехсторонней ямки ушной раковины справа у правшей и слева у левшей. Механизм действия постоянного магнитного поля заключается в нормализации физиологических взаимоотношений систем организма путем воздействия на нейромедиаторные процессы (Самосюк И.З. и др., 1994).

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием пакета Statistica 13. Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с использованием критерия Колмогорова – Смирнова, проводился расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), данные представлены в виде М (SD). Сравнение номинальных данных проводилось при помощи критерия χ² Пирсона, для оценки степени различий использовался показатель относительного риска (ОР) с расчетом границ 95%-го доверительного интервала (95%-й ДИ). Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Тестирование по методу Люшера показало, что комплексная психо-профилактическая подготовка улучшила показатель «отклонения от аутогенной нормы» почти в два раза, чего не наблюдалось в группе сравнения. «Индекс тревожности» вначале у всех обследованных находился на уровне 5 баллов. После занятий тревожность у пациенток основной группы уменьшилась. У женщин в группе сравнения уровень тревожности оставался на прежнем уровне, а у 2 пациенток вырос.

«Вегетативный коэффициент» у пациенток основной группы укрепился более чем в два раза. В группе сравнения изменения были незначительные (p = 0,004). Приведенные результаты подтверждают улучшение психоэмоционального статуса на фоне усовершенствованной дородовой подготовки. Это явилось благоприятным фоном для успешного осуществления вагинальных родов и снижения процента родового травматизма.

Результаты тестирования по методу Спилберга – Ханина в обеих группах характеризовались умеренной и высокой личностной и реактивной тревожностью. После проведения инновационной технологии в основной группе отмечались статистически значимые отличия в этих показателях (табл. 1)

 

Таблица 1

Результаты тестирования по методу Спилберга – Ханина, абс. (%)

Показатели	Основная группа, n = 103		Группа сравнения, n = 72	Р
	до подготовки	после подготовки
Высокая личностная и высокая реактивная тревожность	1 (1)	1 (1)	7 (9,7)	χ2 = 4,3, р = 0,038
Высокая личностная и умеренная реактивная тревожность	7 (6,8)	5 (4,8)	9 (12,5)	χ2 = 1,04, р = 0,3
Умеренная личностная и высокая реактивная тревожность	3 (2,9)	2 (1,9)	2 (2,8)	χ2 = 0,001, р = 0,9
Умеренная личностная и низкая реактивная тревожность	24 (23,3)	24 (23,3)	10 (13,9)	χ2 = 2,1, р = 0,14
Низкая личностная и умеренная реактивная тревожность	10 (9,7)	12 (11,7)	11 (15,3)	χ2 = 1,3, р = 0,24
Умеренная личностная и умеренная реактивная тревожность	45 (43,7)	45 (43,7)	28 (38,9)	χ2 = 0,23, р = 0,63
Низкая личностная и низкая р еактивная тревожность	13 (12,6)	14 (13,6)	5 (6,9)	χ2 = 1,4, р = 0,23

 

Психоэмоциональный профиль пациенток группы сравнения до и после подготовки существенных отличий не имел. У женщин с высокими уровнями реактивной и личностной тревожности выявлен повышенный тонус мышц промежности во время беременности, что сочеталось с более частым родовым травматизмом. В связи с этим им рекомендованы и проведены дополнительные индивидуальные консультации психолога. Исходы родов в группах сравнения представлены в табл. 2.

 

Таблица 2

Исходы родов у пациенток групп сравнения

Группы	Средний возраст женщин, лет	Средняя масса плода, г	Оценка по шкале Апгар, баллы	Средняя продолжительность родов, ч	Р
Основная (n = 103)	27,8 (3,2)	3 462 (227)	8 ± 1	10 ± 2	>0,05
Cравнения (n = 72)	28,1 (2,9)	3 420 (189)	8 ± 1	12 ± 2	>0,05

 

Травмы промежности тяжелой степени в обеих группах отсутствовали. В основной группе родовой травматизм удалось избежать у 87 (84,5 %) пациенток, эпизиотомия выполнена у 3 (2,9 %), у 1 (1 %) произошел разрыв промежности 1-й степени и у 12 (11,6 %) женщин – разрыв стенки влагалища. В группе сравнения отсутствие родового травматизма отмечено у 43 (59,7 %) родильниц (χ² = 12,9, р < 0,001; ОР 2,6 95%-й ДИ 1,5; 4,5), эпизиотомия выполнена у 8 (11,1 %) (χ² = 6,8, р = 0,01; ОР 5,8 95%-й ДИ 1,2; 26,5), разрывы промежности у 9 (12,5 %) (χ² = 7,1, р = 0,008; ОР 11,6 95%-й ДИ 1,4; 91,0) и разрывы стенки влагалища у 12 (16,6 %) (χ² = 0,55, р > 0,05) родильниц. У двух родильниц из группы сравнения вместе с разрывом промежности отмечался и разрыв шейки матки 1-й степени. Тем самым показано, что статистически значимые показатели были получены только относительно разрывов промежности и отсутствовали в случае разрывов стенок влагалища (рис.).

 

Рис. Частота родового травматизма в сравниваемых группах

 

В результате проведенного исследования обнаружена прямая причинно-следственная связь между психоэмоциональным напряжением беременных, гипертонусом мышц тазового дна и частотой травм промежности в родах, включая частоту эпизиотомий. Учет этих обстоятельств необходим в программе подготовки беременных к родам в школе матерей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, предлагаемый метод профилактики акушерского травматизма с применением метода БОС статистически значимо снижает частоту и тяжесть травм промежности у женщин с высоким уровнем тревожности перед родами. По нашему мнению, метод БОС может быть перспективным не только в профилактике родового травматизма, но и других акушерских осложнений (преэклампсия, аномалии родовой деятельности).

Об авторах

Халимат Магометовна Лайпанова

Волгоградский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: halimat2011@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8026-5644

ассистент кафедры акушерства и гинекологии

Россия, Волгоград

Анатолий Евгеньевич Мирошников

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: a639ea@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3731-0825

кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии

Россия, Волгоград

Юлия Александровна Шатилова

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: juliashatilova2012@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6903-9793

кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии

Россия, Волгоград

Николай Александрович Жаркин

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: zharkin55@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8094-0427

доктор медицинских наук, профессор, президент Ассоциации врачей – акушеров-гинекологов

Россия, Волгоград

Список литературы

Дополнительные файлы