Модифицированный способ лигирования свищевого хода в межсфинктерном пространстве при чрессфинктерных параректальных свищах

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Одной из распространенных и эффективных операций при ЧПС является лигирование свищевого хода в межсфинктерном пространстве (ligation of the intersphincteric fistula tract – LIFT), начиная с 2007 г. [1].

Согласно литературным данным на основе принципов доказательной медицины (рандомизированные контролируемые исследования, систематические обзоры, метаанализы) операция LIFT приводит к снижению частоты осложнений, включая анальную инконтиненцию, и частоты рецидивов чрессфинктерных параректальных свищей (ЧПС), которая, однако, не вполне удовлетворяет колопроктологов, оставаясь на уровне от 0–4,2 до 23,6–37,5 % [2, 3, 4, 5]. Нами также проведены клинические исследования по применению операции LIFT при ЧПС и получены результаты, сопоставимые с данными литературы [6, 7, 8]. ЧПС, возникая, зачастую, вследствие перенесенного острого гнойного парапроктита, является составной частью проблем хирургической инфекции [9].

С учетом недостаточной удовлетворенности результатами операции LIFT продолжаются разработки новых модификаций сфиктеросохраняющих операций, направленных на снижение частоты рецидивов ЧПС.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Представить технику модифицированной операции LIFT и результаты ее клинического применения при лечении ЧПС.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Модифицированная нами операция LIFT (патент РФ № 2686949) [10] выполнена 40 пациентам с ЧПС. Проведена оценка исходов операции по частоте осложнений и рецидивов свища.

Техника классической операции LIFT. Положение пациента на операционном столе, как при литотомии, предусматривает положение на спине с разведенными и зафиксированными на подставках ногами. Анальный канал обрабатывается три раза раствором бетадина, затем три раза обрабатывается промежность с переходом на бедра аналогичным раствором антисептика. После этого свищевой ход прокрашивается 1%-м раствором бриллиантового зеленого, введенным через наружное свищевое отверстие с помощью шприца. Затем проводится зондо-пальцевой прием: через наружное свищевое отверстие, под контролем указательного пальца, введенного в прямую кишку, вводится пуговчатый зонд для определения внутреннего отверстия свища, его протяженности, характера свищевого хода (прямой или извилистый), наличия или отсутствия разветвлений, полостей и затеков, определения отношения фистулы к мышечным образованиям запирательного аппарата прямой кишки. Зонд оставляют в свищевом ходе. После зондирования пальпаторно определяется межсфинктерная борозда, в проекции которой с помощью скальпеля или электрохирургического ножа выполняется разрез перианальной кожи длиной 2,0–3,0 см. После разреза кожи производится остановка кровотечения с помощью электрокоагулятора, а свищевой ход выделяется преимущественно тупым методом путем разведения тканей (рис. 1). Для максимально щадящего отношения к мышечным волокнам анального кольца и предотвращения открытия просвета фистулы, применение скальпеля не рекомендуется. Выделенный свищевой ход обходят диссектором для наложения двух лигатур. Затем зонд извлекается и свищевой ход перевязывается двумя лигатурами на достаточном расстоянии друг от друга (рис 2), предпочтительно с использованием синтетических нитей со средним сроком биодеградации, таких как полисорб, викрил, сафил и т. д., чтобы минимизировать риск «скольжения» лигатур при пересечении хода. Рекомендуется избегать прошивания свищевого хода лигирующей нитью, чтобы предотвратить сквозное прокалывание последнего, что может привести к инфицированию раны и рецидиву заболевания. Диссектор заводится за свищевой ход, и между двумя лигатурами его пересекают скальпелем (рис. 3). Схема классической операции LIFT [1] с пояснениями приведена на рис. 4. Дополненная иссечением дистальной части свищевого хода методика «LIFT+» дана на схеме с пояснениями (рис. 5).

 

Рис. 1. Классическая операция LIFT, выделение свищевого хода

 

Рис. 2. Классическая операция LIFT, лигирование

 

Рис. 2. Классическая операция LIFT, лигирование

 

Рис. 3. Классическая операция LIFT, пересечение

 

Рис. 4. Схема классической операции LIFT: 1 – разрез перианальной кожи; 2 – межсфинктерное пространство; 3 – проксимальная культя свищевого хода; 4, 5 – перевязка и пересечение фистулы

 

Рис. 5. Схема операции LIFT+: 1 – межсфинктерное пространство; 2 – проксимальная культя свищевого хода; 3 – ушитый дефект наружного анального жома после иссечения дистальной части свищевого хода

 

Техника модифицированной операции LIFT. Дистальная часть свищевого хода выделяется до уровня наружного сфинктера и иссекается острым путем. Дефект анального жома ушивается синтетической рассасывающейся нитью 3/0 с боков кожной раны. Проксимальная культя свища выводится из межсфинктерной раны до уровня кожи и фиксируется к медиальному краю межсфинктерной раны свободным концом ранее использованной лигатуры для перевязки фистулы. Возможна также отдельная фиксация культи, при которой прокол культи иглой производится дистальнее уровня перевязки с целью избежания сквозного повреждения проксимального отрезка свищевого хода и предотвращения развития процесса нагноения в межсфинктерном пространстве, который может привести к возникновению рецидива заболевания. После фиксации культи к перианальной коже производится контроль гемостаза и обработка ран раствором антисептика. Рана в проекции наружного свищевого отверстия и межсфинктерная рана ушиваются отдельными узловыми швами. Накладывается асептическая повязка. Схема модифицированной операции LIFT приведена на рис. 6 и 7.

 

Рис. 6. Модифицированная операция LIFT: 1 – межсфинктерное пространство; 2 – проксимальная культя свищевого хода; 3 – ушитый дефект наружного анального жома после иссечения дистальной части фистулы; 4 – дистальная часть свищевого хода иссечена

 

Рис. 7. Модифицированная операция LIFT: 1 – проксимальная культя свищевого хода фиксирована к перианальной коже межсфинктерной раны, 2 – рана после иссечения дистальной части хода ушита

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Отличительной особенностью разработанной модифицикации способа операции LIFT является максимальное устранение возможности развития «полного» рецидива свища, поскольку даже при несостоятельности перевязанной и выведенной через кожный разрез в проекции межсфинктерной борозды проксимальной культи свищевого хода может сформироваться только «малый» рецидив, который не представляет существенной опасности и достаточно легко устраним. Поясним, что «малый» рецидив – это трансформация имевшегося до операции ЧПС в интрасфинктерный с наружным отверстием в непосредственной близости от анального канала (в проекции межсфинктерной борозды). «Полный» рецидив – транссфинктерная конфигурация вновь сформировавшегося свищевого хода.

В нашем исследовании у всех 40 пациентов не было «полных» рецидивов в сроки от 9 до 18 месяцев. «Малые» рецидивы при задней локализации свищей развились у 2 (5 %) пациентов, которым вторым этапом рассекли свищ в просвет прямой кишки и у которых затем наступило выздоровление (рис. 8, 9).

 

Рис. 8. Состояние после модифицированной операции LIFT (21-е сутки). «Малый» рецидив по типу интрасфинктерного свища: 1 – зонд в проксимальной части свищевого хода; 2 – эпителизирующаяся рана после иссечения дистальной части свищевого хода при операции LIFT

 

Рис. 9. Состояние после модифицированной операции LIFT (30-е сутки) и после операции рассечения интрасфинктер- ного свища в просвет кишки (9-е сутки): 1 – рубец после иссечения дистальной части свищевого хода при операции LIFT; 2 – эпителизирующая рана второго этапа (рассечение интрасфинктерного свища в просвет кишки)

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предложенная нами модифицикация способа операции LIFT является воспроизводимым, доступным колопроктологам, безопасным и эффективным методом операции. Имея сфинктеросохраняющий характер, модицицированный способ LIFT позволяет с высокой вероятностью избежать «полного» рецидива свища, а при низкой частоте «малого» рецидива свища (до 5 %) обеспечивает возможность на втором этапе безопасно устранить «малый» рецидив свища, даже в амбулаторных условиях.

Об авторах

Сергей Сергеевич Маскин

Волгоградский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: maskins@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-5275-4213

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии

Россия, Волгоград

Александр Сергеевич Ширяев

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: maskins@bk.ru
ORCID iD: 0009-0004-6392-3336

очный аспирант, кафедра госпитальной хирургии

Россия, Волгоград

Юрий Вадимович Перов

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: maskins@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-4280-689X

кандидат медицинских наук, врач-колопроктолог

Россия, Волгоград

Виталий Викторович Хомочкин

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: maskins@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-0144-8264

кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней № 1

Россия, Волгоград

Список литературы

Дополнительные файлы