Modified ligation method fistular tract in the interspinctern space for transfincteral pararectal fistulas
- Authors: Maskin S.S.1, Shiryaev A.S.1, Perov Y.V.1, Khomochkin V.V.1
-
Affiliations:
- Volgograd State Medical University
- Issue: Vol 20, No 3 (2023)
- Pages: 105-109
- Section: Original Researches
- URL: https://journals.eco-vector.com/1994-9480/article/view/611024
- DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2023-20-3-105-109
- ID: 611024
Cite item
Full Text
Abstract
Background: The operation of ligation of the fistulous tract in the intersphincter space (LIFT) is widely used in the world for transsphincter pararectal fistulas (TSPF). However, the frequency of fistula recurrence still cannot satisfy coloproctologists and dictates the need to modify the LIFT operation method in order to increase its reliability and safety.
The aim: To present the modified LIFT technique and the results of its clinical application in the treatment of TSPF.
Materials and methods: The LIFT operation modified by us (RF Patent No. 2686949) was performed in 40 patients with TSPF. The outcomes of the operation were evaluated according to the frequency of complications and recurrences of the fistula.
Results: A distinctive feature of the developed modification of the LIFT operation method is the maximum elimination of the possibility of developing a "complete" recurrence of the fistula, since even if the bandaged and removed through the skin incision in the projection of the intersphincteric groove of the proximal stump of the fistulous tract, only a "small" recurrence can form, which is not dangerous and easy eliminate. All 40 patients did not have "complete" relapses within 9 to 18 months; "Small" recurrences in the posterior localization of fistulas developed in 2 (5 %) patients, in whom the fistula was dissected into the lumen of the rectum at the second stage, recovery occurred.
Conclusions: The modification of the LIFT operation method proposed by us is a reproducible, accessible to coloproctologists, a safe and effective method of operation. Having a sphincter-preserving character character, the modified LIFT method makes it possible to avoid a "complete" recurrence of a fistula with a high probability, and with a low frequency of a "small" recurrence of a fistula, it makes it possible to safely eliminate a "small" recurrence of a fistula at the second stage, even on an outpatient clinic.
Full Text
ВВЕДЕНИЕ
Одной из распространенных и эффективных операций при ЧПС является лигирование свищевого хода в межсфинктерном пространстве (ligation of the intersphincteric fistula tract – LIFT), начиная с 2007 г. [1].
Согласно литературным данным на основе принципов доказательной медицины (рандомизированные контролируемые исследования, систематические обзоры, метаанализы) операция LIFT приводит к снижению частоты осложнений, включая анальную инконтиненцию, и частоты рецидивов чрессфинктерных параректальных свищей (ЧПС), которая, однако, не вполне удовлетворяет колопроктологов, оставаясь на уровне от 0–4,2 до 23,6–37,5 % [2, 3, 4, 5]. Нами также проведены клинические исследования по применению операции LIFT при ЧПС и получены результаты, сопоставимые с данными литературы [6, 7, 8]. ЧПС, возникая, зачастую, вследствие перенесенного острого гнойного парапроктита, является составной частью проблем хирургической инфекции [9].
С учетом недостаточной удовлетворенности результатами операции LIFT продолжаются разработки новых модификаций сфиктеросохраняющих операций, направленных на снижение частоты рецидивов ЧПС.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Представить технику модифицированной операции LIFT и результаты ее клинического применения при лечении ЧПС.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Модифицированная нами операция LIFT (патент РФ № 2686949) [10] выполнена 40 пациентам с ЧПС. Проведена оценка исходов операции по частоте осложнений и рецидивов свища.
Техника классической операции LIFT. Положение пациента на операционном столе, как при литотомии, предусматривает положение на спине с разведенными и зафиксированными на подставках ногами. Анальный канал обрабатывается три раза раствором бетадина, затем три раза обрабатывается промежность с переходом на бедра аналогичным раствором антисептика. После этого свищевой ход прокрашивается 1%-м раствором бриллиантового зеленого, введенным через наружное свищевое отверстие с помощью шприца. Затем проводится зондо-пальцевой прием: через наружное свищевое отверстие, под контролем указательного пальца, введенного в прямую кишку, вводится пуговчатый зонд для определения внутреннего отверстия свища, его протяженности, характера свищевого хода (прямой или извилистый), наличия или отсутствия разветвлений, полостей и затеков, определения отношения фистулы к мышечным образованиям запирательного аппарата прямой кишки. Зонд оставляют в свищевом ходе. После зондирования пальпаторно определяется межсфинктерная борозда, в проекции которой с помощью скальпеля или электрохирургического ножа выполняется разрез перианальной кожи длиной 2,0–3,0 см. После разреза кожи производится остановка кровотечения с помощью электрокоагулятора, а свищевой ход выделяется преимущественно тупым методом путем разведения тканей (рис. 1). Для максимально щадящего отношения к мышечным волокнам анального кольца и предотвращения открытия просвета фистулы, применение скальпеля не рекомендуется. Выделенный свищевой ход обходят диссектором для наложения двух лигатур. Затем зонд извлекается и свищевой ход перевязывается двумя лигатурами на достаточном расстоянии друг от друга (рис 2), предпочтительно с использованием синтетических нитей со средним сроком биодеградации, таких как полисорб, викрил, сафил и т. д., чтобы минимизировать риск «скольжения» лигатур при пересечении хода. Рекомендуется избегать прошивания свищевого хода лигирующей нитью, чтобы предотвратить сквозное прокалывание последнего, что может привести к инфицированию раны и рецидиву заболевания. Диссектор заводится за свищевой ход, и между двумя лигатурами его пересекают скальпелем (рис. 3). Схема классической операции LIFT [1] с пояснениями приведена на рис. 4. Дополненная иссечением дистальной части свищевого хода методика «LIFT+» дана на схеме с пояснениями (рис. 5).
Рис. 1. Классическая операция LIFT, выделение свищевого хода
Рис. 2. Классическая операция LIFT, лигирование
Рис. 2. Классическая операция LIFT, лигирование
Рис. 3. Классическая операция LIFT, пересечение
Рис. 4. Схема классической операции LIFT: 1 – разрез перианальной кожи; 2 – межсфинктерное пространство; 3 – проксимальная культя свищевого хода; 4, 5 – перевязка и пересечение фистулы
Рис. 5. Схема операции LIFT+: 1 – межсфинктерное пространство; 2 – проксимальная культя свищевого хода; 3 – ушитый дефект наружного анального жома после иссечения дистальной части свищевого хода
Техника модифицированной операции LIFT. Дистальная часть свищевого хода выделяется до уровня наружного сфинктера и иссекается острым путем. Дефект анального жома ушивается синтетической рассасывающейся нитью 3/0 с боков кожной раны. Проксимальная культя свища выводится из межсфинктерной раны до уровня кожи и фиксируется к медиальному краю межсфинктерной раны свободным концом ранее использованной лигатуры для перевязки фистулы. Возможна также отдельная фиксация культи, при которой прокол культи иглой производится дистальнее уровня перевязки с целью избежания сквозного повреждения проксимального отрезка свищевого хода и предотвращения развития процесса нагноения в межсфинктерном пространстве, который может привести к возникновению рецидива заболевания. После фиксации культи к перианальной коже производится контроль гемостаза и обработка ран раствором антисептика. Рана в проекции наружного свищевого отверстия и межсфинктерная рана ушиваются отдельными узловыми швами. Накладывается асептическая повязка. Схема модифицированной операции LIFT приведена на рис. 6 и 7.
Рис. 6. Модифицированная операция LIFT: 1 – межсфинктерное пространство; 2 – проксимальная культя свищевого хода; 3 – ушитый дефект наружного анального жома после иссечения дистальной части фистулы; 4 – дистальная часть свищевого хода иссечена
Рис. 7. Модифицированная операция LIFT: 1 – проксимальная культя свищевого хода фиксирована к перианальной коже межсфинктерной раны, 2 – рана после иссечения дистальной части хода ушита
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Отличительной особенностью разработанной модифицикации способа операции LIFT является максимальное устранение возможности развития «полного» рецидива свища, поскольку даже при несостоятельности перевязанной и выведенной через кожный разрез в проекции межсфинктерной борозды проксимальной культи свищевого хода может сформироваться только «малый» рецидив, который не представляет существенной опасности и достаточно легко устраним. Поясним, что «малый» рецидив – это трансформация имевшегося до операции ЧПС в интрасфинктерный с наружным отверстием в непосредственной близости от анального канала (в проекции межсфинктерной борозды). «Полный» рецидив – транссфинктерная конфигурация вновь сформировавшегося свищевого хода.
В нашем исследовании у всех 40 пациентов не было «полных» рецидивов в сроки от 9 до 18 месяцев. «Малые» рецидивы при задней локализации свищей развились у 2 (5 %) пациентов, которым вторым этапом рассекли свищ в просвет прямой кишки и у которых затем наступило выздоровление (рис. 8, 9).
Рис. 8. Состояние после модифицированной операции LIFT (21-е сутки). «Малый» рецидив по типу интрасфинктерного свища: 1 – зонд в проксимальной части свищевого хода; 2 – эпителизирующаяся рана после иссечения дистальной части свищевого хода при операции LIFT
Рис. 9. Состояние после модифицированной операции LIFT (30-е сутки) и после операции рассечения интрасфинктер- ного свища в просвет кишки (9-е сутки): 1 – рубец после иссечения дистальной части свищевого хода при операции LIFT; 2 – эпителизирующая рана второго этапа (рассечение интрасфинктерного свища в просвет кишки)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Предложенная нами модифицикация способа операции LIFT является воспроизводимым, доступным колопроктологам, безопасным и эффективным методом операции. Имея сфинктеросохраняющий характер, модицицированный способ LIFT позволяет с высокой вероятностью избежать «полного» рецидива свища, а при низкой частоте «малого» рецидива свища (до 5 %) обеспечивает возможность на втором этапе безопасно устранить «малый» рецидив свища, даже в амбулаторных условиях.
About the authors
Sergey S. Maskin
Volgograd State Medical University
Author for correspondence.
Email: maskins@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-5275-4213
Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Hospital Surgery
Russian Federation, VolgogradAlexander S. Shiryaev
Volgograd State Medical University
Email: maskins@bk.ru
ORCID iD: 0009-0004-6392-3336
Full-time postgraduate Student, Department of State Surgery
Russian Federation, VolgogradYuri V. Perov
Volgograd State Medical University
Email: maskins@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-4280-689X
Candidate of Medical Sciences, Coloproctologist
Russian Federation, VolgogradVitaly V. Khomochkin
Volgograd State Medical University
Email: maskins@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-0144-8264
Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Surgical Diseases No. 1
Russian Federation, VolgogradReferences
- Rojanasakul A., Pattanaarun J., Sahakitrungruang C., Tantiphlachiva K. Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano; the ligation of intersphincteric fistula tract. Journal of the Medical Association of Thailand. 2007;90(3):581–586. PMID: 17427539.
- Hong K.D., Kang S., Kalaskar S. et al. Ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) to treat anal fistula: systematic review and meta-analysis. Techniques in coloproctology. 2014;18:685–691. doi: 10.1007/s10151-014-1183-3.
- Stellingwerf M.E., van Praag E.M., Tozer P.J. et al. Systematic review and meta-analysis of endorectal advancement flap and ligation of the intersphincteric fistula tract for cryptoglandular and Crohn’s high perianal fistulas. BJS Open. 2019; 3(3):231–241. doi: 10.1002/bjs5.50129.
- Emile S.H., Khan S.M., Adejumo A., Koroye O. Ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) in treatment of anal fistula: An updated systematic review, meta-analysis, and meta-regression of the predictors of failure. Surgery. 2020;167(2):484–492. doi: 10.1016/j.surg.2019.09.012.
- Placer G.C, Aguirre I., Pastor T. et al. LIFT procedure for posterior fistula-in-ano. Are outcomes good enough? A systematic review and meta-analysisis of observational studies. Cirugía española. 2021;99(3):183–189. (In English, Spanish). doi: 10.1016/j.ciresp.2020.08.009.
- Khomochkin V.V., Maskin S.S., Khomochkina N.V., Erofitskaya V.V. Operation of ligation of the fistula in the intersphincter layer in the treatment of chronic paraproctitis. Novosti hirurgii. 2018;26(5):616–623. (In Russ.) doi: 10.18484/2305-0047.2018.5.616.
- Khomochkin V.V., Maskin S.S., Khomochkina N.V. et al. Efficiency of fistula ligation in the intersphincter space in the treatment of cressfincter pararectal fistulas. Vestnik Volgogradskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta = Journal of Volgograd State Medical University. 2018;3(67):99–102. (In Russ.) doi: 10.19163/1994-9480-2018-3(67)-99-102.
- Khomochkina N.V. Comparative assessment of intersphincter ligation and excision of the fistula with a suture of anal pulp in the treatment of rectal fistulas. Dissertation abstract of the Candidate of Medical Sciences. Volgograd, 2019. 24 p. (In Russ.).
- Karsanov A.M., Sazhin V.P., Maskin S.S. et al. Sepsis (quarter century of searching). Vladikavkaz, 2017. 196 p. (In Russ.).
- Khomochkin V.V., Maskin S.S., Khomochkina N.V., Klimovich I.N. Method of prevention of recurrence of complete transfincter pararectal fistula after ligation and intersection of fistula in the intersphincter space in patients with chronic paraproctitis. Patent No. 2686949 C1 of the Russian Federation. № 2018127466. Declared 25.07.2018. Published 06.05.2019. (In Russ.).
Supplementary files
