Распространенность нарушений уровня витамина D у пациентов терапевтического профиля и особенности их коррекции

Обложка

Цитировать

Полный текст

Аннотация

Цель: изучить распространенность нарушений уровня витамина Д у пациентов терапевтического профиля и особенности их коррекции.

Материалы и методы: обследованы 322 пациента, обратившиеся за медицинской помощью по профилю терапия (ревматология и кардиология). Методы: клинический, лабораторный (исследование уровня витамина Д в крови), статистический.

Результаты: установлено, что среди пациентов терапевтического профиля нарушения концентрации витамина D (дефицит и недостаточность) встречаются у 72,7 % обследованных. Отмечается высокая распространенность факторов риска развития остеопороза у обследованных пациентов: преобладают женский пол (81 %), возраст – средний возраст составил (53,6 ± 14,3) года, употребление лекарственных препаратов (50 % принимают ингибиторы протонной помпы, 21,4 % принимают глюкокортикоиды). При сравнении доли лиц с нарушением уровня витамина D в сравнении с данными предыдущих лет отмечено снижение доли лиц с дефицитом витамина D и повышение доли лиц с недостаточностью витамина D. Среди лиц с уровнем витамина D 30–100 нг/мл отмечено ежедневное употребление препаратов витамина D в дозировках, превышающих рекомендованные уровни потребления.

Заключение: на основании полученных данных распространенность дефицита и недостаточности витамина D сохраняется высокой. Однако в последнее время отмечается тенденция к снижению доли лиц с дефицитом витамина D и возрастание доли лиц с его недостаточностью. В связи с чем необходимо информирование населения о рекомендуемых адекватных уровнях витамина D в сыворотке крови и безопасных дозировках препаратов витамина D для ежедневного приема.

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Витамин Д относится к группе таких жизненно важных элементов, которые, имея широкий безопасный диапазон доз при однократных приемах, вызывают тяжелые повреждения во внутренних органах и опорно-двигательном аппарате при длительном гипо- и гиперсостояниях. Особый интерес к этому витамину в период COVID-19 инфекции связан с имеющимися данными о значимом протективном влиянии его терапевтических доз в случаях бактериальной и вирусной инфекции, что определило рекомендации по его контролю при пандемии COVID-19 [1, 2, 3]. Определение статуса витамина D у конкретного индивидуума основано на предложенной градации концентрации 25 (ОН) D в сыворотке крови. При этом выделяют шесть значений 25 (ОН)D в зависимости от его уровня в сыворотке от выраженного дефицита (при значениях менее 10 нг/мл) до умеренного дефицита (значения более 10 нг/мл, но менее 20 нг/мл), недостаточности (концентрация витамина D в диапазоне ≥20 – <30 нг/мл) и возможного проявления токсических эффектов (уровень витамина D свыше 100 нг/мл). Адекватными значениями концентрации 25 (ОН)D считают 30–60 нг/мл, что отражено в российских [4] (Российская ассоциация по остеопорозу) и международных рекомендациях (Международная ассоциация остеопороза).

Изучение роли витамина D в организме человека показало, что наряду с традиционными тканями, функция которых зависит от уровня этого витамина (кишечник, костная ткань, метаболизм кальция), имеются доказательства обязательного участия местных регуляторных механизмов поддержания определенных концентраций витамина D практически во всех тканях [5]. У пациентов ревматологического и кардиологического профиля априори имеются факторы, приводящие к снижению плотности костной ткани (наличие ревматоидного артрита, ограничение физической активности, прием отдельных лекарственных средств, снижение скорости клубочковой фильтрации), не поддающиеся коррекции у большинства больных из указанной когорты. В то же время уровень витамина D является поддающимся коррекции фактором, который не только рассматривается как один из показателей риска формирования остеопороза, но влияет на метаболизм кальция в организме, состояние иммунной защиты в целом и профилактику респираторных инфекций [6].

Особый интерес представляют работы Adiago C.A. и соавторов (2016), в которых показана способность нативных форм витамина D через клеточные рецепторы активировать транскрипцию противомикробных белков кателицидина и β-дефензинов в моноцитах, нейтрофилах, эпителиальных клетках и кератиноцитах, что объяснило участие витамина D в профилактике и терапии инфекционных заболеваний [7]

Согласно проекту клинических рекомендаций «Диагностика, лечение и профилактика дефицита витамина D у взрослых», разработанного общественной организацией «Российская ассоциация эндокринологов» [4], для коррекции дефицита витамина D у взрослых продемонстрирована эффективность и безопасность одной из следующих схем: 50000 МЕ еженедельно в течение 8 недель внутрь или 200000 МЕ ежемесячно в течение 2 месяцев внутрь или 150000 МЕ ежемесячно в течение 3 месяцев внутрь или 6000–8000 МЕ в день в течение 8 недель внутрь. Выбор схемы определяется комплаентностью пациента. Для взрослых с целевым достигнутым уровнем витамина D продолжительность поддерживающей терапии и эффективная поддерживающая терапия не определены. Суточной дозы в 2000 МЕ, по данным ряда исследований, может оказаться недостаточно для достижения таких показателей [8, 9], но в некоторых исследованиях оказались эффективными и более низкие дозы (900–1800 МЕ в сутки) [10], что подтверждается опытом отечественных экспертов [11, 12, 13] и требует динамического определения концентрации витамина D в клинической практике.

В аспекте вышеизложенного представляет интерес изучение особенностей нарушения уровня витамина D в отдельных регионах, а также в зависимости от сопутствующей патологии, что обусловило наше исследование.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Подверглись анализу лабораторные данные 322 пациентов, направленных на консультацию к ревматологу и кардиологу в период с января 2021 по апрель 2022 года. Исследование 25(ОН)D в крови производилось методом хемилюминесцентного иммуноанализа в лаборатории СМЛаб (г. Краснодар), CL LAB (г. Краснодар) и клинико-диагностической лаборатории краевой клинической больницы № 2 (г. Краснодар). Согласно интерпретации Российской ассоциации эндокринологов 2015 г., уровень 25(ОН)D расценивался как адекватный при показателе ≥30 нг/мл (≥75 нмоль/л), недостаточность витамина D определяли при значениях ≥20 и <30 нг/мл (≥50 и <75 нмоль/л), дефицит при концентрации <20 нг/мл (<50 нмоль/л), выраженный дефицит в случаях значений витамина D <10 нг/мл (<25 нмоль/л). Также был проанализирован объем лекарственной терапии выявленных нарушений витамина D. После создания матрицы исследования в программе Excel приступили в статистической обработке данных при помощи программы Attestat. Нормальность распределения оценивали с помощью критериев Колмогорова и Смирнова. Для описания количественных данных использовали среднее значение, стандартное отклонение, медиану и квартили (25-й, 75-й). Для описания качественных параметров вычислялись доли и процентные соотношения. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст обследованных колебался от 19 до 85 лет и в среднем составил (53,6 ± 14,3) года. В исследовании преобладали преимущественно женщины (81 %). Структура диагнозов представлена следующими (указаны в порядке убывания): остеоартрит (32,0 %), ревматоидный артрит (19,9 %), гипертоническая болезнь (17,4 %), остеопороз (8,1 %), гиперурикемия (4,0 %), у 9,9 % диагноз при первом посещении не был установлен. У всех направленных к ревматологу и кардиологу пациентов был определен уровень витамина D. Средний уровень витамина D у пациентов составил (27,8 ± 14,4) нг/мл, а его колебания были от 5,1 до 119,1 нг/мл. Результаты частоты встречаемости отдельных уровней витамина D представлены в табл.

В предшествующих наших скрининговых исследованиях, проведенных в 2013 г. среди 38 пациентов общетерапевтического профиля, доля лиц с дефицитом витамина D составила 36,8 %, с недостаточностью – 44,74 % [14], а при обследовании 300 пациентов ревматологического профиля, проведенном в 2021 г., целевых значений витамина D не зарегистрировано, а в равных долях (50,0 %) определялись лица с дефицитом и недостаточностью витамина D [15].

В настоящем наблюдении целевые уровни витамина D (30–60 нг/мл) имела четверть обследованных (25,6 %), что мы склонны объяснить акцентуацией внимания в этой добавке на фоне пандемии COVID-19 инфекции.

 

Результаты частоты встречаемости отдельных уровней витамина D

Классификация

Уровни 25(OH)D в крови, нг/мл (нмоль/л)

Доля лиц среди обследованных (n = 322), %

Выраженный дефицит витамина D

<10 нг/мл (< 25 нмоль/л)

2,5

Дефицит витамина D

<20 нг/мл (< 50 нмоль/л)

25,9

Недостаточность витамина D

≥20 и <30 нг/мл (≥50 и <75 нмоль/л)

44,3

Целевые уровни витамина D

30–60 нг/мл (75–150 нмоль/л)

26,7

Уровни с возможным проявлением токсичности витамина D

>100 нг/мл (>250 нмоль/л)

0,6

 

Анализ особенностей лекарственной терапии в обследованной когорте пациентов с нарушениями уровня витамина D (выраженный дефицит, дефицит, недостаточность) показал высокую частоту применения различных схем глюкокортикоидов (преднизолон, метилпреднизолон короткими курсами или постоянно) у 21,4 % обследованных, а ингибиторы протонной помпы принимали в длительном режиме 50 % больных. Систематического приема витамина D в любых дозах у этих пациентов не отмечалось. Среди лиц с целевыми значениями концентрации 25(ОН)D (30–100 нг/мл) регулярно принимали витамин D 17 % обследованных в дозе от 1 000 до 10 000 МЕ в сутки, в среднем 2000 [1250; 4750] МЕ в сутки, остальные пациенты этой группы использовали нерегулярный прием препаратов, но дозы указывались от 5 000 до 20 000 МЕ.

Витамин D поступает в организм двумя путями: с продуктами питания и синтезируется в коже под действием ультрафиолетового излучения. Для человека более значим как источник витамина D солнечный ультрафиолет. Основными климатическими факторами, предрасполагающими к дефициту витамина D в России, являются: расположение в северных широтах, выше 40-й параллели, небольшое количество солнечных дней и низкая средняя годовая температура [4]. Так, по данным многоцентрового неинтервенционного исследования, проведенного в разных регионах Российской Федерации в 2020 г., доля лиц с нарушением уровня витамина D составила 84,01 % [16], а по данным нашей работы – 72,7 % (р < 0,00001), что согласуется с данными других отечественных исследований [17] и может отражать региональную особенность «солнечной Кубани». Доля лиц в многоцентровом неинтервенционном исследовании с дефицитом витамина D [16] составила 55,96 %. В нашей работе доля лиц с дефицитом витамина D (менее 20 нг/мл) составила 28,4 % (р < 0,00001), а с недостаточностью – 28,05 % (по данным нашей работы, недостаточности 20–30 нг/мл – 44,3 % (р < 0,00001). Данные различия можно объяснить тем, что в последнее время препараты витамина D применяются населением без медицинского контроля, что чревато развитием передозировки [20]. Так, в нашем исследовании лица с нормальным уровнем витамина D (30–100 нг/мл) употребляли ежедневно витамин D в дозе 2 000 МЕ, хотя «Российская ассоциация эндокринологов» рекомендует для поддержания адекватного уровня витамина D прием 800–1 000 МЕ витамина D в сутки. Хотя токсичность витамина D встречается редко, однако в литературных источниках имеются описания случаев развития гиперкальциемии и гиперкальциурии на фоне приема высоких доз витамина D (8 000–12 000 МЕ в сутки) [18, 19, 20, 21].

Витамин D имеет скелетное и внескелетное влияние на организм. К скелетным эффектам витамина D относят предотвращение развития рахита у детей и остеомаляции у взрослых, наряду с препаратами кальция он применяется для профилактики и комплексного лечения остеопороза [22, 23]. В нашей работе показано, что среди пациентов терапевтического и ревматологического профиля с высокой частотой встречаются факторы риска остеопороза: женский пол (81 %), возраст, средний возраст составил (53,6 ± 14,3) года, прием лекарственных препаратов, 50 % принимают ингибиторы протонной помпы, а 21,4 % – глюкокортикоиды. Среди внескелетных эффектов витамина D заслуживает внимания влияние на сердечно-сосудистую систему – показана обратная связь между содержанием 25 (ОН) D и наличием гипертензии [24, 25]. Таким образом, пациентам кардиологического и ревматологического профиля необходимы дополнительные исследования для контроля уровня витамина D и профилактических вмешательств при наличии его дефицита [26, 27].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выполненное нами исследование показало, что среди пациентов терапевтического профиля, направляемых на консультацию к ревматологу и кардиологу, отмечается высокая распространенность дефицита и недостаточности витамина D в сочетании с факторами риска развития остеопороза, что обосновывает необходимость контроля концентрации витамина D в данной когорте больных. Однако следует отметить, что в последнее время отмечается тенденция к снижению доли лиц с дефицитом витамина D с возрастанием доли лиц с менее тяжелыми формами его недостаточности. Сохраняется необходимость в использовании различных видов информирования населения о рекомендуемых адекватных уровнях витамина D в сыворотке крови и безопасных дозировках препаратов витамина D для ежедневного приема. С это целью могут использоваться «школы для пациентов» и, возможно, рассылки информационных писем. Мы полагаем, что подобные вмешательства позволят не только повысить приверженность пациентов к активному контролю результатов лечения, но и предотвратить намечающиеся ситуации гипервитаминоза D.

×

Об авторах

Людмила Николаевна Елисеева

Кубанский государственный медицинский университет

Email: Yeliseyeva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5275-3261

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии

Россия, Краснодар

Надежда Юрьевна Тихомирова

Кубанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: tihomirovum@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-5031-6930

кандидат медицинских наук, доцент

Россия, Краснодар

Ольга Ильинична Ждамарова

Кубанский государственный медицинский университет

Email: oijdamar@mail.ru

кандидат медицинских наук, старший лаборант кафедры факультетской терапии

Россия, Краснодар

Светлана Валерьевна Ершова

Краевая клиническая больница № 2

Email: svtlnrshv81@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3949-3351

врач-терапевт дневного стационара

Россия, Краснодар

Список литературы

  1. Shang L., Liu Y., Li J. et al. Effectiveness and safety of vitamin D supplementation for the prevention and treatment of COVID-19: protocol for systematic review and network meta-analysis. INPLASY protocol 202130063. Report published 19 Mar 2021. doi: 10.37766/inplasy2021.3.0063
  2. Xu J., Yang J., Chen J. et al. Vitamin D alleviates lipopolysaccharideinduced acute lung injury via regulation of the reninangiotensin system. Molecular medicine reports. 2017;16:7432–7438. doi: 10.3892/mmr.2017.7546
  3. D’Avolio A., Avataneo V., Manca A. et al. 25-Hydroxyvitamin D Concentrations Are Lower in Patients with Positive PCR for SARS-CoV-2. Nutrients. 2020;12(5):1359. doi: 10.3390/nu12051359.
  4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Мокрышева Н.Г. и др. Проект федеральных клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D. Остеопороз и остеопатии. 2021;24(4):4–26. doi: 10.14341/osteo12937.
  5. Haussler M.R., Haussler C.A., Bartik L. et al. Vitamin D receptor: molecular signaling and actions of nutritional ligands in disease prevention. Nutrition Reviews. 2008;66(2):S98–S112. doi: 10.1111/j.1753-4887.2008.00093.x.
  6. Каронова Т.Л., Вашукова М.А., Гусев Д.А. и др. Витамин D как фактор повышения иммунитета и снижения риска развития острых респираторных вирусных инфекций и COVID-19. Артериальная гипертензия. 2020;26(3):295–303. doi: 10.18705/1607-419X-2020-26-3-295-303.
  7. ADiago C.A., García-Unzueta M.T., Fariñas M. del C., Amado J.A. Calcitriol-modulated human antibiotics: New patho-physiological aspects of vitamin D. Endocrinología y nutrición. 2016;63(2):87–94. doi: 10.1016/j.endonu.2015.09.005.
  8. Sadat-Ali M., Al-Anii F.M., Al-Turki H.A. et al. Maintenance Dose of Vitamin D: How Much Is Enough? Journal of bone metabolism. 2018;25(3):161. doi: 10.11005/jbm.2018.25.3.161.
  9. Heaney R.P., Davies K.M., Chen T.C. et al. Human serum 25-hydroxycholecalciferol response to extended oral dosing with cholecalciferol. The American journal of clinical nutrition. 2003;77(1);204–210. doi: 10.1093/ajcn/77.1.204.
  10. Chidre Y.V., Shaikh A.B. Association of vitamin D and osteocalcin levels in post-menopausal women with osteoporosis. Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology. 2017;6(4):1244. doi: 10.18203/2320-1770.ijrcog20170936.
  11. Захарова И.Н., Коровина Н.А., Боровик Т.Э., Дмитриева Ю.А. Рахит и гиповитаминоз Д новый взгляд на давно существующую проблему: пособие для врачей педиатров. М., 2010. 96 с. EDN YTDULH.
  12. Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых. Проблемы эндокринологии. 2016;62(4):60–61. doi: 10.14341/probl201662460-84.
  13. Mak J. An evidence-based review of efficacy and safety of dietary, natural supplements and sunlight in Vitamin D. Vitamin D Deficiency. Ed. by Julia Fedotova. Deficiency Book Chapter. Published 26 Feb 2020. doi: 10.5772/intechopen.89598.
  14. Елисеева Л.Н., Резникова Л.Б., Тихомирова Н.Ю. и др. Первичный скрининг сывороточной концентрации витамина Д в популяции Краснодарского края. Актуальные проблемы современной ревматологии: сборник научных работ. Под ред. А.Б. Зборовского. Вып. 30. Волгоград, 2013. 108 с. EDN TICLXB.
  15. Елисеева Л.Н., Тихомирова Н.Ю., Проскурякова И.И. Распространенность нарушений уровня витамина Д у паци- ентов ревматологического профиля. Тезисы VIII Съезда ревматологов России с международным участием «Ревматология 2021: мультидисциплинарные и междисциплинарные проблемы», посвященного 30-летию образования Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России». Научно-практическая ревматология. 2021;59(4):478–532. eLIBRARY ID: 46502622.
  16. Суплотова Л.А., Авдеева В.А., Пигарова Е.А. и др. Дефицит витамина D в России: первые результаты регистрового неинтервенционного исследования частоты дефицита и недостаточности витамина D в различных географических регионах страны. Проблемы эндокринологии. 2021;67(2): 84–92. doi: 10.14341/probl12736.
  17. Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Катамадзе Н.Н. и др. Распространенность дефицита и недостаточности витамина D среди населения, проживающего в различных регионах Российской Федерации: результаты 1-го этапа многоцентрового поперечного рандомизированного исследования. Остеопороз и остеопатии. 2020;23(4):4–12. doi: 10.14341/osteo12701.
  18. Auguste B.L., Avila-Casado C., Bargman J.M.. Use of vitamin D drops leading to kidney failure in a 54-year-old man. CMAJ. 2019;191(14):E390–E394. doi: 10.1503/cmaj.180465.
  19. De Vincentis S., Russo A., Milazzo M. et al. How much Vitamin D is too much? A case report and review of the literature. Endocrine, metabolic & im-mune disorders drug targets. 2021;21(9):1653–1659. doi: 10.2174/1871530320666201007152230.
  20. Wani M., Wani I., Banday K. et al The other side of vitamin D therapy: a case series of acute kidney injury due to malpractice-related vitamin D intoxication. Clinical nephrology. 2016;86(11):236–241. doi: 10.5414/CN108904.
  21. Charoenngam N., Hossein-Nezhad A., Hanley D.A. et al. Misconception about the cause of vitamin D toxicity. CMAJ. 2019;191(27):E769. doi: 10.1503/cmaj.72511.
  22. Белая Ж.Е. Витамин D в терапии остеопороза: его роль в комбинации с препаратами для лечения остеопороза, внескелетные эффекты. Эффективная фармакотерапия. 2013;38:14–29. EDN SYBNBH.
  23. Громова О. А. Полногеномный анализ сайтов связывания рецептора витамина D указывает на широкий спектр потенциальных применений витамина D в терапии. Медицинский совет. 2016;1:12–21. EDN VLQMUJ.
  24. Burgaz A., Orsini N., Larsson S.C., Wolk A. Blood 25-hydroxyvitamin D concentration and hypertension: a meta-analysis. Journal of hypertension. 2011;29(4):636–645. doi: 10.1097/HJH.0b013e32834320f9.
  25. Kunutsor S.K., Apekey T.A., Steur M. et al. Vitamin D and risk of future hypertension: meta-analysis of 283,537 participants. European journal of epidemiology. 2013;28(3):205–221. doi: 10.1007/s10654-013-9790-2.
  26. Агранович Н.В., Пилипович Л.А., Алботова Л.В., Классова А.Т. К вопросу о дефиците витамина D при хронической болезни почек. Литературный обзор. Неф- рология. 2019;23(3):21–28. doi: 10.24884/1561-6274-2019- 23-3-21-28.
  27. Жугрова Е.С., Самигуллина Р.Р., Смакотина А.И., Чакиева Д.С. Остеопороз: взгляд ревматолога. РМЖ. 2018; 26(4-1):20–24. EDN YAJAAP.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Елисеева Л.Н., Тихомирова Н.Ю., Ждамарова О.И., Ершова С.В., 2023

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 79562 от 27.11.2020 г.

Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах