Community-acquired pneumonia. Current treatment regimens in pediatric practice

Tatiana A. Berezhnova; Бережнова Татьяна Александровна; Timofey V. Chubarov; Чубаров Тимофей Валерьевич; Elena A. Luneva; Лунева Елена Анатольевна; Anastasia V. Nesterova; Нестерова Анастасия Владимировна; Ksenia S. Yan; Ян Ксения Сергеевна

doi:10.19163/1994-9480-2023-20-3-132-137

Внебольничная пневмония. Актуальные схемы терапии в педиатрической практике

Авторы: Бережнова Т.А.¹, Чубаров Т.В.¹, Лунева Е.А.¹, Нестерова А.В.¹, Ян К.С.¹
Учреждения:
1. Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко
Выпуск: Том 20, № 3 (2023)
Страницы: 132-137
Раздел: Оригинальные исследования
URL: https://journals.eco-vector.com/1994-9480/article/view/611031
DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2023-20-3-132-137
ID: 611031

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

В настоящий момент достаточно актуальной проблемой является повышение уровня заболеваемости внебольничной пневмонией. Ее решение базируется на применении адекватной антибактериальной терапии, которая поможет значительно снизить коэффициент распространения заболевания среди детей, включенных в группу риска.

Цель. Проведение комплексной оценки тактик этиологической терапии внебольничной бактериальной пневмонии у детей и определение их соответствия современным клиническим рекомендациям.

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе Воронежской детской клинической больницы Воронежского государственного медицинского университета имени Н.Н. Бурденко. Был осуществлен ретроспективный анализ 18 историй болезни пациентов в возрасте от 3 до 14 лет, находившихся на лечении в период с октября 2021 г. по март 2022 г. с установленным диагнозом «Внебольничная пневмония» средней тяжести.

Результаты. В ходе анализа историй болезни детей с диагнозом «внебольничная пневмония» установлено, что диагностика состояния пациента являлась полноценной и достаточной в каждом из рассмотренных случаев за исключением отсутствия в плане бактериологического исследования мокроты, потому лечение носило больше эмпирический характер, направленный против часто выявляемого возбудителя, детерминирующего формирование данной нозологической формы – S. pneumoniaе.

Выводы. В результате проведения комплексной оценки тактик этиологической терапии внебольничной бактериальной пневмонии у детского населения выявлено, что в отношении всех пациентов была выбрана в соответствии со степенью тяжести заболевания и инструкциями по применению антибактериальных препаратов эффективная антибиотикотерапия, которая привела к постепенному устранению клинических симптомов внебольничной пневмонии.

Ключевые слова

внебольничная пневмония, детское население, заболеваемость, лекарственное обеспечение, пневмококковая инфекция, антибактериальная терапия, S. pneumoniaе, антибиотики

Полный текст

Внебольничная пневмония – острое инфекционное заболевание, возникшее вне стационара или в первые 2–3 дня госпитализации, проявляющееся поражением легочной паренхимы. Дифференциальная диагностика осуществляется по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, инфильтративным изменениям на рентгенограмме [1, 2]. Последний критерий, согласно рекомендациям Британского торакального общества, подтверждает наличие пневмонии бактериальной этиологии. Данное замечание является крайне целесообразным, поскольку позволяет исключить вирусные поражения дыхательных путей (бронхит, бронхиолит) и предотвратить чрезмерное использование антибактериальной терапии (АБП) в педиатрической практике.

По своей распространенности респираторные патологии среди детского населения на протяжении нескольких лет занимают одно из ведущих мест, в этом позволяют убедиться статистические данные, предоставляемые Министерством здравоохранения Российской Федерации. Возрастная структура внебольничной пневмонии такова, что большая часть заболевших приходится на взрослое население. Так, в 2020 г. общее число зарегистрированных пневмоний превышало в 4 раза цифры, полученные в предшествующие годы [3, 4]. Однако среди детей отмечена тенденция к снижению частоты заболеваемости внебольничной пневмонии, при этом сохраняется сезонная обусловленность и преимущественная подверженность к инфекционным заболеваниям.

За последнее время этиологическая структура внебольничной пневмонии среди детского населения существенно не изменилась [1, 5]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения S. pneumoniaе чаще всего из выявляемых типичных бактериальных патогенов определяет возникновение болезни и является ключевым в патогенезе классической пневмонии. По данным зарубежных авторов, возбудитель обуславливает развитие 25–35 % всех внебольничных пневмоний.

С недавних пор резистентность возбудителя пневмококковой инфекции к АБП резко возросла, в связи с чем возникла необходимость пересмотра антибиотикотерапии, назначение ЛС, в пользу более дорогостоящих препаратов нового поколения, а также заблаговременного принятия мер по предупреждению заболеваемости, это, собственно, привело к включению в соответствующий национальный календарь профилактических прививок современных конъюгированных пневмококковых вакцин, которые уже показали свою эффективность в отношении профилактики ВП [6, 7, 8]. Комбинация рациональной АБТ совместно с вакцинацией препятствуют распространению штаммов пневмококка, что позволяет значительно снизить уровень распространения заболевания среди детей, включенных в группу риска.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Проведение комплексной оценки тактик этиологической терапии внебольничной бактериальной пневмонии у детей и определение их соответствия современным клиническим рекомендациям.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе Воронежской детской клинической больницы Воронежского государственного медицинского университета имени Н.Н. Бурденко. Был осуществлен ретроспективный анализ 18 историй болезни пациентов в возрасте от 3 до 14 лет, находившихся на лечении в период с октября 2021 года по март 2022 года с установленным диагнозом «Внебольничная пневмония» со средней тяжестью течения. Критериями включения стали наличие инструментальных и клинических признаков внебольничной пневмонии, отрицательных результатов экспресс-теста на COVID-19 и отсутствие иных заболеваний, требующих применения АБП. В отобранных для рассмотрения случаях особенно часто предъявляемой жалобой при поступлении в стационар оставался редкий малопродуктивный кашель, возникающий преимущественно в утренние часы у 94 % больных. Проявление субфебрильной температуры и одышки были незначительным (33 % в обоих случаях). Аускультативная картина при внебольничной пневмонии, безусловно, зависит от стадии патологического процесса, но в большинстве случаев отмечается наличие жесткого дыхания (56 %) и влажных хрипов (67 %). Данные перкуссии в виде тимпанического звука с коробочным оттенком, извлекаемого при перкуссии над пораженным участком – 67 %. Тахипноэ (высчитывается в зависимости от возраста) имеет место быть у 7 из 18 пациентов, что составляет 39 %. Рентгенологические признаки пневмонии присутствуют у 6 детей. Совокупность полученных данных позволяют сделать вывод о наличии у лиц внебольничной пневмонии бактериальной этиологии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Определение возбудителя внебольничной пневмонии весьма важно в вопросе выбора стартовой АБТ, однако этиологическая диагностика в рассмотренных случаях не проводилась, это можно объяснить сложностью сбора мокроты на бактериологическое исследование у детей, статистическими данными о том, что в большинстве случаев возбудителем является S. pneumoniae, именно на его эрадикацию должна быть направлена терапия, поэтому она носит больше эмпирический характер [5, 9].

В качестве препарата первого выбора для детей любого возраста с внебольничной пневмонии отдают предпочтение, согласно клиническим рекомендациям, представителям полусинтетических пенициллинов, в частности, амоксициллину (45–55 мг/кг/сут.), однако его использование в лечении не отмечено ни у одного из детей. В последние десятилетия остро обозначилась тенденция к снижению эффективности издавна находящих применение в медицине противомикробных средств, например, к пенициллину [6]. Основой формирования у микроорганизмов устойчивости к бета-лактамным антибиотикам становятся изменения в структуре пенициллинсвязывающих белков [10]. Согласно данным на 2018 г., представленным в рамках онлайн проекта «Карта антибиотикорезистентности России», общая устойчивость пневмококков к бензилпеницилинну (резистентные + умереннорезистентные штаммы) равна 32 %, к цефтриаксону – 18,4 %, макролидам – более 25 %, что опять же указывает на определенные сложности в выборе действенного противомикробного препарата. Более высокие значения чувствительности возбудителя внебольничной пневмонии к амоксициллину (по сравнению с иными препаратами группы пенициллинов) и амоксициллину/клавуланату, высокая эффективность и безопасность в детской практике подтверждены исследованиями, это и делает обоснованным их выбор в качестве стартового препарата [11].

Высока частота применения в виде стартовой терапии цефалоспоринов III поколения – цефтриаксон (89 %). Средняя суточная доза цефтриаксона у детей до 12 лет составила (46,18 ± 6,21) мг/кг/сут., старше 12 лет – 1,0 г/сут., продолжительность его применения у всех обследованных – (7 ± 1,21) дней, что оказалось оптимальным для успешного лечения внебольничной пневмонии.

Лишь в одном случае в амбулаторных условиях пациенту был назначен представитель ИЗАП – амоксиклав (МНН: амоксициллин + клавулановая кислота), однако при поступлении в стационар произошла его замена на цефтриаксон ввиду отсутствия положительной динамики. Регулярность выбора препаратов из группы макролидов (азитромицин) – 28 %. В настоящее время регистрируется низкая чувствительность S. pneumoniae к 14–15-членным макролидам (эритромицин, кларитромицин, азитромицин), поэтому рекомендуется применение 16-членных (джозамицин, мидекамицин, спирамицин) при наличии соответствующих показаний (установленная аллергия на b-лактамы или температура 38 °С и выше более 48 часов после начала антибиотикотерапии, атипичная пневмония) [11].

Лечение внебольничной пневмонии является комплексным, то есть включает в себя этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Кроме того, отмечается назначение бронходилатирующих препаратов – 89 %, противовирусных – 44 %, НПВС (ибупрофен) – 17 % и др. Результатом госпитализации в подавляющем большинстве случаев является выздоровление/улучшение состояния, положительная динамика – 94 %, лишь в отношении некоторых пациентов необходим перевод в другое ЛПУ – 11 %. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составляет 9 дней.

Важной деталью исследования стало отклонение от рекомендаций ВОЗ по лечению ВП, диагностика состояния пациента является полноценной и достаточной за исключением отсутствия в плане бактериологического исследования мокроты. Подобная ситуация может стать причиной необоснованно широкого применения антибиотиков, например, в случае с вирусной ВП, в ситуации с низким уровнем чувствительности микроорганизма к выбранному для терапии препарату, очевидно, что подобный подход не только безрезультативен, но и опасен в виду возможного развития осложнений. Одной из главных ошибок современные авторы считают отказ от полусинтетических пенициллинов (амоксициллин) при пневмонии пневмококковой этиологии в пользу цефтриаксона и азитромицина, которые следует рассматривать все же как препараты второй линии лечения [11]. Перечень оснований для такой тактики поистине безграничен: предпочтения лечащего врача, основанные на личном опыте, следствие рекламной деятельности на фармацевтическом рынке, недостаточные по объему поставки ЛП в медицинские учреждения. Кроме того, в работах зарубежных и отечественных авторов присутствует акцент на проблеме в виде растущей резистентности к ключевому возбудителю ВП во всех возрастных группах – к S. pneumoniae [12]. Предоставляемые данные в некоторых случаях противоречивы, например, в Китае и в Америке регистрируется значительный уровень устойчивости штаммов S. pneumoniae к макролидам (88 и 30 %, соответственно) и пенициллинам (46–100 и 14,8%), в то время как в Африке пневмококк высоковосприимчив к препаратам группы макролидов [13].

Цефтриаксон, как и было отмечено ранее, по частоте использования превосходит иные препараты (89 %). Очередность его применения соответствует клиническим рекомендациям лишь в одном из рассмотренных случаев, когда предписанное амбулаторное этиотропное лечение (амоксициллин/клавуланат по 50 мг/кг/сут. по амоксициллину, внутрь) не соответствовало критериям адекватности (сохранялись жалобы на кашель, повышение температуры, кроме того, на фоне приема – головная боль, что и послужило причиной самостоятельной его отмены).

В настоящее время количество сведений о преимуществах парентеральных ЦС перед пероральными невелико, чтобы сделать однозначный выбор в чью-либо пользу. Безусловно, число чувствительных штаммов возбудителя к цефтриаксону и цефотаксиму в сравнении с цефиксимом несколько выше (98 и 93,2 % соответственно), показатели биодоступности парентеральных ЦС превалируют над таковыми у пероральных ЦС [14]. Последние в наибольшей степени удобны в амбулаторном лечении как детей, так и взрослых, в то время как в стационаре особенным спросом пользуется цефтриаксон, представленный в виде порошка для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения.