Community-acquired pneumonia. Current treatment regimens in pediatric practice

Tatiana A. Berezhnova; Бережнова Татьяна Александровна; Timofey V. Chubarov; Чубаров Тимофей Валерьевич; Elena A. Luneva; Лунева Елена Анатольевна; Anastasia V. Nesterova; Нестерова Анастасия Владимировна; Ksenia S. Yan; Ян Ксения Сергеевна

doi:10.19163/1994-9480-2023-20-3-132-137

Community-acquired pneumonia. Current treatment regimens in pediatric practice

Authors: Berezhnova T.A.¹, Chubarov T.V.¹, Luneva E.A.¹, Nesterova A.V.¹, Yan K.S.¹
Affiliations:
1. Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko
Issue: Vol 20, No 3 (2023)
Pages: 132-137
Section: Original Researches
URL: https://journals.eco-vector.com/1994-9480/article/view/611031
DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2023-20-3-132-137
ID: 611031

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

At the moment, an increase in the incidence of community-acquired pneumonia is quite an urgent problem. Its solution is based on the use of adequate antibacterial therapy, which will help significantly reduce the spread of the disease among children included in the risk group.

Goal: Conducting a comprehensive assessment of etiological therapy tactics for community-acquired bacterial pneumonia in children and determining their compliance with modern clinical recommendations.

Materials and methods: The study was conducted on the basis of the Voronezh Children’s Clinical Hospital of the Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko. A retrospective analysis of 18 case histories of patients aged 3 to 14 years who were treated from October 2021 to March 2022 with a diagnosis of community-acquired pneumonia of moderate severity was carried out.

Results: During the analysis of the medical histories of children diagnosed with community-acquired pneumonia, it was found that the diagnosis of the patient’s condition was complete and sufficient in each of the cases considered, with the exception of the absence of sputum in terms of bacteriological examination, because the treatment was more empirical in nature, directed against the frequently detected pathogen determining the formation of this nosological form – S. rpeimopiae.

Conclusion: As a result of a comprehensive assessment of the tactics of etiological therapy of community-acquired bacterial pneumonia in children, it was revealed that effective antibiotic therapy was chosen for all patients in accordance with the severity of the disease and instructions for the use of antibacterial drugs, which led to the gradual elimination of clinical symptoms of community-acquired pneumonia.

Keywords

community-acquired pneumonia, children’s population, morbidity, drug provision, pneumococcal infection, antibacterial therapy, S. rpeimopiae, antibiotics

Full Text

Внебольничная пневмония – острое инфекционное заболевание, возникшее вне стационара или в первые 2–3 дня госпитализации, проявляющееся поражением легочной паренхимы. Дифференциальная диагностика осуществляется по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, инфильтративным изменениям на рентгенограмме [1, 2]. Последний критерий, согласно рекомендациям Британского торакального общества, подтверждает наличие пневмонии бактериальной этиологии. Данное замечание является крайне целесообразным, поскольку позволяет исключить вирусные поражения дыхательных путей (бронхит, бронхиолит) и предотвратить чрезмерное использование антибактериальной терапии (АБП) в педиатрической практике.

По своей распространенности респираторные патологии среди детского населения на протяжении нескольких лет занимают одно из ведущих мест, в этом позволяют убедиться статистические данные, предоставляемые Министерством здравоохранения Российской Федерации. Возрастная структура внебольничной пневмонии такова, что большая часть заболевших приходится на взрослое население. Так, в 2020 г. общее число зарегистрированных пневмоний превышало в 4 раза цифры, полученные в предшествующие годы [3, 4]. Однако среди детей отмечена тенденция к снижению частоты заболеваемости внебольничной пневмонии, при этом сохраняется сезонная обусловленность и преимущественная подверженность к инфекционным заболеваниям.

За последнее время этиологическая структура внебольничной пневмонии среди детского населения существенно не изменилась [1, 5]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения S. pneumoniaе чаще всего из выявляемых типичных бактериальных патогенов определяет возникновение болезни и является ключевым в патогенезе классической пневмонии. По данным зарубежных авторов, возбудитель обуславливает развитие 25–35 % всех внебольничных пневмоний.

С недавних пор резистентность возбудителя пневмококковой инфекции к АБП резко возросла, в связи с чем возникла необходимость пересмотра антибиотикотерапии, назначение ЛС, в пользу более дорогостоящих препаратов нового поколения, а также заблаговременного принятия мер по предупреждению заболеваемости, это, собственно, привело к включению в соответствующий национальный календарь профилактических прививок современных конъюгированных пневмококковых вакцин, которые уже показали свою эффективность в отношении профилактики ВП [6, 7, 8]. Комбинация рациональной АБТ совместно с вакцинацией препятствуют распространению штаммов пневмококка, что позволяет значительно снизить уровень распространения заболевания среди детей, включенных в группу риска.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Проведение комплексной оценки тактик этиологической терапии внебольничной бактериальной пневмонии у детей и определение их соответствия современным клиническим рекомендациям.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе Воронежской детской клинической больницы Воронежского государственного медицинского университета имени Н.Н. Бурденко. Был осуществлен ретроспективный анализ 18 историй болезни пациентов в возрасте от 3 до 14 лет, находившихся на лечении в период с октября 2021 года по март 2022 года с установленным диагнозом «Внебольничная пневмония» со средней тяжестью течения. Критериями включения стали наличие инструментальных и клинических признаков внебольничной пневмонии, отрицательных результатов экспресс-теста на COVID-19 и отсутствие иных заболеваний, требующих применения АБП. В отобранных для рассмотрения случаях особенно часто предъявляемой жалобой при поступлении в стационар оставался редкий малопродуктивный кашель, возникающий преимущественно в утренние часы у 94 % больных. Проявление субфебрильной температуры и одышки были незначительным (33 % в обоих случаях). Аускультативная картина при внебольничной пневмонии, безусловно, зависит от стадии патологического процесса, но в большинстве случаев отмечается наличие жесткого дыхания (56 %) и влажных хрипов (67 %). Данные перкуссии в виде тимпанического звука с коробочным оттенком, извлекаемого при перкуссии над пораженным участком – 67 %. Тахипноэ (высчитывается в зависимости от возраста) имеет место быть у 7 из 18 пациентов, что составляет 39 %. Рентгенологические признаки пневмонии присутствуют у 6 детей. Совокупность полученных данных позволяют сделать вывод о наличии у лиц внебольничной пневмонии бактериальной этиологии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Определение возбудителя внебольничной пневмонии весьма важно в вопросе выбора стартовой АБТ, однако этиологическая диагностика в рассмотренных случаях не проводилась, это можно объяснить сложностью сбора мокроты на бактериологическое исследование у детей, статистическими данными о том, что в большинстве случаев возбудителем является S. pneumoniae, именно на его эрадикацию должна быть направлена терапия, поэтому она носит больше эмпирический характер [5, 9].

В качестве препарата первого выбора для детей любого возраста с внебольничной пневмонии отдают предпочтение, согласно клиническим рекомендациям, представителям полусинтетических пенициллинов, в частности, амоксициллину (45–55 мг/кг/сут.), однако его использование в лечении не отмечено ни у одного из детей. В последние десятилетия остро обозначилась тенденция к снижению эффективности издавна находящих применение в медицине противомикробных средств, например, к пенициллину [6]. Основой формирования у микроорганизмов устойчивости к бета-лактамным антибиотикам становятся изменения в структуре пенициллинсвязывающих белков [10]. Согласно данным на 2018 г., представленным в рамках онлайн проекта «Карта антибиотикорезистентности России», общая устойчивость пневмококков к бензилпеницилинну (резистентные + умереннорезистентные штаммы) равна 32 %, к цефтриаксону – 18,4 %, макролидам – более 25 %, что опять же указывает на определенные сложности в выборе действенного противомикробного препарата. Более высокие значения чувствительности возбудителя внебольничной пневмонии к амоксициллину (по сравнению с иными препаратами группы пенициллинов) и амоксициллину/клавуланату, высокая эффективность и безопасность в детской практике подтверждены исследованиями, это и делает обоснованным их выбор в качестве стартового препарата [11].

Высока частота применения в виде стартовой терапии цефалоспоринов III поколения – цефтриаксон (89 %). Средняя суточная доза цефтриаксона у детей до 12 лет составила (46,18 ± 6,21) мг/кг/сут., старше 12 лет – 1,0 г/сут., продолжительность его применения у всех обследованных – (7 ± 1,21) дней, что оказалось оптимальным для успешного лечения внебольничной пневмонии.

Лишь в одном случае в амбулаторных условиях пациенту был назначен представитель ИЗАП – амоксиклав (МНН: амоксициллин + клавулановая кислота), однако при поступлении в стационар произошла его замена на цефтриаксон ввиду отсутствия положительной динамики. Регулярность выбора препаратов из группы макролидов (азитромицин) – 28 %. В настоящее время регистрируется низкая чувствительность S. pneumoniae к 14–15-членным макролидам (эритромицин, кларитромицин, азитромицин), поэтому рекомендуется применение 16-членных (джозамицин, мидекамицин, спирамицин) при наличии соответствующих показаний (установленная аллергия на b-лактамы или температура 38 °С и выше более 48 часов после начала антибиотикотерапии, атипичная пневмония) [11].

Лечение внебольничной пневмонии является комплексным, то есть включает в себя этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Кроме того, отмечается назначение бронходилатирующих препаратов – 89 %, противовирусных – 44 %, НПВС (ибупрофен) – 17 % и др. Результатом госпитализации в подавляющем большинстве случаев является выздоровление/улучшение состояния, положительная динамика – 94 %, лишь в отношении некоторых пациентов необходим перевод в другое ЛПУ – 11 %. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составляет 9 дней.

Важной деталью исследования стало отклонение от рекомендаций ВОЗ по лечению ВП, диагностика состояния пациента является полноценной и достаточной за исключением отсутствия в плане бактериологического исследования мокроты. Подобная ситуация может стать причиной необоснованно широкого применения антибиотиков, например, в случае с вирусной ВП, в ситуации с низким уровнем чувствительности микроорганизма к выбранному для терапии препарату, очевидно, что подобный подход не только безрезультативен, но и опасен в виду возможного развития осложнений. Одной из главных ошибок современные авторы считают отказ от полусинтетических пенициллинов (амоксициллин) при пневмонии пневмококковой этиологии в пользу цефтриаксона и азитромицина, которые следует рассматривать все же как препараты второй линии лечения [11]. Перечень оснований для такой тактики поистине безграничен: предпочтения лечащего врача, основанные на личном опыте, следствие рекламной деятельности на фармацевтическом рынке, недостаточные по объему поставки ЛП в медицинские учреждения. Кроме того, в работах зарубежных и отечественных авторов присутствует акцент на проблеме в виде растущей резистентности к ключевому возбудителю ВП во всех возрастных группах – к S. pneumoniae [12]. Предоставляемые данные в некоторых случаях противоречивы, например, в Китае и в Америке регистрируется значительный уровень устойчивости штаммов S. pneumoniae к макролидам (88 и 30 %, соответственно) и пенициллинам (46–100 и 14,8%), в то время как в Африке пневмококк высоковосприимчив к препаратам группы макролидов [13].

Цефтриаксон, как и было отмечено ранее, по частоте использования превосходит иные препараты (89 %). Очередность его применения соответствует клиническим рекомендациям лишь в одном из рассмотренных случаев, когда предписанное амбулаторное этиотропное лечение (амоксициллин/клавуланат по 50 мг/кг/сут. по амоксициллину, внутрь) не соответствовало критериям адекватности (сохранялись жалобы на кашель, повышение температуры, кроме того, на фоне приема – головная боль, что и послужило причиной самостоятельной его отмены).

В настоящее время количество сведений о преимуществах парентеральных ЦС перед пероральными невелико, чтобы сделать однозначный выбор в чью-либо пользу. Безусловно, число чувствительных штаммов возбудителя к цефтриаксону и цефотаксиму в сравнении с цефиксимом несколько выше (98 и 93,2 % соответственно), показатели биодоступности парентеральных ЦС превалируют над таковыми у пероральных ЦС [14]. Последние в наибольшей степени удобны в амбулаторном лечении как детей, так и взрослых, в то время как в стационаре особенным спросом пользуется цефтриаксон, представленный в виде порошка для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения.