Диагностика бетагерпетических кератитов на основании данных прижизненной конфокальной микроскопии

Полный текст

Герпесвирусы – семейство ДНК-содержащих вирусов (более 200 видов), восемь из которых являются этиологическим фактором воспаления тканей глаза человека. Тема поражений роговицы герпесвирусами является актуальной по причине формирования в исходе заболевания помутнений, обуславливающих значительное снижение остроты зрения, а в некоторых случаях, разрешающихся потерей глазного яблока.

Традиционно принято считать, что основными причинами герпетических кератитов являются вирусы простого герпеса первого и второго типов, вирус ветряной оспы, которые вызывают классические клинические формы, такие как древовидный и картообразный кератит, дисковидный стромальный кератит, герпетический кератоувеит, герпетический эндотелиит [1, 2].

В настоящее время в литературе широко описаны также и поражения роговицы глаза человека цитомегаловирусом (ЦМВ) в виде эндотелиита и кератоувеита. Дискуссионным остается вопрос возможной роли герпесвируса человека 6-го типа (ВГЧ-6) в патогенезе кератитов. Описания в литературе кератитов с вовлечением переднего эпителия и верхних отделов стромы роговицы, подтвержденных лабораторными методами исследования, нами обнаружено не было.

Наш клинический опыт дает возможность сделать предположение о возможности возникновения поверхностных кератитов, ассоциированных с ЦМВ и ВГЧ-6, объединенных, согласно номенклатуре, в подсемейство бетагерпесвирусов [3, 4].

Важность определения в отдельную категорию поверхностных кератитов, ассоциированных с бетагерпесвирусами, складывается из характеристик данного подсемейства, а также клинических особенностей течения заболевания. Для бетагерпесвирусов свойственными являются длительный репродуктивный жизненный цикл, медленная прогрессия в системах клеточных структур, низкая чувствительность к аналогу гуанозина – ацикловиру, применяемому в лечении традиционных форм герпетических кератитов, а основной характерной чертой является их способность образовывать увеличенные клетки, именуемые клетками по типу «совиного глаза». Клиническая картина такого кератита, согласно нашему опыту, характеризуется волнообразным течением, где каждый новый рецидив воспаления приводит к увеличению помутнения роговицы по площади и глубине. Необходимость уточнения этиологии и патогенеза указанной проблемы и определило цель настоящего исследования [5].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Представить результаты прижизненной морфологической и лабораторной диагностики поверхностных бетагерпетических кератитов.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Группа исследования включала 26 человек (26 глаз). Критериями включения стали: 1) рецидивирующий односторонний кератит, с вовлечением переднего эпителия, Боуменовой мембраны и верхних отделов стромы роговицы, в анамнезе; 2) длительность заболевания более 1-го месяца; 3) возраст старше 18 лет. Критерии исключения: 1) бактериальное и/или грибковое поражение роговицы; 2) герпетический кератит, имеющий стандартный классический вариант клинического течения (поверхностный древовидный кератит, поверхностный картообразный кератит, стромальный дисковидный кератит, цитомегаловирусный эндотелиит); 3) возраст менее 18 лет.

Каждому пациенту группы было проведено стандартное офтальмологическое обследование, включающее исследование остроты зрения, внутриглазного давления, биомикроскопию с щелевой лампой. В качестве основного метода инструментальной диагностики проводилась конфокальная микроскопия с использованием лазерного сканирующего томографа Heidelberg Retinal Tomographer HRT-III с насадкой Rostok Cornea Module (Heidelberg Engineering, Германия). Лабораторная диагностика включала проведение иммуноферментного анализа (ИФА), полимеразной цепной реакции (ПЦР). ИФА крови выполнялся с целью определения титра вируснейтрализующих антител к шести типам герпесвирусов. При проведении ПЦР определялось наличие генома шести типов герпесвирусов в слезе и слюне.

Средний возраст пациентов составил 59 (±7) лет. Срок наблюдения составил 12 месяцев.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного ИФА крови у 11,5 % исследуемых было выявлено повышение иммуноглобулинов M (IgM) к ЦМВ или ВГЧ-6. У 69,2 % пациентов группы были выявлены иммуноглобулины G (IgG), превышающие референсные значения, как к ЦМВ, так и к ВГЧ-6, 30,8 % исследуемых имели превышающие норму значения IgG изолированно только к ЦМВ или ВГЧ-6.

В результате проведенной ПЦР слезы и слюны у пациентов группы в 15,4 % случаев была выявлена ДНК цитомегаловируса, в 53,8 % – ДНК ВГЧ-6.

В результате проведения конфокальной микроскопии специфические патогномоничные для бетагерпесвирусов клетки по типу «совиного глаза» были обнаружены у 86,7 % пациентов группы (рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Биомикроскопическая картина пациента с бетагерпетическим кератитом: субэпителиальный инфильтрат с нарушением эпителизации, активная неоваскуляризация; особенности инфильтрата – имеет четкие интенсивные границы, берет начало от лимба

 

Рис. 2. Конфокальная микроскопия пациента с бетагерпетическим кератитом. Клетка по типу «совиного глаза» на глубине 30 мкм. 400 × 400 мкм

 

Согласно литературным данным, используемые в рутинной практике лабораторные методы диагностики герпетических поражений органа зрения не всегда достоверны и в ряде случаев могут давать ложноотрицательные результаты. Другой причиной невозможности выявления определенного этиологического фактора имеет сочетанное инфицирование несколькими типами герпесвирусов значительного процента популяции. Развитие метода прижизненной конфокальной микроскопии дает возможность идентификации типа герпетического возбудителя.

Возможность оптического разделения конфокальной микроскопии позволяет получить изображения роговицы на большом увеличении с разной глубиной и, таким образом, подходит для исследования in vivo. Ранее метод конфокальной микроскопии был применен Yokogawa с соавторами в исследовании группы пациентов с цитомегаловирусным эндотелиитом, доказанным методом ПЦР, где достоверно была выявлена связь ЦМВ инфицирования и обнаружения специфических клеток по типу «совиного глаза». Таким образом, ранее патогномоничные клетки были обнаружены только в клетках заднего эпителия роговицы, а описания их обнаружения в переднем эпителии и верхних отделах стромы нами найдено не было [6, 7, 8].

Клетки по типу «совиного глаза» патоморфологически являются патогномоничными для бета-герпесвирусов, и имеют в своей структуре тельца включения, содержащие размножающийся ДНК-вирус.

Прижизненная конфокальная микроскопия позволяет обнаружить специфичные клетки по типу «совиного глаза», характерные для ЦМВ и ВГЧ-6, и в совокупности со стандартными диагностическими тестами (ИФА, ПЦР). дает возможность установить диагноз кератита, ассоциированного с бетагерпесвирусами, что подтверждается проведенным исследованием [9].

Клинический опыт ведения пациентов группы с предполагаемыми бетагерпетическими поверхностными кератитами дает нам возможность полагать, что течение заболевания имеет ряд особенностей, требующих пересмотра стандартных схем ведения пациентов с указанной патологией, ввиду низкой чувствительности бетагерпесвирусов к ацикловиру, препарату, традиционно применяемому в лечении офтальмогерпеса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Метод прижизненной конфокальной микроскопии позволил выявить у 86,7 % пациентов группы в переднем эпителии и верхних слоях стромы роговицы специфические для бетагерпесвирусов клетки по типу «совиного глаза». У каждого пациента с обнаруженными клетками наличие ЦМВ и ВГЧ-6 инфицирования подтверждалось методом лабораторной диагностики. Таким образом, проведенное исследование указывает на возможность возникновения поверхностных кератитов, ассоциированных с ЦМВ и ВГЧ-6.

Об авторах

Анастасия Андреевна Тарханова

Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Фёдорова

Автор, ответственный за переписку.
Email: anastasiyatarkhanova@icloud.com
ORCID iD: 0000-0003-3717-4533

врач-офтальмолог

Россия, Москва

Дмитрий Юрьевич Майчук

Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Фёдорова

Email: maychuk@mail.ru

доктор медицинских наук, заведующий отделом терапевтической офтальмологии

Россия, Москва

Елена Евгеньевна Зиныч

Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Фёдорова

Email: helen-zinych@mail.ru

врач-ординатор

Россия, Москва

Мариям Рамазанована Таевере

Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Фёдорова

Email: taeveremr@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1013-6924

кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник отдела клинико-функциональной диагностики

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы