Анализ тромботических осложнений у пациентов с острым коронарным синдромом и новой коронавирусной инфекциии COVID-19

Полный текст

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) до сих пор занимает лидирующие позиции по инвалидизации и смертности среди взрослого населения в развитых странах мира, в том числе в России. При этом основным виновником сердечно-сосудистых катастроф по праву можно считать острый коронарный синдром (ОКС) [1, 2]. Одной из главных причин возникновения ОКС является острая окклюзия венечной артерии из-за формирования тромботических масс в просвете сосуда. Решающее значение в возникновении тромбоза (причем как стентированного сегмента, так и участка, не покрытого стентом) принадлежит тромбоцитам и гиперкоагуляционному синдрому. Как известно, тромбоциты – это безъядерные клетки крови дисковидной формы диаметром 1,5–3,0 мкм, имеющие довольно сложную структуру цитоплазмы. В норме они свободно циркулируют в кровеносном русле и не прилипают к неповрежденному эндотелию. Однако, в случае нарушения его целостности (в результате «надрыва» атеросклеротической бляшки, возникновения диссекции и т.д.), происходит адгезия тромбоцитов к пораженной сосудистой стенки, а также агрегация тромбоцитов друг с другом, что, в свою очередь, приводит к формированию тромба в просвете сосуда [3, 4]. Ведущим способом лечения ОКС является чрескожное коронарного вмешательство (ЧКВ) результаты которого, свидетельствуют о достаточной эффективности лечения острого инфаркта миокарда у больных без коронавирусной инфекции [5].

11 марта 2020 г. Всемирная организация здравоохраненияобъявила о пандемии инфекции COVID-19. С течением времени стало понятно, что одним из признаков тяжёлого течения COVID-19 является коагулопатия, которая получила название сепсис-индуцированной коагулопатии, сопровождающаяся высоким уровнем D-димера, повышенным уровнем фибриногена, а также тромбоцитопенией, но без гипофибриногенемии. В основе коагулопатии лежит инфекционно-индуцированная системная воспалительная реакция, эндотелиальная дисфункция и микротромбоз с органной недостаточностью, но без кровоизлияния [6]. Основной причиной нарушения микроциркуляции является эндотелиальная дисфункция, приводящей к вазоконстрикции, ишемии, воспалению, прокоагулянтному состоянию, периваскулярному отёку и отёку тканей [7]. В настоящее время проблеме тромботических осложнений COVID-19 у больных ОКС на фоне коронавирусной инфекции посвящено небольшое количество рандомизированных клинических исследований, которые носят неоднозначный, а временами противоречивый характер [8]. До настоящего времени не установлена частота и причины тромбозов стентов на разных сроках после проведения ЧКВ, не определена оптимальная схема профилактики тромботических осложнений [9]. Согласно клиническим рекомендациям по лечению коронавирусной инфекции больные должны получать антикоагулянтную терапию в независимости от степени поражения коронарных артерий до купирования воспалительного процесса. Однако постковидные изменения системы гемостаза могут сохраняться длительное время и оказывать отрицательное влияние на течение атеросклеротического процесса в коронарных артериях [10].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Анализ тромботических послеоперационных осложнений у больных с острым коронарным синдромом на фоне коронавирусной инфекции

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ хирургического лечения и послеоперационного наблюдения 150 пациентов с острым коронарным синдромом, которым в период с 2020 по 2022 г. в условиях отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Орловской областной клинической больницы была выполнена коронароангиография (КАГ), баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий. Пациенты поступали в сосудистый центр с острым инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST на фоне коронавирусной инфекции. Пациенты были разделены на 3 статистически однородные группы. В 1-ю группу вошли пациенты с локальным повреждением коронарной артерии. По данным КАГ пациенты имели локальные атеросклеротические бляшки в симптом-зависимой артерии (СЗА) и в других артериях коронарного русла. После имплантации стента просвет артерии был полностью восстановлен без остаточного стеноза. С целью профилактики тромбоза стентированного сегмента пациентам этой группы назначалась стандартная антиагрегантная терапия: клопидогрел 75 мг/сут. в те-чение не менее 1 года в сочетании с ацетилсалициловой кислотой 100–150 мг/сут. неопределенно долго.

Во 2-ю группу вошли пациенты, которые по данным КАГ имели пролонгированные атеросклеротические бляшки в СЗА. С целью профилактики тромбоза стентированного сегмента пациентам этой группы помимо стандартной дезагрегантной терапии (клопидогрел + ацетилсалициловая кислота в стандартных дозировках) назначался также новый оральный антикоагулянт ривароксабан по 10 мг/сут. в течение 1 месяца. 3-ю группу составили пациенты, у которых по данным КАГ имело место диффузное многососудистое поражение коронарных артерий. С целью профилактики тромбоза стентированного сегмента пациентам этой группы кроме дезагрегантной терапии (клопидогрел + ацетилсалициловая кислота в стандартных дозировках) также назначался ривароксабан с начала по 10 мг в течение месяца, а затем по 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 1 года.

Основные характеристики и наличие сопутствующих заболеваний в обеих группах пациентов представлены в табл. 1.

 

Таблица 1

Клинико-демографическая характеристика пациентов, абс. (%)

Параметры	1-я группа 50 (50 %) пациентов	2-я группа 50 (50 %) пациентов	3-я группа (50 %) пациентов
Средний возраст, лет	68,5 ± 3,7	67,7 ± 5,1	68,1 ± 1,2
Возраст более 70 лет	35 (70)	37 (74)	39 (78)
Мужчины	32 (64)	30 (60)	33 (62)
Курение	29 (58)	32 (64)	34 (68)
Злоупотребление алкоголем	26 (52)	25 (50)	24 (48)
Предшествующий инфаркт миокарда	7 (14)	5 (10)	10 (20)
Сахарный диабет	23 (46)	26 (52)	28 (56)
Прием антикоагулянтных препаратов	0	0	0
Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе	1 (2)	3 (6)	2 (4)
Средние показатели ФВ ЛЖ, %	50,8 ± 4,3	48,1 ± 5,7	46,4 ± 6,5
Средние показатели систолического АД, мм рт. ст.	151,0 ± 5,7	155,0 ± 4,1	160,0 ± 5,8
АКШ/ ЧКВ в анамнезе	1 (2)	2 (4)	1 (2)
Среднее количество имплантируемых стентов 1 пациенту, шт.	1,6 ± 0,2	1,8 ± 0,3	2,4 ± 0,4
Средняя длина стентируемого сегмента артерии, мм	38,7 ± 2,2	41,5 ± 2,3	42,7 ± 2,5
Бифуркационное поражение инфаркт зависимой артерии	23 (46)	25 (50)	29 (58)

 

В исследование были включены, как женщины, так и мужчины, преимущественно пожилого и старческого возраста, злоупотреблявшие курением и алкоголем. Большинство из них страдали гипертонической болезнью, сахарным диабетом, а около 15 % перенесли инфаркт миокарда. Ни один пациент не принимал антикоагулянтные препараты, а на догоспитальном этапе тромболитическая терапия проводилась в единичных случаях. Большинство больных подавалось в рентгеноперационную в стабильном состоянии гемодинамики. Предшествующие операции на коронарных артериях выполнялись очень редко. Количество имплантированных стентов колебалось от 1 до 3, при средней его длине от 35 до 45 мм. Бифуркационное поражение инфаркт-зависимой артерии было у половины больных. Об эффективности проведенного эндоваскулярного лечения судили по оценки скорости кровотока в реваскуляризированной артерии. Скорость кровотока в реваскуляризированной артерии определялась согласно методике оценки количества кадров (TFC – TIMI frame count или «количество временных кадров»). Ее суть заключается в подсчете количества ангиографических кадров, во время которых происходит полное заполнение венечной артерии. Нормальные показатели для TFC – менее 20 кадров, то есть в норме артерия полностью заполняется контрастным веществом к 20-му кадру по данным КАГ. В случаях частичного восстановления просвета артерии развивается замедленный кровоток с заполнением артерии контрастным веществом в течение 20–40 кадров. При медленном, невосстановленном кровотоке для заполнения артерии нужно более 40 кадров [11]. В исследовании использовали классификацию тромбозов стентов от 2006 года: острый – в пределах 24 часов, подострый – от 24 часов до 30 суток, поздний – от 30 суток до 12 месяцев и очень поздний – после 12 месяцев после проведения процедуры. Тромбоз стента определяли следующим образом: рецидив развития ОКС и ангиографическое подтверждение тромбоза или окклюзии стента.

Статистическую обработку материала проводили с использованием методов однофакторного дисперсного и корреляционного анализа и критерия согласия Пирсона (χ2). Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Интенсивность коронарного кровотока после эндоваскулярного лечения представлена в табл. 2.

 

Таблица 2

Интенсивность коронарного кровотока после выполнения чрескожного коронарного вмешательства, абс. (%)

Вид кровотока	1-я группа (n = 50)	2-я группа (n = 50)	3-я группа (n = 50)
Удовлетворительный	30 (60)*	29 (58)*	25 (50)
Замедленный (синдром slow-reflow)	15 (30)	15 (30)	16 (32)
Невосстановленный (синдром no-reflow)	5 (10)*	6 (12)*	9 (18)

*р < 0,05 по сравнению с показателями третьей группы.

 

На фоне коронавирусной инфекции полностью восстановить кровоток в коронарных артериях удалось у 84 (56 %) , частично – у 46 (30,7 %), у 20 (13,3 %) больных кровоток восстановить не удалось. Степень восстановления коронарного кровотока зависела от степени поражения коронарных артерий. При локальных формах поражения сосудов восстановить кровоток частично или полностью удалось в первой группе у 90 %, во второй – у 88 %, а при диффузных поражениях в третьей группе больных – лишь у 82 % пациентов.

В первые сутки после ЧКВ у 3 больных (у одного в 1-й и у двух в 3-й группах) рецедивировали клинические и ЭКГ-признаки ишемии миокарда. Больным было выполнено повторное экстренное вмешательство. Острый тромбоз реваскулязированной артерии диагностирован в 2 случаях. Выполнена повторная реваскуляризация с благоприятным исходом. У одного больного рецидив ишемии был связан с недостаточной сатурацией кислорода на фоне коронавирусной инфекции. Стентированный сегмент артерии был проходим. В первые 24 часа умерло 4 пациента по одному в 1-й и 2-й и два в 3-й группе. Причиной смерти была острая дыхательная недостаточность. В течение первых 30 суток после ЧКВ еще у 6 больных по 2 в каждой группе рецедивировали признаки ишемии миокарда. Больным было выполнено повторное экстренное вмешательство, во время которого у 3 пациентов по одному в каждой группе диагностирован подострый тромбоз реваскуляризированной артерии. Выполнена реваскуляризация, кровоток восстановлен. У остальных трех больных развился повторный инфаркт миокарда, который был обусловлен атеросклеротическим поражением в смежном бассейне коронарного русла. Выполнена реваскуляризация пораженной артерии с благоприятным исходом. На этом сроке умер еще один пациент в первой группе на фоне острой дыхательной недостаточности.

Спустя 12 месяцев после проведенного оперативного лечения показатель летальности в 1-й и 2-й группах остался без изменений, в 3-й группе умер еще один пациент на фоне повторного ИМ. Повторное экстренное вмешательство было выполнено еще 3 пациентам: 1 пациенту из первой группы и 2 больным из 3-й группы. Во всех случаях причиной этому послужили вновь возникшие изменения на ЭКГ, загрудинные боли. При проведении КАГ у 2 пациентов (по одному пациенту в 1-й и 3-й группах) подтвердился поздний тромбоз стентированного сегмента. Была выполнена реваскуляризация с положительной динамикой. У 1 пациента из 3-й группы стентированный сегмент оставался проходим. Спустя 18 месяцев после оперативного лечения показатель летальности среди наблюдаемых пациентов 1-й и 2-й групп остался без изменений, в 3-й группе умер еще один пациент из-за повторного инфаркт миокарда. Однако еще 3 пациента (1 больной во 2-й группе и 2 пациента в 3-й группе) вновь обратились в больницу в связи с рецивирующими загрудинными болями: 1 пациенту в 3-й группе был выставлен диагноз острый инфаркт миокарда, остальным больным – нестабильная стенокардия. В экстренном порядке больные были поданы в рентгеноперационную: где у них был выявлен очень поздний тромбоз стентированного ранее сегмента, выполнена реваскуляризация с положительной динамикой. Окончательные результаты проведенного исследования спустя 18 месяцев после проведенной операции представлены в табл. 3.

 

Таблица 3

Суммарная частота неблагоприятных событий через 18 месяцев после проведенного исследования, абс. (%)

Неблагоприятные события	1-я группа (n = 50)	2-я группа (n = 50)	3-я группа (n = 50)
Тромбоз реваскуляризированной артерии	3 (6)*	2 (4)*	5 (10)
Повторный инфаркт миокарда	2 (4)*	2 (4)*	4 (8)
Повторное экстренное вмешательство	4 (8)*	3 (6)*	8 (16)
Летальный исход	2 (4)*	1 (2)*	4 (8)

* р < 0,05 по сравнению с показателями третьей группы.

 

Тромбоз реваскуляризированной артерии возник у 10 (6,7 %): острый – у 2 (1,3 %), подострый – у 3 (2 %), поздний – у 2 (1,3 %), очень поздний – у 3 (2 %) больных. Основными причинами ранних (острых и подострых) тромбозов реваскуляризированных артерий являлась гиперкоагуляция и эндотелиальная дисфункция, развившаяся на фоне коронавирусной инфекции. Поздние и очень поздние тромбозы развились у пациентов на фоне диффузного поражения коронарных артерий. Повторный инфаркт миокарда возник у 7 (4,7 %) больных. Основными его причинами были острая окклюзия коронарных артерий в смежном бассейне и недостаточное насыщение кислородом крови на фоне инфекции при восстановленном кровотоке. Повторное экстренное оперативное вмешательство выполнено у 15 (10 %) больных: у 10 (6,7 %) с тромбозами реваскуляризированной артерии и у 5 (3,3 %) с новой окклюзией в смежном сосудистом бассейне. В течение 18 месяцев после ЧКВ умерло 7 (4,7 %) больных. Пять смертей развились на ранних сроках до 1 месяца после вмешательства, и их причиной была острая дыхательная недостаточность на фоне коронавирусной инфекции. Два пациента умерло от повторного инфаркта миокарда спустя год после ЧКВ, и их летальность связана с диффузным поражением коронарного русла. Всего неблагоприятные события развились у 40 (26,7 %) больных. В 1-й группе они развились у 11 (22 %) пациентов, из которых тромбоз реваскуляризированной артерии на ранних сроках (до 6 месяцев) возник у 3 (6 %) больных и был ассоциирован с коронавирусной инфекцией.

Наилучшие результаты лечения оказались во второй группе больных. Неблагоприятные события развились у 8 (16 %) пациентов, из которых у 2 (4 %) их причиной был тромбоз реваскуляризированной артерии на поздних сроках после выполнения ЧКВ и последний не был ассоциирован с коронавирусной инфекцией. Наихудшие результаты зарегистрированы у пациентов 3-й группы. Неблагоприятные события развились у 21 (42 %) больного, из которых у 5 был тромбоз реваскуляризированной артерии. Последний развивался как на ранних, так и на поздних сроках после проведенного вмешательства. На ранних сроках он был ассоциирован с коронавирусной инфекцией, а на поздних – с диффузным поражением коронарных артерий.

Согласно Национальным клиническим рекомендациям от 2020 г. по ведению пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, в дополнение к стандартной антиагрегантной терапии, допускается назначение ривароксабана по 2,5 мг 2 раза в сутки сроком на 1 год у пациентов с высоким риском ишемических событий и низким риском кровотечения. Однако данная рекомендация носит II класс доказательности и необходимо проведение дальнейших исследований для изучения этого вопроса. Результаты нашего исследования показали, что сочетание двойной дезагрегантной и антикоагулянтной терапии позволяет снизить количество тромботических осложнений у больных с локальными стенозами коронарных артерий. При диффузном многососудистом поражении коронарного русла эта терапия не позволяет предупредить тромбозы артерий. Согласно литературным данным в этом случае необходимо проводить после купирования инфекционного процесса второй этап лечения – аорто-коронарное шунтирование [12].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тромботические осложнения на фоне коронавирусной инфекции развиваются у 6,7 % пациентов поровну на ранних и поздних сроках после экстренного чрескожного коронарного вмешательства. Ранние тромбозы ассоциированы с негативным влиянием коронавирусной инфекции, а поздние – с диффузным поражением коронарного русла. Оптимальным способом профилактики тромботических осложнений у пациентов с локальными стенозами коронарных артерий является сочетание двойной дезагрегантной и антикоагулянтной терапии. У пациентов с диффузным многососудистым поражением коронарных артерий такая терапия не позволяет предупредить поздние тромбозы реваскуляризированных артерий.

Об авторах

Борис Семенович Суковатых

Курский государственный медицинский университет

Email: SukovatykhBS@kursksmu.net
ORCID iD: 0000-0003-2197-8756

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии

Россия, Курск

Николай Владимирович Боломатов

Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи

Email: marika1212@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0590-2225

заведующий отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения

Россия, Курск

Алексей Викторович Середицкий

Орловская областная клиническая больница; Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева

Email: dralex979@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3303-1308

кандидат медицинских наук, заведующий отделением эндоваскулярной хирургии

Россия, Орел; Орел

Дмитрий Викторович Сидоров

Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи; Орловская областная клиническая больница; Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева

Email: D7600S@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8964-5937

кандидат медицинских наук, врач отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения

Россия, Курск; Орел; Орел

Мария Алексеевна Затолокина

Курский государственный медицинский университет; Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева

Автор, ответственный за переписку.
Email: marika1212@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9553-1597

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры гистологии, эмбриологии, цитологии, Курский государственный медицинский университет; заведующий кафедрой гистологии, цитологии и эмбриологии, Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева

Россия, Курск; Орел

Анастасия Владимировна Тверская

Белгородский государственный национальный исследовательский университет

Email: tverskaya@bsu.edu.ru
ORCID iD: 0000-0002-2663-8569

кандидат медицинских наук, доцент кафедры анатомии и гистологии человека

Россия, Белгород

Список литературы

Дополнительные файлы