Особенности клинической и морфологической диагностики эстезионейробластомы

Полный текст

В настоящее время сводные статистические данные о ЭНБ, опубликованные отдельными авторами, клиниками и департаментами, свидетельствуют о зарегистрированных 2 145 случаях этого заболевания во всем мире. Так как результаты исследований ЭНБ в основном носят описательный характер клинических данных, которые до настоящего времени не систематизированы и не отражают особенностей клинических проявлений этого заболевания в зависимости от распространенности опухолевого процесса и морфологических характеристик, что крайне необходимо для своевременной и правильной диагностики, от качества которой зависит и результат лечения.

Классификация синоназальных опухолей с нейроэндокринной дифференцировкой учитывает их нейроэктодермальное и эпителиальное происхождение, из которых проявляются обонятельные нейробластомы (ОНБ) (также известные как эстезионейробластомы) и нейроэндокринные карциномы соответственно. Однако классификация и номенклатура по-прежнему остаются предметом постоянных споров. Хотя классификация нейроэндокринной карциномы хорошо известна, текущая номенклатура и классификация ОНБ остаются сложной задачей, поскольку ее точное происхождение и морфологические особенности недостаточно изучены, что отчасти объясняется низкой заболеваемостью. В еще более редких случаях в литературе описаны синоназальные опухоли со смешанными нейроэндокринными и ненейроэндокринными особенностями, что еще больше усложняет классификацию опухолей.

Морфологические исследования структурных вариантов ЭНБ (ОНБ) за последнее десятилетие выявили экспрессию маркеров невральной дифференцировки, подтверждающих нейроэктодермальную природу, и определили гистопатологические особенности опухоли [1, 2, 3, 4].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Представить результаты ретроспективного исследования особенностей клинической и морфологической диагностики эстезионейробластомы.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Ретроспективное исследование проведено с использованием базы данных ГБУЗ Волгоградский областной клинический онкологический диспансер с 2003 по 2023 г. За этот период выявлено 9 пациентов с гистологически подтвержденным диагнозом эстезионейробластомы. Степень распространенности опухоли оценивали по схеме, предложенной в 1976 г. Kadish S. и соавт. и дополненной в 1993 г. Morita A. и соавт., а также с использованием классификации TNM. Для морфологической верификации злокачественного процесса использовали гистологическое исследование с оценкой степени дифференцировки опухоли по Hyams и иммуногистохимическое исследование с использованием антител к Keratin.Pan (AE/AE3), CD45 (Cocktail), Synaptophysin (SP11), ChromograninA (SP12), CD56 (56C04), Ki-67 (30-9), p63 (7JUL)RTU, S100, INI1, CD99 (HO36-1.1), а также с применением доставки с антителами к EMA (E29), TTF1 (8G7G3/1).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

К сожалению, по данным литературы, ЭНБ диагностируется на поздней стадии более чем у 80 % больных и имеет характер сочетанного поражения полости носа, околоносовых пазух (ОНП), костных и мягкотканных структур лицевого черепа, нередко полости черепа и мозга. Подобное положение требует использования достоверных методов клинической и морфологической диагностики и эффективных подходов к лечению, с использованием, по возможности и в зависимости от степени распространенности процесса, хирургических, лекарственных и лучевых методов [2, 4, 5].

В нашем исследовании (табл.) возраст больных колебался от 21 до 69 лет, медиана – 50,2 года. Больных мужчин было 3 (33,3 %), женщин – 6 пациенток (66,7 %). Только у двоих пациентов (22,2 %) с ЭНБ были ранние формы злокачественного процесса (стадия А и В) – Стадия А по Kadish выявлена в 1 случае (11,1 %), стадия В – у 1 пациента (11,1%); у 7 (77,8 %) – местнораспространенный или метастатический рак (стадии C и D) – преобладала стадия С – 5 пациентов (55,6 %). Стадия D диагностирована у 2 больных (22,2 %).

 

Распределение больных по полу, возрасту и степени распространенности процесса

№	Пол	Возраст	МКБ 10	Стадия по TNM	Стадия по Kadish – Morita
1	М	69	С 30.0	T4N2M0	D
2	М	21	С 30.0	T4N2M1	D
3	Ж	64	С 31.1	T4N0M0	C
4	Ж	31	С 31.3	T4N0M0	C
5	Ж	62	С 31.8	T4N0M0	C
6	Ж	22	С 30.0	T2N0M0	С
7	М	61	С 79.3	T4N0M0	С
8	Ж	53	С 31.0	T2N0M0	B
9	Ж	69	С 30.0	T2N0M0	A

 

В клинической картине практически у всех больных преобладали чувство заложенности носа, различные нарушения обоняния, носовые кровотечения, головные боли. Для постановки диагноза, оценки распространенности опухолевого процесса и диспансерном наблюдении применяли визуальные (эндоскопические) методы диагностики, ультрасонографию, рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Морфологический диагноз устанавливали на основании гистологического и иммуно-гистохимического исследований.

Опухоль с одинаковой частотой локализовалась в правой и левой половинах носа. Но из-за близости соседних анатомических структур и особенностей местнодеструирующего роста опухоли, у двух пациентов первичный очаг изначально диагностировали интракраниально (22,2 %), у двух – в верхнечелюстной пазухе (22,2 %), у одного – в носоглотке (11,1 %) и у двух пациентов (22,2 %) из-за степени распространенности процесса было невозможно анатомически точно определить область первичного возникновения опухоли. В таких ситуациях единственным способом верификации морфологической принадлежности злокачественного процесса является гистологическое исследование (рис. 1).

Эстезионейробластома по своей гистологической структуре напоминает лимфосаркому или симпатобластому и представлена комплексами гиперхромных клеток со структурами типа ложных розеток и скудным нейрофибриллярным матриксом, выраженным полиморфизмом [3, 6].

Поэтому при первичном гистологическом исследовании диагноз эстезионейробластомы был установлен только у 6 пациентов (66,6 %), у троих больных (33,4 %) были диагностированы другие формы злокачественного процесса, что не соответствовало клиническим проявлениям. Во всех случаях проводили иммуногистохимическое (ИГХ) исследование. ИГХ-исследование проводили на срезах с парафиновых блоков с использованием антител к Keratin.Pan (AE/AE3), CD45 (Cocktail), Synaptophysin (SP11), ChromograninA (SP12), CD56 (56C04), Ki-67 (30-9), p63 (7JUL)RTU, S100, INI1, CD99 (HO36-1.1). Также выполняли доставку с антителами к EMA (E29), TTF1 (8G7G3/1). В диагностических материалах была отмечена положительная экспрессия Synaptophysin, ChromograninA, CD56, Ki-67 (до 90% ядер), INI1 (рис. 2–6).

Отрицательная экспрессия была отмечена в диагностических образцах с использованием антител к Keratin.Pan, CD45, p63, S100, EMA (E29), TTF1(рис. 7–12).

 

Рис. 1. Ольфакторная нейрогенная опухоль полости носа (эстезионейробластома, клеточный полиморфизм) ×320 (окраска Г-Э)

 

Рис. 2. Synaptophysin [SP 11] ×200

 

Рис. 3. Chromagranin A [SP 12] ×200

 

Рис. 4. CD 56 [56C04] ×200

 

Рис. 5. Ki-67 [30-9] (90%) ×200

 

Рис. 6. INI 1 ×200

 

Рис. 7. Keratin.Pan [AE/AE3] ×200

 

Рис. 8. CD 45 [Cocktail] ×200

 

Рис. 9. p63 [7JUL] RTU ×200

 

Рис. 10. S100 ×200

 

Рис. 11. EMA [E29] ×200

 

Рис. 12. TTF1 [8G7G3/1] ×200

 

Эти результаты иммуногистохимического исследования подтверждают наибольшее соответствие иммунофенотипа опухоли – ольфакторной нейробластоме (G3 по Hyams) М9522/33.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сложности клинической и морфологической диагностики опухолей полости носа и близлежащих анатомических структур могут приводить к неправильной трактовке диагноза, что соответственно негативно влияет на выбор оптимальной тактики и результаты лечения. При первичном обследовании необходимо обязательное морфологическое подтверждение диагноза ЭНБ с ИГХ исследованием, указанием степени морфологической дифференцировки (G) Hyams и индекса пролиферативной активности Ki-67 [1, 2, 3, 6, 7].

Исследования иммуногистохимической панели показали, что в клетках ЭНБ, как и в других опухолях нейроэктодермального генеза, определяется экспрессия нейрон-специфической энолазы (NSE), синаптофизина, хромогранина, S-100 протеина, и не выражена экспрессия эпителиальных маркеров [8, 9].

Использование иммуногистохимических методов исследования является необходимым при затруднениях в установлении диагноза на светооптическом уровне в случаях низкодифференцированных и недифференцированных синоназальных карцином и других, имеющих общий с ЭНБ фенотип, мелко-круглоклеточных опухолей. ИГХ и цитогенетические (ЦГ) исследования, предпринятые в последнее десятилетие, определили новые опухолевые маркеры для ЭНБ (кальретин, Bcl-2, SSTR2А), которые расширили применяемую в настоящее время дифференциально диагностическую панель [8].

В последнее время значительное большинство авторов считают дифференцировку опухоли важнейшим фактором прогноза [7, 10]. Одним из способов определения злокачественности является изучение пролиферативной активности опухолевых клеток – индекс Ki-67 (клон MIB-1) [2, 8].

Изучение степени дифференцировки ЭНБ, предпринятое в 1983 году V. J. Hyams, привело к созданию патоморфологической классификации, выделяющей 4 степени злокачественности опухоли, влияющей на течение заболевания, лечение и прогноз [2, 8, 10].

Обязательное использование для дифференциальной диагностики иммуногистохимического исследования позволяет более точно идентифицировать эстезионейробластому, что дает возможность скорректировать тактику ведения таких пациентов и улучшить прогноз.

Об авторах

Дмитрий Леонидович Сперанский

Институт непрерывного медицинского и фармацевтического образования; Волгоградский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: d_speransky@mail.ru

доктор медицинских наук; профессор кафедры онкологии, гематологии и трансплантологии

Россия, Волгоград

Виктор Владимирович Ермилов

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: vladimirovich2001@hotmail.com

доктор медицинских наук, профессор кафедры судебной медицины

Россия, Волгоград

Ольга Викторовна Шаталова

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: shov_med@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии

Россия, Волгоград

Леонид Дмитриевич Сперанский

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: leonsamurai1@mail.ru

ассистент кафедры онкологии

Россия, Волгоград

Ольга Вячеславовна Сучилина

Волгоградский областной клинический онкологический диспансер

Email: desireo@mail.ru

заведующий патологоанатомическим отделением 

Россия, Волгоград

Список литературы

Дополнительные файлы