Ближайшие и отдаленные результаты закрытия функционирующей одноствольной илеостомы

Полный текст

Илеостомия – выведение терминальной петли тонкого кишечника на переднюю брюшную стенку, через сформированный кожно-брюшинный канал, она может быть временной или постоянной, концевой или петлевой.

Для отключения приводящего участка кишечника из естественного пассажа химуса на определенный срок используют различные методы формирования превентивных энтеростом, которые требуют восстановительный этап операции по истечении определенного периода, для физиологичного пассажа химуса по кишечной трубке [1].

Дерматит, возникающий при формировании илеостом, требует частой смены калоприемников и соблюдение диетических рекомендаций, что снижает качество жизни пациентов [2]. Для возвращения больного к комфортному образу жизни и восстановлению трудоспособности, а также исключения эмоционального и общественного дискомфорта высока необходимость реконструктивно-восстановительных операций, включающих закрытие функционирующих стом [3].

Авторами рекомендуется различные сроки выполнения восстановительного этапа операции, которые варьируют от 1 до 6 месяцев, в зависимости от основного и сопутствующих заболеваний [4, 5].

При этом некоторые исследователи придерживаются сроков выполнения восстановительных операций 5–6 месяцев. Основные причины: если сроки превышают 6 месяцев, то дисбаланс соотношения агрессивной, условно-патогенной и факультативной микрофлоры увеличивается, что нарушает качественный состав биофлоры в отводящей кишке [6]; при длительно отключенном участке толстого кишечника могут развиваться воспалительно-деструктивные изменения, представленные эрозивно-язвенным колитом, что может негативно сказаться на восстановительном этапе операции [7].

Кроме того, для профилактики развития грубых спаечных процессов в брюшной полости после первичной операции рекомендуется выполнение восстановительных операций по истечении полугода [8].

Некоторые хирурги, ссылаясь на многофакторный анализ, придерживаются выполнения реконструктивных операций в раннем восстановительном периоде от 7 до 10 суток, что, по их мнению, уменьшают риск послеоперационных осложнений [9].

При установлении сроков второго этапа оперативного вмешательства необходим индивидуальный подход к каждому пациенту, который заключается в следующем: состояние пациента по основному заболеванию и сопутствующему коморбидному фону, включая психическое состояние, которое может отрицательно повлиять на исход операции; анестезиологический риск должен быть минимизированным; в предоперационной подготовке необходимо добиться снижения роста патогенных микроорганизмов, ликвидации дисбактериоза, воспалительных явлений в кишке [10].

Такие осложнения, как дегидратация, почечное повреждение, перистомальный дерматит, послеоперационная (парастомальная грыжа), эвагинация, ретракция и стеноз стомы достигают 71 %, что является причиной задержки ликвидации стомы [11, 12]. Одним из грозных осложнения после выведения илеостомы является дегидратация [13]. Если при выведении колостомы объем выделяемого кишечного содержимого составляет от 50 до 700 мл/сут., то при формировании илеостомы количество кишечного отделяемого возрастает до 1100 мл/сут. При этом если объем выделений из тонкой кишки превышает 1200 мл/сут., то с большей вероятностью развиваются электролитные нарушения и дегитратация организма [14, 15].

При восстановлении непрерывности кишечника и формировании межкишечного анастомоза утрачивается функция баугиниевой заслонки, препятствующей попаданию содержимого из толстой кишки в тонкую и развитию рефлюкс-энтерита. Одним из осложнений при недостаточности илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки) является синдром избыточного бактериального роста (СИБР), в основе которого лежит миграция флоры из толстой кишки в тонкую с развитием воспалительных и функциональный нарушений кишечника. Данное патологическое состояние диагностируется при сборе анамнеза, инструментальных методов исследований и бактериологических исследований (избыточный бактериальный рост). Наиболее эффективным методом профилактики СИБР является формирование арефлюксных тонко-толстокишечных анастомозов, которые не только восстанавливают непрерывность кишечной трубки, но и восстанавливают функцию илеоцекального клапана [16, 17].

Таким образом, актуальность формирования арефлюксных тонко-толстокишечных анастомозов при реконструктивно-восстановительных операциях не подвергается сомнению [3].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить и оценить ближайшие и отдаленные результаты после выполнения реконструктивно-восстановительных операций по ликвидации функционирующих илеостом.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на результатах лечения 30 боль- ных с функционирующими илеостомами. Возраст больных составил от 35 до 72 лет. Мужчин – 18, женщин – 12. Из них 28 пациентов оперированы предложенным нами способом из локального доступа и 2 пациентам потребовалось изменение оперативного доступа на срединную лапаротомию, ввиду технических сложностей при выделении петли тонкой кишки из-за выраженного спаечного процесса в брюшной полости.

Сущность предложенного нами способа заключалась в том, что двумя окаймляющими разрезами вокруг илеостомы иссекали кожу, подкожно-жировую клетчатку с иссечением рубцовых тканей между стенкой кишки и кожей, выделяли дистальный отдел тонкой кишки в виде «хоботка» длиной 4 см с вывернутой слизистой и сохраненным кровоснабжением, который подшивали однорядными узловыми серозно-мышечными швами в поперечном направлении к стенке толстой кишки с инвагинацией «хоботка» в просвет толстой кишки через поперечный разрез длиной 2,5 см на расстоянии 0,5 см от линии ранее наложенных швов, с последующим наложением однорядных узловых серозно-мышечных швов вокруг сформированного анастомоза.

Предлагаемый способ закрытия илеостомы имеет преимущество перед известными, устраняет заброс содержимого в тонкую кишку, тем самым предупреждает развитие послеоперационных осложнений. Данный анастомоз более простой в техническом исполнении и менее травматичен. Предложенный нами метод улучшает как ближайшие, так и отдаленные результаты, предупреждая развитие воспалительной реакции вокруг сформированного анастомоза (анастомозита), несостоятельности и рубцового стеноза анастомоза. На предложенный способ получен патент РФ № 2793389 от 31.03.2023 г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

После проведенного оперативного вмешательства пациенты проходили лечение в условиях хирургического стационара. Чаще всего в послеоперационном периоде у пациентов развивался парез кишечника (7 случаев), который разрешался консервативными мероприятиями.

Далее в послеоперационном периоде мы проводили мониторинг послеоперационной раны. На 3-и сутки и через неделю после операции проводилась ультразвуковая диагностика послеоперационной раны для определения наличия инфильтрации тканей, скопления жидкости (сером) и остаточной полости. Серомы стомальной раны наблюдались у 2 пациентов, которые были пропунктированы под УЗИ контролем.

Пациенты выписывались из хирургического отделения на амбулаторное наблюдение при отсутствии диспепсических расстройств и наличии самостоятельного стула. При изучении отдаленных результатов после выполненных нами оперативных вмешательств, которые проводились через 1–1,5 года после закрытия илеостомы, с целью объективной оценки состояния пациента использовали следующие критерии: соблюдение диетических рекомендаций, уровень аппетита, количество и частота принимаемой пищи, непереносимость продуктов питания.

Из 30 больных отдаленные результаты были изучены у 20 пациентов, оперированных по предложенной методике. Через 6 месяцев у этих больных оценивались состояние стомальной раны и оценивалась арефлюксная функция сформированного анастомоза.

Всем больным от 6 месяцев проводилась ирригоскопия и колоноскопия. У всех пациентов, которым был сформирован арефлюксный тонко-толстокишечный анастомоз рентгеноконтрастное вещество не поступало в тонкую кишку, что подтверждало антирефлюксную функцию сформированного анастомоза. При колоноскопии визуализировался сформированный нами «хоботок», который выполнял роль клапана.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сформированный инвагинационной межкишечный анастомоз в виде готового «хоботка» с вывернутой слизистой и адекватным кровоснабжением выполняет роль клапана, который препятствует рефлюксу содержимого толстой кишки в тонкую, предупреждая развития СИБР. Применение предложенного нами инвагинационного арефлюксного тонко-толстокишечного анастомоза в реконструктивно-восстановительной хирургии позволяет в значительной степени уменьшить сроки лечения и число послеоперационных осложнений, таких как несостоятельность анастомозов и воспалительные осложнения.

Об авторах

Виктор Ардоваздович Зурнаджьянц

Астраханский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: zurviktor@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1962-4636

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета 

Россия, Астрахань

Элдар Абдурагимович Кчибеков

Астраханский государственный медицинский университет

Email: Eldar2376@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9213-9541

доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней педиатрического факультета

Россия, Астрахань

Ибрагим Саладинович Дадаев

Астраханский государственный медицинский университет

Email: Ibragim244@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6951-3002

ассистент кафедры хирургических болезней педиатрического факультета

Россия, Астрахань

Список литературы

Дополнительные файлы