Мониторинг некоторых морфометрических показателей зрительного нерва и сетчатки у лиц без глаукомы и пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в условиях использования различных видов очковой коррекции

Полный текст

Актуальность. Комплексная оценка состояния и течения глаукомного процесса у конкретного пациента включает определение нескольких критериев, и, безусловно, важнейшим из них в настоящее время полагается внутриглазное давление (ВГД) [1]. Однако отрицательная динамика глаукомного процесса оценивается не по некомпенсации офтальмотонуса, а по наличию морфо-функциональных потерь, нарастание которых можно мониторировать на основании результатов периметрии и данных оптической когерентной томографии (ОКТ). Эти результаты являются самыми ранними показателями прогрессирования заболевания [2]. При этом ОКТ-параметры оказываются более информативными и чувствительными, поскольку позволяют регистрировать препериметрические изменения при глаукоме [3].

Анализ литературных источников по данному вопросу позволил выделить следующие показатели, наиболее чувствительные к повышенному ВГД – слой нервных волокон сетчатки (СНВС) и комплекс ганглиозных клеток сетчатки (КГКС) [4]. При анализе темпов прогрессирования глаукомного процесса и динамической оценке структурно-функциональных изменений в различных слоях сетчатки при глаукоме выявлено, что высокодостоверный уровень различий между нормой и первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), а также тенденцию к уменьшению толщины (объема) при глаукоме имели показатели трех слоев внутренней сетчатки: слой нервных волокон макулярной зоны, слой ганглиозных клеток (ГК) сетчатки и внутренний плексиформный слой [5]. Объединение этих слоев в единый комплекс – КГКС – расценивается правомочным действием как со структурной, так и с функциональной точки зрения, поскольку и аксоны в СНВС, и дендриты во внутреннем плексиформном слое являются отростками ГК и гибнут вместе с ними при глаукомном повреждении.

Доказанным фактом является то, что, несмотря на снижение уровня ВГД при глаукоме, гибель ГК сетчатки продолжается [6, 7]. Поэтому в настоящее время при лечении данной патологии внимание привлекается не только к терапии, направленной на снижение офтальмотонуса, но и к медикаментозной нейропротекции [4, 5], а также к другим комплексным воздействиям [8]. Однако, возвращаясь к вопросу достаточности гипотензивного эффекта местных медикаментозных средств, следует отметить, что критерием его успеха чаще всего является достижение уровня целевого ВГД. Последний представляет собой статистический показатель, рассчитанный в большой популяционной группе, и может не отражать необходимого для конкретного пациента уровня офтальмотонуса, или толерантного ВГД [9]. Поэтому поиск дополнительных лечебных мероприятий при ПОУГ должен проводиться с учетом достижения как целевого, так и толерантного ВГД.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Провести пролонгированный мониторинг состояния некоторых морфометрических показателей сетчатки и зрительного нерва у лиц без глаукомы и пациентов с ПОУГ в условиях достижения толерантного и целевого ВГД на фоне использования различных видов очковой коррекции.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании приняли участие 139 человек (265 глаз) в возрасте 40–60 лет. У 41 из них не было глаукомы, 98 пациентов имели ПОУГ. Пациенты с закрытоугольной глаукомой в исследование не включались, так как большинство из них в местной гипотензивной терапии постоянно или периодически используют инстилляции миотиков (пилокарпина гидрохлорида или фиксированной комбинации, содержащей пилокарпин), что приводит к сужению зрачка и методически значительно затрудняет проведение ОКТ диска зрительного нерва (ДЗН) и сетчатки.

Из всех обследованных были сформированы 4 группы наблюдения.

Первая и вторая группа были представлены лицами с пресбиопией и различными видами клинической рефракции без глаукомы. Все субъекты первой группы (21 человек, 41 глаз) использовали монофокальные очки: одни очки для близи в случае эмметропии, либо две пары монофокальных очков для дали и для близи в случае гиперметропии. Во второй группе было 20 человек (40 глаз), и все они использовали прогрессивную универсальную коррекцию. Подробное распределение по типам рефракции у включенных в исследование субъектов без глаукомы приведено в табл. 1.

 

Таблица 1

Распределение лиц без глаукомы и пациентов с ПОУГ по возрасту, полу и типам клинической рефракции

Группы наблюдения	Средний возраст, лет	Пол		Типы клинической рефракции
		мужчины	женщины	эмметропия	гиперметропия слабой и средней степеней	миопия слабой и средней степеней
Лица без глаукомы, использовавшие монофокальную коррекцию	45,0±1,5	6	15	5 человек (10 глаз)	16 человек (31 глаз)	–
Лица без глаукомы, использовавшие прогрессивную коррекцию	45,0±1,7	3	17	2 человека (4 глаза)	18 человек (36 глаз)	–
Пациенты с ПОУГ, использовавшие монофокальную коррекцию	58,0±1,7	20	30	8 человек (14 глаз)	14 человек (25 глаз)	28 человек (47 глаза)
Пациенты с ПОУГ, использовавшие прогрессивную коррекцию	58,0±1,6	19	29	8 человек (14 глаз)	18 человек (28 глаз)

 

Третья и четвертая группы наблюдения были представлены 98 больными (164 глаза) с ПОУГ I–II стадии, средний возраст (58 ± 1,7) года. Из них женщин было 59, мужчин 39. Распределение по типам рефракции среди пациентов с ПОУГ также приведено в табл. 1. Все пациенты, включенные в исследование, имели профиль угла передней камеры открытого типа с величиной не менее 35°, в том числе и лица с гиперметропией. Пациенты третьей группы (50 человек, 86 глаз) после включения в исследование использовали для выполнения работы вблизи и/или на средней дистанции монофокальную очковую коррекцию. Пациенты четвертой группы (48 человек, 78 глаз) использовали для постоянного ношения прогрессивную очковую коррекцию.

Все пациенты с ПОУГ получали местную гипотензивную терапию с достижением толерантного ВГД, которое не оказывает отрицательного воздействия на зрительный нерв и слой нервных волокон сетчатки [10]. Для определения уровня толерантного ВГД использовалось программное обеспечение Toliop [9]. Из них пациентов, использовавших инстилляции топических ингибиторов карбоангидразы, было 36 человек (60 глаз), аналогов простагландинов – 38 человек (65 глаз), фиксированных комбинаций (β-блокатор в сочетании с аналогом простагландина, α2-агонистом или ингибитором карбоангидразы) – 24 человека (39 глаз).

Всем лицам, включенным в исследование, выполнялись визометрия с коррекцией, рефрактометрия, пневмотонометрия (PT-100 Reichert, США). Помимо указанного объема обследования всем пациентам проводилась ОКТ зрительного нерва и центральной области сетчатки (оптический когерентный томограф TOPCON 3D OCT 2000, Япония). Для определения толщины СНВС и площади нейроретинального пояска (НРП) использовался скан 3D Optic disc, карта ДЗН с площадью нормативной базы 6 × 6 мм, разрешение сканирования 512 × 128. Для оценки толщины КГКС применялся скан 3D Macula V, карта макулы с площадью нормативной базы 7 × 7 мм, разрешение сканирования 512 × 128. Сравнение толщины СНВС и КГКС в динамике выполнялось по специальному протоколу в автоматическом режиме, площади НРП – в ручном режиме.

Первое исследование показателей проводилось при первичном обращении, при котором обследуемые либо вообще не использовали очковую коррекцию (ни для дали, ни для близи), либо используемая коррекция не соответствовала возрасту и степени аномалии рефракции больных. Второе исследование проводилось через 3 года на фоне ношения монофокальной очковой коррекции для работы вблизи и на средней дистанции или прогрессивной очковой коррекции. У части пациентов как с глаукомой, так и без нее, за время наблюдения была проведена смена очков в связи с увеличением аддидации, но вид коррекции не менялся.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи стандартного пакета программ Microsoft Office 2007 (EXCEL) и программы Statistica 7,0. При анализе были использованы методы вариационной статистики с вычислением среднего арифметического, стандартного отклонения, ошибки среднего, критерия Стьюдента. Уровень достоверности принимали равным 0,05 и менее.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Включение в долгосрочное исследование лиц без глаукомы и пациентов с ПОУГ позволило нам оценить динамику наиболее чувствительных к колебаниям ВГД ОКТ-параметров как в отношении закономерных возрастных потерь, так и для выявления возможного глаукомного повреждения СНВС и КГКС.

Результаты исследования морфометрических параметров зрительного нерва и сетчатки у лиц без глаукомы и у пациентов с ПОУГ приведены в табл. 2 и 3 соответственно. Мониторинг ОКТ-параметров у лиц без глаукомы показал отсутствие достоверных изменений в их состоянии за трехлетний период наблюдения (табл. 2). При ношении монофокальной коррекции отмечена некоторая тенденция к ухудшению по толщине СНВС при практически неизменном показателе КГКС. При использовании прогрессивной очковой коррекции, напротив, было отмечено незначительное увеличение толщины СНВС, а показатель КГКС остался почти без изменений. Площадь НРП в обеих группах осталась неизменной за время наблюдения.

 

Таблица 2

Динамика морфометрических параметров сетчатки и зрительного нерва у лиц без глаукомы на фоне использования монофокальной и прогрессивной коррекции, M ± m

ОКТ-параметры	Пациенты первой группы наблюдения		Пациенты второй группы наблюдения
	до назначения коррекции	через 3 года на фоне ношения монофокальной коррекции	до назначения коррекции	через 3 года на фоне ношения прогрессивной коррекции
Нейроретинальный поясок, мм²	1,50 ± 0,22	1,46 ± 0,25 p > 0,5	1,51 ± 0,22	1,50 ± 0,23 p > 0,5
СНВС (верхний сектор), мкм	119,2 ± 3,6	111,6 ± 4,0 p < 0,2	114,5 ± 3,1	117,8 ± 3,4 p < 0,2
СНВС (нижний сектор), мкм	120,9 ± 4,3	113,4 ± 4,8 p < 0,1	123,7 ± 3,5	128,5 ± 3,1 p < 0,5
СНВС (среднее значение), мкм	100,2 ± 2,6	94,3 ± 3,0 p < 0,2	97,10 ± 2,03	100,2 ± 1,6 p < 0,2
КГКС (верхний сектор), мкм	53,5 ± 1,8	53,0 ± 1,7 p < 0,3	42,3 ± 2,7	43,9 ± 2,5 p < 0,3
КГКС (нижний сектор, мкм	56,3 ± 1,5	55,2 ± 1,7 p < 0,3	43,5 ± 2,4	44,8 ± 2,4 p < 0,3
КГКС (среднее значение), мкм	56,7 ± 1,7	55,5 ± 1,8 p < 0,3	42,5 ± 2,5	43,9 ± 2,5 p < 0,3

 

Анализ полученных результатов при ПОУГ показал, что у пациентов, использовавших монофокальную очковую коррекцию, через три года после начала наблюдения были отмечены определенные потери в значениях СНВС и КГКС (табл. 3). Достоверные изменения были отмечены для обоих параметров в верхнем секторе и в среднем значении по нижнему и верхнему секторам (p < 0,05). Следует отметить, что средний уровень ВГД при первом визите составил (14,5 ± 0,5) мм рт.ст., через три года (16,3 ± 0,7) мм рт. ст. Таким образом, за время наблюдения был зафиксирован достоверный подъем офтальмотонуса (p < 0,05), но при этом уровень целевого ВГД, соответственный стадиям глаукомы I–II, считался достигнутым [11].

Оценка указанных параметров у пациентов, использовавших прогрессивную очковую коррекцию, позволяет сделать заключение о стабильном состоянии СНВС и КГКС. В данной группе присутствовало не ухудшение, а несущественное повышение значений (p < 0,5), колебания которых происходили в пределах ошибки метода ОКТ. Средний уровень ВГД при первом визите в данной группе составил (18,2 ± 0,7) мм рт. ст., через три года (15,6 ± 0,5) мм рт. ст. Таким образом, и в этой группе наблюдения уровень целевого ВГД, соответственный стадиям ПОУГ I–II, также был достигнут, однако, напротив, с достоверным уменьшением его среднего значения (p < 0,01). Площадь НРП у пациентов с ПОУГ в обеих группах наблюдения не претерпела значимых изменений.

Известно, что морфологические изменения в слоях сетчатки наблюдаются не только при глаукоме, и в ходе нормального старения сетчатки также происходят закономерные, связанные с возрастом потери в толщине СНВС, отражающие гибель аксонов ГК [12]. Гистологические исследования показывают средний темп утраты нервных волокон в зрительном нерве – 0,5 % в год, причем на изменение толщины СНВС влияет не только потеря аксонов ГК, но и связанное с возрастом разрастание не нейрональной (прежде всего глиальной) ткани [12, 13]. Сома ГК в сетчатке также подлежит возрастной потере, скорость которой у большинства млекопитающих постоянна и зависит только от генетически предопределенного количества ГК во взрослой сетчатке у каждого вида [14]. В отличие от клеточных тел аксоны ГК гораздо более уязвимы при старении [15]. Считается, что причиной повышенной уязвимости ГК является их высокая метаболическая потребность в сочетании с возрастным сокращением ресурсов.

 

Таблица 3

Динамика морфометрических параметров сетчатки и зрительного нерва у пациентов с ПОУГ на фоне использования монофокальной и прогрессивной коррекции, M ± m

ОКТ-параметры	Пациенты третьей группы наблюдения		Пациенты четвертой группы наблюдения
	до назначения коррекции	через 3 года на фоне ношения монофокальной коррекции	до назначения коррекции	прогрессивная коррекция
Нейроретинальный поясок, мм²	1,27 ± 0,22	1,23 ± 0,21 p < 0,3	1,26 ± 0,22	1,27 ± 0,20 p > 0,5
СНВС (верхний сектор), мкм	106,5 ± 2,4	99,5 ± 2,5 p < 0,05	111,57 ± 1,90	113,19 ± 2,50 p < 0,5
СНВС (нижний сектор), мкм	107,1 ± 2,8	100,1 ± 3,0 p < 0,1	117,8 ± 2,2	120,9 ± 2,5 p < 0,5
СНВС (среднее значение), мкм	95,6 ± 1,6	90,3 ± 1,8 p < 0,05	96,1 ± 1,3	97,3 ± 1,4 p < 0,5
КГКС (верхний сектор), мкм	69,8 ± 1,7	65,2 ± 1,6 p < 0,05	59,7 ± 2,5	61,7 ± 2,4 p < 0,5
КГКС (нижний сектор), мкм	69,0 ± 1,6	65,9 ± 1,6 p < 0,2	60,1 ± 2,3	61,0 ± 2,2 p < 0,5
КГКС (среднее значение), мкм	69,3 ± 1,6	64,4 ± 1,6 p < 0,05	60,1 ± 2,4	61,5 ± 2,3 p < 0,5

 

При глаукоме потери в СНВС и КГКС возникают раньше других нарушений и значительно превышают физиологическое инволюционное уменьшение этих параметров [2]. Уменьшение такого показателя, как НРП характерно для прогрессирующего глаукомного процесса, которое быстро усиливается при декомпенсации ВГД [2, 16]. Результаты нашего исследования продемонстрировали отсутствие отрицательной динамики в состоянии НРП у пациентов с ПОУГ как при использовании монофокальной, так и прогрессивной коррекции. Вместе с тем было отмечено, что у больных с глаукомой, использовавших монофокальную коррекцию на фоне достоверного подъема ВГД за три года наблюдения появились достоверные потери в толщине СНВС и КГКС. Таким образом, мы еще раз подтвердили то, что данные показатели более чувствительны к подъему уровня ВГД, даже при его соответствии давлению цели.

С учетом приведенных фактов на проблему достаточности гипотензивной терапии можно взглянуть с новой стороны. Гипотензивная терапия с использованием фиксированных и нефиксированных комбинаций в части случаев реализует весь свой потенциал, однако оказывается не адекватной уровню толерантного ВГД. При этом следует либо планировать лазерное или хирургическое лечение либо искать аддитивные немедикаментозные средства воздействия, позволяющие получить дополнительное снижение ВГД [8].

Ранние собственные исследования по оценке влияния прогрессивной очковой коррекции на показатели гидродинамики показали, что ее использование у пациентов с ПОУГ, получающих местную гипотензивную терапию, приводит к дополнительному снижению ВГД в среднем на 2,6 мм рт. ст. [17]. Такое влияние прогрессивной коррекции на офтальмотонус является важным достижением, поскольку известно, что снижение ВГД даже на 1 мм рт. ст. уменьшает риск прогрессирования глаукомы на 19 % [18].

Временной период, в течение которого мы наблюдали наших пациентов с глаукомой, представляется достаточным для выявления возможных потерь в СНВС, КГКС и НРП. Исследования по данному вопросу свидетельствуют, что статистически значимые изменения у пациентов с ПОУГ всех вышеуказанных морфометрических параметров выявляются при динамическом наблюдении от одного года [2, 19, 20].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мониторинг ОКТ-параметров у лиц без глаукомы при использовании как монофокальной, так и прогрессивной очковой коррекции показал отсутствие достоверных изменений в их состоянии за трехлетний период наблюдения.

Отсутствие при долгосрочном наблюдении у пациентов с ПОУГ, применявших наряду с местной гипотензивной терапией прогрессивную очковую коррекцию, достоверной отрицательной динамики в таких показателях, как толщина СНВС и КГКС, а также площадь НРП позволяет заключить, что использование прогрессивной очковой коррекции обеспечивает опосредованное нейропротекторное действие, которое реализуется вследствие благоприятного влияния прогрессивной коррекции на аккомодативную регуляцию офтальмотонуса.

Об авторах

Ирина Асатуровна Гндоян

Волгоградский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: irina.gndoyan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7581-9473

доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой офтальмологии

Россия, Волгоград

Наталья Александровна Кузнецова

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: natalialikont@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2281-5625

аспирант кафедры офтальмологии

Россия, Волгоград

Лилия Борисовна Куштарева

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: kushli78@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-9443-2210

кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии

Россия, Волгоград

Список литературы

Дополнительные файлы