Vacuum-assisted laparostomy for peritonitis, abdominal sepsis and severe abdominal injury: methodology and practical aspects

Sergey S. Maskin; Маскин Сергей Сергеевич; Tatyana V. Derbentseva; Дербенцева Татьяна Викторовна; Vasily V. Alexandrov; Александров Василий Владимирович; Viktor V. Matyukhin; Матюхин Виктор Викторович; Dmitry S. Biryulev; Бирюлев Дмитрий Сергеевич; Rashid Azad; Азад Рашид; Sergey M. Sigaev; Сигаев Сергей Михайлович

doi:10.19163/1994-9480-2024-21-3-70-75

Вакуум-ассистированная лапаростомия при перитоните, абдоминальном сепсисе и тяжелой травме живота: методология и практические аспекты

Авторы: Маскин С.С.¹, Дербенцева Т.В.¹, Александров В.В.¹, Матюхин В.В.¹, Бирюлев Д.С.¹, Азад Р.¹, Сигаев С.М.¹
Учреждения:
1. Волгоградский государственный медицинский университет
Выпуск: Том 21, № 3 (2024)
Страницы: 70-75
Раздел: Оригинальные исследования
URL: https://journals.eco-vector.com/1994-9480/article/view/639906
DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2024-21-3-70-75
ID: 639906

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Одним из современных методов многоэтапного лечения пациентов с распространенным перитонитом, абдоминальным сепсисом и травмами живота является вакуум-ассистированная лапаростомия.

Цель: представить методологию и практические аспекты клинического применения вакуум-ассистированной лапаростомии при лечении распространенного перитонита, абдоминального сепсиса и травмы живота. Приведено подробное иллюстрированное описание методики вакуум-ассистированной лапаростомии с поэтапным выполнением всех необходимых процедур у пациентов с распространенным перитонитом, абдоминальным сепсисом и травмами живота. Обращено внимание хирургов на важные технические аспекты выполнения данной методики для повышения ее безопасности и эффективности.

Ключевые слова

вакуум-ассистированная лапаростомия, лапаростомия, вакуумная терапия, «открытый живот», релапаротомия «по требованию», программированная релапаротомия, абдоминальный компартмент-синдром

Полный текст

Проблема лечения пациентов с острой хирургической патологией и травматическими повреждениями органов живота, осложненных распространенным перитонитом (РП) и абдоминальным сепсисом (АС), остается одной из наиболее сложных и актуальных, что обусловлено сохраняющимся высоким уровнем летальности [1, 2, 3, 4, 5].

Многоэтапное хирургическое лечение РП и травмы живота пациентов с нестабильной гемодинамикой и крайне тяжелом состоянием, у которых развивается абдоминальный компартмент-синдром (АКС) и АС осуществляется тремя вариантами после первичной лапаротомии, основывается на стратегиях контроля источника перитонита source control и контроля повреждений damage control [6, 7, 8, 9, 10] и включают в себя следующие тактические варианты: релапаротомии (РЛТ) «по требованию» (экстренные), программированные РЛТ (плановые), различные варианты лапаростомии (ЛС) (методики «открытого живота») [11, 12, 13, 14].

С целью осуществления временного закрытия живота применяют синтетические и биологические сетки, адгезивные мембраны [15], вакуумную (VAC – vacuum-assisted closure) терапию с созданием отрицательного давления в брюшной полости и формированием ЛС методом NPWT (Negative Pressure Wound Therapy) [1, 7, 10, 12, 14]. Вакуум-ассистированная лапаростомия (VAC-ЛС) подразумевает обязательное наличие протективной (чаще перфорированной полипропиленовой) пленки, полиуретановой губки, герметизирующей пленки и устройства для проведения постоянной вакуум-аспирации. Через систему трубок со специальным вакуумным генератором из брюшной полости эвакуируется воздух, в результате чего в ней создается отрицательное давление, которое ускоряет формирование грануляционной ткани, улучшает кровоснабжение, снижает контаминацию брюшной полости, локализует и уменьшает время экспозиции патологического перитонеального экссудата [11, 13, 14].

Одним из важнейших преимуществ VAC-ЛС является ликвидация синдрома интраабдоминальной гипертензии и предотвращение развития АКС, что предопределяет нормальное функционирование дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем [1, 10].

Международное общество неотложной хирургии (World Society of Emergency Surgery – WSES) и Панамериканское общество травматологов (Paname-rican Trauma Society – PTS) в 2015 г. инициировали создание международного регистра по методике «открытого живота» (International Register of Open Abdomen – IROA) [13], а в 2017 г. были опубликованы первые итоги международного исследования – методика VAC-ЛС, по сравнению с другими видами ЛС, отличается самыми низкими показателями летальности и осложнений [12], но по риску образования свищей попадает в лидеры вместе с повязкой Wittmann (13,5 и 17,6 % соответственно), уступая «первенство» последней [10]. Об эффективности метода сообщают многие авторы, применявшие его в клинической практике [10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19].

В 2023 г. нами были опубликованы результаты проведенного систематического обзора и метаанализа по сравнению VAC-ЛС с другими вариантами многоэтапного хирургического лечения при тяжелой травме живота и ургентной абдоминальной патологии с АКС, РП и АС, которые показали обоснованность и эффективность применения методики [20].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Представить методологию и практические аспекты клинического применения VAC-ЛС при лечении РП, АС и травмы живота.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

При этапном хирургическом лечении («по программе») после устранения источника РП, санации брюшной полости в качестве временного закрытия живота использовали VAC-ЛС. Применяли локальное отрицательное давление при VAC-ЛС с помощью аппарата RENASYS EZ MAX, c принадлежностями производства Smith & Nephew Medical Ltd (Соединенное Королевство) (рис. 1). Одноразовые контейнеры объемом 800 мл со встроенным одноразовым бактериальным фильтром и оригинальные абдоминальные комплекты с мягкой порт-системой RENASYS AB (рис. 1, 2).

Рис. 1. Аппарат RENASYS EZ MAX c принадлежностями

Рис. 2. Абдоминальный комплект с мягкой порт-системой RENASYS AB

Защитный слой для органов (ЗСО) (абдоминальное покрытие) моделировали по размерам, учитывая объем брюшной полости. Мокрые перчатки обеспечивали более простое размещение ЗСО в животе. Аккуратно и ровно располагали ЗСО в оба латеральных канала брюшной полости, не зависимо от ее стороны. Излишние края ЗСО складывали внутрь. Все органы брюшной полости, включая петли тонкого кишечника, полностью закрывали ЗСО перед заполнением раны губкой, межкишечные анастомозы погружали в брюшную полость, илео- и колостомы укутывали пленкой (рис. 3). Вырезали губчатый раневой наполнитель до необходимых размеров по перфорированным линиям и помещали в рану над ЗСО, обеспечивая контакт с краями раны, не оставляя свободного пространства (рис. 4).

Рис. 3. Размещение ЗСО в брюшной полости

Рис. 4. Моделирование губчатого раневого наполнителя

Удерживая покровную хирургическую пленку, открывали одну сторону прилипающей подложки удалением одного слоя и прикладывания к губке. Накрывали губку пленкой, сняв оставшиеся липкие слои для закрытия раны брюшной полости и оставшийся опорный слой. Пленка выходила на 5,0 см за границы раны и была прочно фиксирована, обеспечивая герметизм системы (рис. 5). Вырезали круглое отверстие диаметром около 1,0 см в центре пленки над раневым наполнителем. Снимали липкий слой с повязки дренажа с портом Soft port и располагали отверстие дренажа непосредственно над отверстием в прозрачной пленке. Разглаживали повязку, удаляя верхний стабилизирующий слой дренажа (рис. 6).

Рис. 5. Фиксация покровной хирургической пленки

Рис. 6. Закрепление дренажа с портом Soft port на пациенте

Перед началом терапии убеждались, что контейнер установлен правильно. Подключали дренаж к трубке контейнера, при этом сжимая вместе оранжевые быстрозащелкивающиеся соединительные устройства. Звуковой щелчок указывает, что соединение защищено. Активировали устройство RENASYS EZ MAX в постоянном режиме с диапазоном давления 70–80 мм рт. ст. Повязка должна быть полностью сжатая, плотная при соприкосновении и не иметь утечек (рис. 7). Этапные санации с заменой системы проводили с периодичностью 24–48 часов, при постоянном мониторинге состояния пациента, объёма отделяемого из брюшной полости. Внутрибрюшное давление контролировали через уретральный катетер (рис. 8).

Рис. 7. Герметичная повязка

Рис. 8. Измерение внутрибрюшного давления

Брюшную полость закрывали, когда риск АКС купирован, источник РП/АС контролируется и повторной РЛТ больше не требуется. Мы использовали раннее фасциальное закрытие – в первые 4–7 дней после операции.

Наш первый опыт клинического применения VAC-ЛC у 7 пациентов позволил практически отработать технические вопросы, показал эффективность метода и необходимость четкого определения показаний к данному способу лечения. Подробное описание клинических наблюдений будет приведено нами в последующих публикациях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Методика VAC-ЛС является современным этапным лечением распространенного перитонита, абдоминального сепсиса и травмы живота в рамках стратегии контроля источника перитонита source control и контроля повреждений damage control. VAC-ЛС является доступной и воспроизводимой в любом хирургическом стационаре, оснащенном соответствующим оборудованием и расходными материалами.

Финансирование. Исследование выполнено при финансовом обеспечении за счет средств государственного научного гранта Волгоградской области «Эффективность и безопасность технологии NPWT при лечении пациентов с абдоминальным сепсисом» на основании постановления Администрации Волгоградской области от 26.07.2019 № 365-п «О порядке предоставления государственных научных грантов Волгоградской области и приказа комитета экономической политики и развития Волгоградской области» от 30.11.2022 №135.

Funding. The study was carried out with financial support from the state scientific grant of the Volgograd region "Efficiency and safety of NPWT technology in the treatment of patients with abdominal sepsis" on the basis of the resolution of the Administration of the Volgograd region dated July 26, 2019 No. 365-p "On the procedure for providing state scientific grants of the Volgograd region and Order of the Committee for Economic Policy and Development of the Volgograd Region" dated November 30, 2022 No. 135.