Особенности диагностики и лечения хронического эндометрита бактериально-вирусной этиологии

Аннотация

В исследовании выявлено смешанное влияние условнопатогенной флоры и вирусных агентов на эндометрий. Сочетанные воспалительные и пролиферативные процессы ведут к тяжелым изменениям в эндометрии и повышают риски рецидивирующих кровотечений, потери беременности и бесплодия.

Полный текст

Хронический эндометрит (ХЭ) у женщин репродуктивного возраста отличается длительным бессимптомным течением заболевания, стертой клинической картиной и особенностями микробиома влагалища и цервикального канала [1, 2]. Этиологические факторы воспалительного процесса в эндометрии представлены не только бактериальной флорой, но и вирусными агентами [3, 4]. По данным исследований встречаемость условнопатогенной флоры: Enterobacteriaceae 31,7 %, Staphylococcus spp. 16,6 %, Ureaplasma spp. 13,1 %, а лактобациллы 14,2 % [5, 6]. В исследовании Ю.А. Лызиковой (2020г) у 47,25 % женщин с хроническим эндометритом встречалось сочетание четырех и более видов условнопатогенных микроорганизмов. Из них наиболее часто Corynebacterium spp., Eubacterium spp., Bacteroides spp., Prevotella spp. Но достаточно часто встречаются и вирусные возбудители, такие как вирус простого герпеса 1-го типа 40 %, вирус папилломы человека 20 %, вирус простого герпеса 2-го типа 20 % и аденовирусы 16 % [5, 7]. В связи с наличием такого разнообразия микробиома и индивидуальных особенностей рецепторного аппарата эндометрия возможны молекулярно-морфологические изменения, которые приведут к развитию стертой картины хронического эндометрита, гиперпластических процессов эндометрия, бесплодию [6, 8, 9].

Несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в диагностике и лечении ХЭ, остаются недостаточно изученные полимикробные ассоциации в сочетании с вирусной этиологией в возникновении данной патологии, а в связи с этим отсутствие комплексного подхода в лечении ХЭ.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Для повышения эффективности лечения хронического эндометрита обосновать применение расширенной лабораторно-инструментальной диагностики и использование в дальнейшем комплексного лечения.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании участвовало 122 пациентки. В ретроспективной части исследования анализировались истории болезни 30 пациенток, поступивших в гинекологическое отделение, которым было выполнено раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопии по поводу гиперплазии эндометрия и аномального маточного кровотечения. В проспективной части исследования участвовали 92 пациентки, которые были разделены на две подгруппы. В 1-ю подгруппу вошли 32 пациентки с подтвержденным гистологически хроническим эндометритом в сочетании с простой гиперплазией эндометрия, во 2-й подгруппе были пациентки с простой гиперплазией эндометрия без ХЭ, и контрольная группа, состоящая из 30 пациенток без патологии эндометрия.

Критерии включения в исследование: женщины репродуктивного возраста 18–45 лет; наличие гистологически подтвержденного диагноза простая гиперплазия эндометрия изолированная или в сочетании с хроническим эндометритом ВПЧ-ассоциированным; отсутствие сопутствующих пролиферативных заболеваний репродуктивной системы; отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии.

В ходе исследования использовались клинико-анамнестический метод для оценки факторов риска, социального статуса, наличие наследственных заболеваний, репродуктивный анамнез, соматический анамнез, лечение, проведенное в прошлом. Лабораторная диагностика включала в себя микроскопические методы исследования, метод полимеразной цепной реакции, хромато-масс-спектрометрию, бактериологический метод исследования. Кольпоскопия шейки матки выполнена для исключения сопутствующей патологии шейки матки. Ультразвуковое исследование органов малого таза в первую фазу менструального цикла до и после лечения. Эндоскопический метод исследования, включающий гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала. Морфологический метод исследования представлен как гистологическое исследование материала после гистероскопии или выполненной пайпель-биопсии, при возможности выполнение иммуногистохимического исследования для выявления клеток CD138. Статистический анализ подготовленных первичных данных проведен в Jupyter Notebook и дополнительное использование библиотек scipy, numpy и другие.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст пациенток из проспективной группы составил (37,9 ± 5,1) года, а ретроспективной группы (36,8 ± 7,0) года. Установлено, что госпитализация в плановом порядке пациенток из ретроспективной группы 22 (73,3 %) была реже, чем у пациенток из 1-й подгруппы 25 (78,1 %). Возраст наступления менархе до 12 лет оказался чаще в ретроспективной 14 (46,6 %) и во 2-й проспективной подгруппах 16 (50,0 %), по сравнению с контрольной группой 4 (13,3 %). Женщины из 1-й подгруппы отличались более ранним половым дебютом 18 (60,0 %), чем в контрольной группе 5 (16,6 %), что может свидетельствовать о высокой вероятности инфицирования условно-патогенной флорой и вирусными инфекциями.

Акушерско-гинекологический анамнез обследованных пациенток представлен в табл. 1, 2.

Таблица 1

Акушерский анамнез обследованных пациенток

Характеристика исходов беременности	Ретроспективная группа		Контрольная группа		Проспективная группа
					1-я подгруппа		2-я подгруппа
	n	%	n	%	n	%	n	%
Имели беременности	29 p < 0,05	96,6	23 p = 0,05	76,6	28 p < 0,05	93,3	32 p < 0,05	100
Имели роды	23 p > 0,05	76,6	17 p < 0,05	56,6	20 p < 0,05	66,6	32 p < 0,05	100
Искусственное прерывание беременности	16 p < 0,05	53,3	4 p < 0,05	13,3	13 p < 0,05	43,3	27 p > 0,05	84,3
Один аборт	10 p > 0,05	33,3	3 p < 0,05	10,0	13 p < 0,05	43,3	25 p > 0,05	78,1
Аборт 2 и более раза	6	20,0	1	3,3	–	–	3	9,3
Осложнения прерывания беременности	9 p < 0,05	30	–	–	5 p < 0,05	16,6	4 p > 0,05	12,5
Неразвивающаяся беременность	11 p < 0,05	36,6	2 p < 0,05	6,6	9 p < 0,05	30,0	4 p > 0,05	12,5
Осложнения неразвивающейся беременности	7 p < 0,05	23,3	–	–	7 p < 0,05	23,3	1 p < 0,05	3,1

Основные осложнения, регистрируемые в исследовании, – кровотечения, задержка плодного яйца или его частей в полости матки. Анализ полученных данных свидетельствует о возможной связи с последующими латентно текущими воспалительными процессами в эндометрии и формируют хронический эндометрит.

Таблица 2

Гинекологический анамнез обследованных пациенток

Гинекологические заболевания в анамнезе	Ретроспективная группа		Контрольная группа		Проспективная группа
					1-я подгруппа		2-я подгруппа
	n	%	n	%	n	%	n	%
Бесплодие	2 p < 0,05	6,6	–	–	5 p < 0,05	16,6	–	–
Полип эндометрия	10 p < 0,05	33,3	–	–	6 p < 0,05	20,0	–	–
Гиперплазия эндометрия	3023 p > 0,05	100,0	–	–	30 p > 0,05	100,0	32 p < 0,05	100,0
Воспалительные заболевания шейки матки и влагалища	28 p < 0,05	93,3	–	–	14 p < 0,05	46,6	29 p > 0,05	90,6
Хронический сальпингоофорит	3 p > 0,05	10,0	–	–	2 p < 0,05	6,6	7 p < 0,05	21,8
Хронический эндометрит	11 p < 0,05	36,6	–	–	30 p > 0,05	100,0	–	–
Нарушение менструального цикла	–	–	–	–	7 p > 0,05	23,3	–	–

Полученные данные свидетельствуют о высокой частоте воспалительных заболеваний репродуктивной системы в ретроспективной группе и в 1-й подгруппе по сравнению со 2-й подгруппой и контрольной группой.

При этом персистенция одного типа ВПЧ встречалось в 18 (60,0 %) случаях, двух типов – в 9 (30,0 %), трех и более типов – в 3(10,0 %). Сочетание 16 и 18 типов наиболее встречаемые – 4 (13,3 %) случая. Данные показывают, что анаэробная флора, уреаплазма и микоплазма чаще встречалась в ретроспективной группе и 1-й подгруппе. В ходе обследования женщин ретроспективной группы отмечается выявление воспалительных процессов по данным микроскопического исследования 12 (40,0 %), а в 1-й подгруппе 27 (90,0 %) (р = 0,023). Жидкостная онкоцитология шейки матки с воспалительными признаками встречалась в ретроспективной группе в 9 (30,0 %) случаях, а в 1-й подгруппе – в 11 (36,6 %). При этом у пациенток ретроспективной группы выявление вируса папилломы человека в 15 (50,0 %) случаях, а во 2-й подгруппе нет ни одного случая.

В результате выявленных факторов, вызвавших ХЭ в сочетании с простой гиперплазией, проводилась комплексная терапия, которая включала в себя на первом этапе проведение антибактериальной и противовоспалительной терапии, препаратом выбора был катеджель (лидокаин с хлоргексидином). На втором этапе использовали полифункциональный ферментативный препарат лонгидаза (коньюгат гуалоронидазы) по разработанному на кафедре способу лечения ХЭ [2] и для восстановления рецепторного аппарата эндометрия, для усиления местного иммунного статуса выполнялась ультразвуковая кавитация полости матки с использованием низкочастотного ультразвука на аппарате «Фотек» в комбинации с иммуностимулирующим и противовирусным препаратом (полисахариды побегов Solanum tuberosum 200 мкг, разведенные в 5 мл физиологического раствора).

После проведенного комплексного лечения отмечается снижение выявления инфекционных агентов (табл. 3).

Таблица 3

Эффективность проведенной комплексной терапии в ретроспективных группах

Представители флоры цервикального канала	Проспективная группа
	1-я подгруппа		2-я подгруппа
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Грибковая флора	6,6 p < 0,05	0	12,5 p > 0,05	0
Аэробная флора	30 p < 0,05	3,3	31,2 p < 0,05	3,1
Анаэробная флора	26,6 p < 0,05	3,3	p < 0,05	3,1
Уреаплазма	30 p < 0,05	6,6	21,8 p > 0,05	6,2

Так, у пациенток 1-й подгруппы отмечается уменьшение аэробной флоры с 9 (30,0 %) до 1 (3,3 %) (р = 0,007 сравнивая с показателем лечения), анаэробной флоры с 8 (26,6 %) до 1 (3,3 %) (р = 0,016 при сравнении с показателем до лечения). Уреаплазма снижается с 9 (30,0 %) до 2 (6,6 %) (р = 0,016) при сравнении с показателем до лечения). У женщин 2-й подгруппы аэробная флора и анаэробная флора снизились с 10 (31,2 %) до 1 (3,1 %) (р = 0,004) при сравнении с показателями до лечения. Контроль нагрузки вируса папилломы человека выполнялся через 3 месяца после завершения терапии. И отмечается снижение вирусной нагрузки по всем типам после проведенной терапии р = 0,004.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные данные подтверждают участие условно-патогенной флоры и вирусных инфекций в этиопатогенезе воспалительных и пролиферативных процессов эндометрия. Только своевременное выявление факторов риска, обследование пациенток на вирусные инфекции и сопутствующую условно-патогенную флору, а затем использование комплексного метода лечения поможет предотвратить рецидивирование воспалительного процесса. Комплексное лечение позволяет снизить количество эпизодов рецидивирования воспалительного процесса и, как следствие, уменьшить риски по аномальным маточным кровотечениям, прерыванию беременности, развитию замершей беременности и бесплодию.