Оптимизация диагностики степени тяжести пневмонии при COVID-19

Полный текст

Заболеваемость и летальность при внебольничной пневмонии (ВП) занимает лидирующее место среди заболеваний органов дыхательной системы, которая остается высокой, особенно у лиц пожилого возраста [1, 2]. Достигнутые высокие результаты в изучении этиопатогенеза вирусного и бактериального инфицирования, эпидемиологии, развитие высокоэффективной химиотерапии пневмонии существенно не повлияли на снижение числа больных с тяжелым течением болезни и смертности, что звучит парадоксально. Причина парадокса кроется в недостаточной дифференциации клинических данных и лабораторных показателей, не всегда предложенные сложные для клинициста шкалы прогноза оправдывают себя, а со стороны практического врача часто недооценивается комплексный подход к обследованию пациентов [2].

В различных зарубежных и отечественных публикациях клиническая картина типичного пациента с COVID-19 в отделениях реанимации или интенсивной терапии не отличается, и вопрос решения проблемы – совершенствование результатов лечения и прогнозирования осложнений у крайне тяжелых больных – остается открытым. Доказан и очевиден тот факт, что летальность при тяжелом течении заболевания в условиях палат интенсивной терапии, особенно у больных, находящихся на дыхательной поддержке легких, остается высокой (летальность 80–85 %), при хороших результатах лечения больных средней тяжести пневмонии [3, 4].

Для постановки диагноза основное значение уделяется использованию в стационарах полимеразной цепной реакции (ПЦР) – диагностики рибонуклеиновой кислоты (РНК) к вирусам SARS-CoV-2 в мазках из слизистой носоглотки и ротоглотки и биологических жидкостях человека. Определить чувствительность и специфичность многочисленных диагностических ПЦР тест-систем не представляется возможным в связи с отсутствием рефренных значений образцов биологических жидкостей. В клинической работе врачи, безусловно, предпочтение отдают данным компьютерной томографии (КТ) как при установке диагноза, так и при динамическом наблюдении, оценке тяжести состояния пациента и эффективности проводимого лечения. Не уступает в выявлении патологических изменений в легочной ткани, характерных для COVID-19 пневмонии, использование мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки, обладающей высокой чувствительностью и специфичностью. Основными недостатками МСКТ являются дороговизна оборудования и низкая доступность данной техники во многих стационарах, не всегда удается перемещать пациентов в кабинет МСКТ, особенно тяжелых нестабильных больных, а также негативное влияние рентгеновского излучения [5, 6, 7, 8].

В последних исследованиях обсуждаются вопросы проявления и клинической значимости лимфопении, гипергликемии, гиперкоагуляции у больных с COVID-19 как наиболее часто встречающихся изменений при лабораторных исследованиях. Прогрессирующая лимфопения, высокие показатели уровней креатинина, С-реактивного белка (СРБ), интерлейкина-6 в сыворотке крови, снижение уровня белка, повышение лактата, понижение респираторного индекса присущи более тяжелому течению заболевания. По некоторым данным, высокие концентрации лактата, интерлейкина-6 и лимфопения служат предикторами неблагоприятного исхода [6, 9].

Таким образом, в пандемию COVID-19 пневмония остается одним из самых распространенных и опасных инфекционно-воспалительных заболеваний для общества, при этом и в настоящее время она сопряжена с риском развития тяжелого течения и осложнений, что сподвигает клиницистов на усовершенствование подходов диагностики степени тяжести пневмонии.

До настоящего времени не совсем понятны причины тяжелого течения заболевания у ряда больных, следствием которых является полиорганная недостаточность, приводящая к неблагоприятному исходу. Основными факторами, определяющими тяжелый характер течения COVID-19, предопределяют следующие предикторы: возраст старше 65 лет, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение, хронические заболевания легких [3, 5, 6]. Поэтому некоторые аспекты этиопатогенеза COVID-19 остаются неясными и требуют дальнейшего комплексного изучения с разработкой современных методов диагностики и прогнозирования.

Многочисленные исследования в последние годы активно направлены на решение вопроса о необходимости разработки объективной системы оценки степени тяжести больных и прогноза фатального исхода. Необходимы своевременные, быстрые и объективные критерии тяжести состояния пациента с пневмонией COVID-19 для помощи врачам в принятии решения о начале рациональной тактике лечения, в том числе интенсивной терапии. Очень важно оценить тяжесть состояния у пациентов с пневмонией COVID-19 на ранних этапах госпитализации с целью маршрутизации больных, которым требуется проведение неотложной интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения [5, 6].

Однако известные методы не обеспечивают необходимую точность диагностики степени тяжести пневмонии у пациентов с COVID-19, так как не учитывают общую клиническую картину и часто требуют применения других вариантов диагностической и лабораторной визуализации.

В настоящее время в диагностической тактике раннего выявления воспалительно-деструктивных органных изменений прогностическую значимость имеет определение концентраций в сыворотке крови ферритина (Ф), который, по данным многих исследователей, играет важную роль в оценке тяжести течения пневмонии при COVID-19 [4, 10].

Из большинства известных биомаркеров для контроля развития деструктивно-воспалительных состояний, раннего выявления полиорганной недостаточности и септических состояний, и для прогнозирования тяжести течения пневмонии при COVID-19, ассоциированный с воспалением, диагностический интерес имеет в клинической практике оценка в сыворотке крови уровня прокальцитонина (ПКТ) [4, 10]. Оценка концентрации ПКТ играет значимую роль в отделениях интенсивной терапии в прогнозе выраженности течения бактериальной инфекции, правильности выбора антибактеральной терапии и снижения риска развития осложнений [4].

Общеизвестно, что в диагностических аспектах многих островоспалительных состояний широкое клиническое использование имеет острофазовый СРБ, который информирует о характере выраженности воспаления и деструкции тканей, а также характеризует тяжесть течения пневмонии при COVID-19 [4, 9].

Учитывая выше изложенное, оценка предложенных биомаркеров и их комплексная сравнительная оценка на этапах лечебно-диагностических мероприятий помогает определить прогрессирование воспалительно-деструктивных изменений, а также прогнозирование степени тяжести пневмонии при COVID-19 и, соответственно, выбор рациональной тактики интенсивной терапии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оценить концентрации ферритина (Ф), прокальцитонина (ПКТ) и С-реактивного белка (СРБ) для улучшения диагностики степени тяжести пневмонии при COVID-19.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании оценены в сыворотке крови уровни Ф, ПКТ и СРБ у больных с подозрением на пневмонию при COVID-19 (45 больных). Возраст пациентов, входящих в исследование, составлял от 19 до 63 лет. Пациенты, включенные в исследование, госпитализированы и получали терапию в Многофункциональном медицинском центре г. Нариманов Астраханской области, где оказывалась стационарная медицинская помощь взрослому населению с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. В диагностический минимум обследования при госпитализации в стационар входили следующие исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, КТ. При проведении обследования диетических ограничения и специальных подготовок для пациентов не проводилось. Кровь для исследования у больных брали обычной венепункцией в вакуум-контейнеры с последующим отделением сыворотки от клеток центрифугированием.

С помощью иммунохемилюминесцентного метода на анализаторе CobasE 411 (Roshe, Швейцария) определяли уровень Ф (нг/мл) и ПКТ (нг/мл) у исследуемых больных в сыворотке крови, а оценка концентраций СРБ (нг/мл) определяли на автоматическом биохимическом модуле Cobas 6000.

По результатам исследования полученных данных проводилась статистическая обработка с использованием лицензированных аналитических программ Statistica версии 6.1 и Excel-2003. Учитывая, что полученные значения отличались от нормального распределения, для статистической обработки использованы непараметрические критерии. А также полученные значения представлены по результатам исследования в виде медианы (Me) и 25 и 75 интерквартильных размахов. Учитывая наличие при обследовании нескольких групп пациентов по степени тяжести течения пневмонии, для проведения межгрупповых сравнений использован непараметрический критерий Вилкоксона – Манна – Уитни. Статистически значимыми результатами при обработке полученных данных являлось р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлена четкая зависимость концентрации Ф, ПКТ и СРБ от степени тяжести пневмонии при COVID-19 (табл.). Концентрация сывороточного Ф была наиболее высокой у больных с тяжелой пневмонией при COVID-19 (Ме 1328 при интерквартильных размахах 1127;1992 нг/мл, р < 0,05), а также при средней степени тяжести (Ме 702 при интеркваритильных размахах 615;880 нг/мл, р < 0,05) по сравнению с концентрацией при легкой степени тяжести (Ме 185 при интеркваритильных размахах 116;331 нг/мл). Кон-центрация СРБ была более высокой у больных с тяжелой пневмонией при COVID-19 (Ме 53 100 при интерквартильных размахах 44000; 66400 нг/мл, р < 0,05), а также при средней степени тяжести (Ме 39 800 при интерквартильных размахах 35000;43800 нг/мл, р < 0,05) по сравнению с концентрацией при легкой степени тяжести (Ме 24300 при интерквартильных размахах 18500; 34800 нг/мл). Концентрация ПКТ была более высокой у больных с тяжелой пневмонией при COVID-19 (Ме 3,6 нг/мл при интерквартильных размахах 3,1;3,9 нг/мл, р < 0,05), а также при средней степени тяжести (Ме 2,2 нг/мл при интерквартильных размахах 1,6;2,7 нг/мл, р < 0,05) по сравнению с концентрацией при легкой степени тяжести (Ме 0,7 нг/мл при интерквартильных размахах 0,2;1,3 нг/ мл).

 

Концентрации Ф, ПКТ и СРБ в сыворотке крови у больных в зависимости от выраженности степени тяжести пневмонии при COVID-19

Показатели	Легкая степень тяжести	Средняя степень тяжести	Тяжелая степень тяжести
Ферритин, нг/мл	185 [116; 331]	702 [615; 880] p < 0,05	1 328 [1127; 1992] p < 0,05
С-реактивный белок, нг/мл	24 300 [18 500; 34 800]	39 800 [35 000; 43 800] p < 0,05	53 100 [44 000; 66 400] p < 0,05
Прокальцитонин, нг/мл	0,7 [0, 2; 1, 3]	2,2 [1, 6; 2, 7] p < 0,05	3,6 [3, 1; 3, 9] p < 0,05

Примечание: p < 0,05 – уровень статистической значимости различий.

 

По результатам полученных данных разработана балльная оценка степени тяжести пневмонии, при которой уровень Ф до 200 нг/мл – 1 балл, уровень Ф от 201 до 500 нг/мл – 2 балла, уровень Ф от 501 до 1 000 нг/мл – 3 балла, уровень Ф выше 1001 нг/мл – 4 балла; уровень СРБ до 18 000 нг/мл – 1 балл, уровень СРБ от 18001 до 35 000 нг/мл – 2 балла, уровень СРБ от 35 001 до 44 000 нг/мл – 3 балла, уровень СРБ выше 44 001 нг/мл – 4 балла; уровень ПКТ до 1,0 нг/мл – 1 балл, уровень ПКТ от 1,1 до 1,5 нг/мл – 2 балла, уровень ПКТ от 1,6 до 3,0 нг/мл – 3 балла, уровень ПКТ выше 3,1 нг/мл – 4 балла, и при получении суммы до 4 баллов диагностируют пневмонию легкой степени тяжести, от 5 до 8 – средней степени тяжести, от 9 и более баллов диагностируют тяжелую степень пневмонию (Патент РФ № 2789426 от 10.06.2022 г.).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предложенный способ является актуальным и информативным для использования в клинической практике. Он способствует оптимизации диагностики степени тяжести пневмонии при COVID-19, а также помогает рационально и своевременно начать интенсивную терапию у больных по выраженности степени тяжести пневмонии. Система оценки степени тяжести пневмонии при COVID-19 дает возможность раннего начала интенсивной терапии тяжелой степени тяжести течения пневмонии, прогнозирования бактериальных и деструктивных осложнений, а также рационального распределения в стационаре потоков госпитализируемых больных по степени тяжести течения пневмонии, тем самым увеличивая количество пациентов с благоприятным исходом течения пневмонии при COVID-19.

Таким образом, использование предложенного способа позволяет достичь раннего определения степени тяжести пневмонии у пациентов при COVID-19 даже тогда, когда диагностика общеизвестными клинико-лабораторными методами затруднительна. Для использования в клинической практике предложенного диагностического метода не нужна подготовка больного, и она может быть рутинно использована в стационаре любого уровня. Способ позволяет рационально маршрутизировать больного по степени тяжести в реанимационные отделения для начала интенсивной терапии. Применение в практическом здравоохранении предлагаемого метода снижает экономические затраты, исключая дорогостоящее компьютерное обследование в динамике, способствует своевременной корректировке лечебно-диагностических мероприятий.

Об авторах

Виталина Викторовна Антонян

Астраханский государственный медицинский университет

Email: antonian.vika@yandex.ru

доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней

Россия, Астрахань

Элдар Абдурагимович Кчибеков

Астраханский государственный медицинский университет

Email: Eidar_76@inbox.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней педиатрического факультета

Россия, Астрахань

Аликади Алиевич Алиев

Астраханский государственный медицинский университет

Email: nazim.gasanov.1985@mail.ru

аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней

Россия, Астрахань

Казим Гусейнович Гасанов

Астраханский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: nazim.gasanov.1985@mail.ru

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии

Россия, Астрахань

Список литературы

Дополнительные файлы