VASCULAR RIGIDITY AND VELOCITY OF PULSE WAVE PROPAGATION AS BRIDGEHEAD AND TARGET FOR PHARMACOTHERAPY

全文:

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остают- имеют существенное влияние на СПВ, являются физио- ся одной из ведущих причин смерти в большинстве логические колебания АД и при этом наибольшее значе- развитых стран. Важную роль в патогенезе многих за- ние имеет уровень диастолического давления (ДАД). болеваний сердечно-сосудистой системы играет повы- Многие гемодинамические факторы, такие как сосудис- шение жесткости и снижение эластичности крупных тое сопротивление, сердечный выброс, объем и вязкость артерий. Исторически крупные артерии считались пас- крови, взаимосвязаны с СПВ: чем меньше эластичность сивными участниками транспорта и перераспределения артерий, тем выше может быть систолическое и пульсо- крови. Недавние исследования показали, что крупные вое давление, чем больше работа сердца, тем меньше артерии являются самостоятельным функционирующим капиллярный кровоток. Haynes, et al. [2] провели анализ органом, обеспечивающим не только перераспределе- связи между СПВ и АД у пациентов с гипертензией и ние крови, но и обладающим эндокринными и паракрин- атеросклерозом с учетом этих факторов. Полученные ими ными функциями, а также смягчающим пульсовую вол- результаты выявили более выраженную корреляционную ну. Последний аспект обеспечивает поглощение энер- зависимость между пульсовым давлением и СПВ на гии во время систолического компонента пульсового аорте (подключично-феморальный сегмент), чем на пе- потока и уменьшение работы сердечной мышцы. Не- риферических артериях (на руках и ногах). Согласно случайно ряд зарубежных авторов называет крупные данным этих авторов, с уменьшением способности ар- артерии сосудами «амортизирующего» типа. терии к расширению (увеличение скорости, вследствие Наиболее важными факторами, влияющими на ско- изменения артериальной стенки или увеличение АД) на- рость распространения пульсовой волны (СПВ) являются: блюдается увеличение пульсового давления. - уровень артериального давления (АД): со- - частота сердечных сокращений (ЧСС): Sa гласно данным Steele, et al. среди факторов, которые Cunha и соавт. [4] исследовали взаимосвязь между ЧСС ЩШгорСз [ЩсмгПГКЩ и ригидностью артерий у пациентов с нормальным и повышенным АД. Полученные данные показывают, что повышение ЧСС прямо коррелирует с увеличением СПВ. В настоящее время установлено изменение СПВ при различных патологических состояниях. Артериальная гипертензия (АГ). Данные нескольких исследований выявили повышение СПВ у пациентов с АГ по сравнению с нормотониками. Однако показатели СПВ в разных исследованиях различались между собой в зависимости от сегмента артериального русла, на котором проводилось исследование, классификации АГ, используемой в исследовании, а также от возраста и особенностей гипотензивной терапии. В настоящее время установлено, что изменения сосудистой стенки регистрируются у пациентов с АГ уже на ранних стадиях заболевания. Эти изменения могут быть обусловлены не только повышением АД, но и первичной патологией сосудистой стенки. Girerd и соавт. в своем исследовании сравнили СПВ (на каротидно-феморальном и брахио-радиальном сегментах) у молодых пациентов с пограничной артериальной гипертензией (ПАГ) и без нее. Их данные продемонстрировали более высокую СПВ у пациентов с ПАГ, коррелирующей со средним АД. Позднее подобные результаты были получены в исследовании Glen и соавт. при сравнении СПВ у пациентов с синдромом «белого халата», со стабильной АГ и контрольной группой лиц без АГ. Данные этого исследования продемонстрировали сходные изменения эластичности и жесткости сосудов у пациентов с синдромом «белого халата» и стабильной АГ. В исследовании Soma и соавт. было продемонстрировано увеличение резистентности периферических сосудов и уменьшение артериальной податливости у пациентов с синдромом «белого халата» с увеличением АД. Несколько позже Lantelme и соавт. описали увеличение СПВ на каротидно-феморальном сегменте ровно на четверть в сравнении с пациентами, имеющими более низкие значения АД. В большинстве работ сообщалось об одинаковых значениях СПВ у пациентов с мягкой и умеренной АГ Pannier и соавт. сравнили значения СПВ на каротидно-феморальном и брахио-радиальном сегментах артериального русла у пациентов с АГ и без нее в сравнимых по возрасту группах. Ими было продемонстрировано, что в пределах одной возрастной группы более высокие значения СПВ регистрируются при более высоком уровне АД. При этом между СПВ на аорте и возрастом, АД определяется положительная корреляция, тогда как значения СПВ на брахио-радиальном сегменте не зависели от возраста и в меньшей степени, чем на аорте, коррелировали с уровнем АД. Таким образом, у пациентов с АГ независимо от возраста показатели СПВ на аорте выше, чем у нормотоников. Полученные данные также продемонстрировали более высокие значения СПВ у гипертоников в сравнении с нормотониками [(11,8 ± 2,7) против (8,5 ± 1,5) м/с]. Сахарный диабет (СД). Woolam и соавт. изучали СПВ на каротидно-радиальном сегменте у пациентов с СД на фоне пероральной гипогликемической терапии или инсулинотерапии в сравнении со здоровыми лицами. Была зарегистрирована более высокая СПВ у пациентов с диабетом, даже после поправки на возраст. Обращало на себя внимание, что более высокая СПВ регистрировалась даже у очень молодых пациентов сдиабетом. Результаты нескольких исследований продемонстрировали, что при СД I типа регистрируется меньшая растяжимость или более высокая СПВ, чем у здоровых лиц. Stella и соавт. продемонстрировали более высокую СПВ, измеренную на нижней конечности у детей с диабетом, со значимой корреляцией между эластичностью и продолжительностью СД. Christesen и соавт. получили схожие данные у взрослых на феморальной артерии. Paillole и соавторы, Oxlund и соавт. выявили более высокую СПВ на аорте у взрослых с СД I типа с хорошим гликемическим контролем, но без микроангиопатии и ишемической болезни сердца (ИБС), в сравнении со здоровым пациентами. Krause и соавт. также обнаружили повышение СПВ на нижних конечностях у подростков с СД I типа и молодых людей, коррелирующее с продолжительностью заболевания. Onada и соавт. сообщили, что увеличение СПВ на брахиальной артерии при переходе из горизонтального положения в вертикальное положение зависело от выраженности автономной нейропатии. Проведено большое количество исследований, посвященных изучению показателей сосудистой жесткости у больных СД II типа. Scarpello и соавт. сравнили показатели СПВ на верхних и нижних конечностях у пациентов с диабетом с контрольной группой. Всех пациентов они разделили на 3 группы. В первую группу вошли пациенты с СД II типа и периферической нейропатией. Во вторую группу вошли пациенты с неосложненным диабетом. В третью, контрольную группу -пациенты без СД II типа. Согласно полученным данным во всех трех группах показатели СПВ на верхних конечностях были одинаковыми. Тогда как на нижних конечностях СПВ была выше у пациентов с заживающими трофическими язвами на стопах в сравнении с контрольной -пациентами с неосложненным диабетом или диабетом, осложненным только периферической нейропатией. Повышение СПВ было расценено как результат прогрессирования диффузного атеросклероза, который на данный момент клинически не определяется и определяется преимущественно на артериях нижних конечностей чаще, чем на сосудах верхних конечностей. Wahlgvist и соавт. изучали податливость артерий на аортально-подвздошном участке. Полученные ими результаты продемонстрировали снижение податливости артерии на этом участке у пациентов с диабетом, отрицательную корреляцию между податливостью и уровнем свободных жирных кислот, уровнем инсулина. Также податливость артерий коррелировала с возрастом пациента и площадью под кривой уровня глюкозы. На основании полученных данных эти авторы сделали вывод, что неинвазивное исследование податливости артерий с успехом может использоваться для оценки атеросклероза на доклинической стадии. ЩШгорСз [ЩсмгПГКЩ Asmar и соавт. изучили влияние метаболизма глюкозы на СПВ на каротидно-феморальном сегменте у нелеченых пациентов с АГ и повышенным индексом объем талии/объем бедер. По данным этого исследования, более высокая СПВ определялась у пациентов с СД II типа и нарушенной толерантностью к глюкозе в сравнении с пациентами с нормальным уровнем глюкозы. Также они продемонстрировали прямую корреляционную связь между СПВ и уровнем гликемии. В более позднем исследовании Tanokuchi и соавт. продемонстрировали достоверную корреляционную зависимость между аортальной СПВ и длительностью СД II типа. Таким образом, все опубликованные данные демонстрируют более высокие значения СПВ у пациентов с СД II типа, а также у пациентов без диабета, но с отягощенным семейным анамнезом по диабету. При этом выявлена связь между СПВ и уровнем глюкозы натощак, уровнем инсулина и степенью инсулинорезистентности. При этом изменения сосудистой жесткости более выражены на аорте и сосудах нижних конечностей, чем на верхних конечностях. Атеросклероз. В ряде работ сообщалось о повышении СПВ у пациентов с атеросклерозом без АГ, что было объяснено утолщением стенок сосудов у этих пациентов. В других исследований были получены вариабельные данные у различных пациентов и на различных участках артериального русла (повышение СПВ на центральных артериях, при отсутствии изменений на периферии). Обобщая данные этих исследований, Sands сделал вывод: «в некоторых случаях СПВ увеличивается, а в других уменьшается. Эти противоречивые данные могут быть обусловлены многочисленными факторами». Возможности медикаментозной терапии в коррекции сосудистой жесткости и СПВ. Приходится констатировать, что в настоящее время в связи новизной метода оценки СПВ имеется не так много данных о влиянии фармакотерапии на сосудистую жесткость. Г ипотензивная терапия. На фоне длительной терапии (более 28 дней) бета-адреноблокаторы, за исключением бисопролола, не вызывали достоверного изменения СПВ. При терапии никардипином было отмечено снижение СПВ на аорте и брахио-радиальном сегменте. Относительно влияния ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), в большинстве исследований было продемонстрировано достоверное изменение СПВ на аорте и верхних конечностях. Терапия диуретиками не приводила к достоверным изменениям СПВ ни в одном исследовании. Таким образом, по данным проведенных исследований, терапия диуретиками, вазодилататорами (за исключением никордила) и бета-адреноблокаторами (за исключением бисопролола) не приводила к достоверным изменениям СПВ. Тогда как на фоне терапии антагонистами кальция и ИАПФ отмечалось достоверное снижение на аорте и брахиоцефальной артерии. Позже Delerme и соавт. провели мета-анализ исследований, выполненных с использованием сопоставимых методик измерения СПВ за 7 лет (1987-1994 гг.). В анализ были включены только рандомизированные, плацебо-контролируемые, двойные-слепые с параллельными группами исследования влияния краткосрочной (<28 дней) и длительной курсовой терапии (>28 дней) гипотензивными препаратами на каротидно-феморальном участке (КФ) СПВ. Результаты этого анализа продемонстрировали независимо от степени снижения АД уменьшение СПВ как на фоне краткосрочной терапии, так и на длительной по сравнению с плацебо. Это уменьшение СПВ было более выраженным при терапии более 28 дней (по сравнению с острой фармакологической пробой и краткосрочной терапией). Наибольшее снижение СПВ при краткосрочной терапии было отмечено на фоне ИАПФ, чем на фоне антагонистами кальция. Таким образом, результаты этого мета-анализа подтверждают высокую эффективность ИАПФ в плане снижения СПВ на аорте. Тем не менее, хотелось бы обратить внимание на тот факт, что в этих исследованиях из каждого класса гипотензивных препаратов использовалось ограниченное число представителей. Хотя всем известно существование внутригрупповых различий. Среди наиболее значимых исследований по влиянию гипотензивной терапии на СПВ необходимо выделить COMPLIOR и X-CELLENT Исследование COMPLIOR было первым крупномасштабным клиническим исследованием по оценке влияния ИАПФ на показатели СПВ при АГ Длительность терапии периндоприлом в нем составила 6 месяцев. Результаты этого исследования продемонстрировали, что выявляемые при АГ изменения эластических свойств артериальной стенки могут быть обратимыми под влиянием гипотензивной терапии, включающей ИАПФ, и такое изменение лишь частично обусловлено гипотензивным эффектом препарата. Исследование X-CELLENT было рандомизированным, двойным слепым, плацебо контролируемым. Сравнение гипотензивной активности в общей группе показало практически одинаковую способность индапами-да SR, кандезартана и амлодипина снижать систолическое АД. Однако индапамид ретард достоверно лучше влиял на эластичность крупных сосудов по сравнению с амлодипином и кандезартаном. По нашим собственным данным, из диуретиков только индапамид ретард способен положительно влиять на СПВ при артериальной гипертензии вообще и изолированной систолической артериальной гипертензии в частности. В этой связи вполне закономерными выглядят результаты исследования REASON, в котором фиксированная комбинация периндоприла и индапами-да ретард улучшала механические свойства крупных артерий у пациентов с АГ. При сравнении эффектов комбинации и p-блокатора атенолола было установлено, что все антигипертензивные препараты достоверно уменьшают скорость распространения пульсовой волны в аорте, однако только фиксированная комбинация снижает индекс прироста отраженной волны в сонной артерии. ЩШгорСз [ЩсмгПГКЩ Таким образом, можно сделать заключение о том, что антигипертензивные препараты обладают различной способностью улучшать эластичность крупных сосудов. С позиций доказательной медицины, несомненно положительным влиянием на СПВ обладают перин-доприл, индапамид ретард и их фиксированная комбинация, что подтверждено результатами хорошо спланированных рандомизированных клинических исследований - COMPLIOR, X-CELLENT, REASON. Наши собственные данные это подтверждают. Влияние гиполипидемической терапии на показатели СПВ. К настоящему времени проведено лишь несколько исследований, оценивающих влияние гиполипидемической терапии на эластически свойства артерий у пациентов с первичной гиперлипидемией. Одним из таких исследований было исследование влияния краткосрочной курсовой терапии правастатином у пациентов с первичной гиперхолестеринемией, не выявившее достоверных изменений КФ и брахиальной растяжимости. Полученные нами результаты свидетельствуют о выраженном положительном влиянии аторва-статина на СПВ при гиперлипидемиях. Влияние гипогликемической терапии на показатели СПВ. В настоящее время имеются немногочисленные данные, показавшие, что хороший гликеми-ческий контроль и более низкие значения гликозилиро-ванного гемоглобина ассоциируются с более низкой жесткостью каротидной артерии. По нашим данным, у больных с нарушенной толерантностью к глюкозе полугодовая терапия акарбозой в суточной дозе 150 мг способна существенно (почти на четверть) снижать СПВ. Аналогичным свойством обладает метформин. Таким образом, появление доступной методики определения СПВ позволяет в ближайшее время существенно расширить представления о дифференцированной фармакотерапии, позволяющей целенаправленно улучшать эластичность сосудов при различной патологии.

作者简介

S. Nedogoda

Email: nedogodasv@rambler.ru

T. Chalyabi

I. Barykina

A. Ledyaeva

G. Mazina

E. Chumachek

V. Tsoma

A. Salasuk

A. Sabanov

P. Bakumov

参考

补充文件