THE TACTICS OF PROGRAMMED ENDOSCOPIC INJECTION HEMOSTASIS IN THE MANAGEMENT OF ULCERATIVE GASTRODUODENAL BLEEDING

全文:

В настоящее время комбинация эндоскопического гемостаза и интенсивной противоязвенной терапии у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК) все чаще выступает альтернативой традиционному хирургическому лечению [6, 8]. Современные методы лечебно-диагностической (диапевтической) эзофагогастродуо-деноскопии (ЭГДС) позволяют добиться остановки продолжающегося кровотечения в 79,9 — 97 % случаев [9, 10]. В странах Европы и Америки принят термин «pepticulcer», объединяющий все эрозивные и язвенные дефекты слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки [7]. Международным Консенсусом 2010 [7] принята консервативная тактика эндоскопического гемостаза с использованием ингибиторов протонной помпы в качестве исключительных базовых антисекреторных препаратов. Отечественная хирургическая школа не рассматривает острые симптоматические язвы как стадию язвенной болезни [1, 2]. Это отражено в классификации гастродуоденальных язв Пименова С. И. (2000), дополненной Гостищевым В. К. и Евсеевым М. А. (2005) [3]. Отсюда различия в подходе к лечению гастродуоденальных кровотечений (ГДК). Если для острых язв эндоскопический гемостаз считается предпочтительным, то при язвенной болезни, осложненной кровотечением, эндогемостаз в большинстве случаев является времен ной мерой, позволяющей приготовить пациента к оперативному вмешательству, а в случае рецидивного кровотечения не рассматривается вовсе[5]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Предложить клинически эффективный алгоритм программного эндоскопического гемостаза как метод окончательной остановки язвенных гастродуоденальных кровотечений. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ За 2007 — 2010 гг. в хирургическую клинику ФУВ ВолгГМУ поступили 474 пациента с диагнозом острого ГДК: 368 (65 %) мужчин и 166 (35 %) женщин, в возрасте от 3 до 90 лет. В 322 (68 %) наблюдениях ГДК было основным диагнозом. В 32 % наблюдениях ГДК осложнило течение иной, конкурирующей, клинически значимой, в том числе угрожающей жизни, патологии. Чаще всего, в 26 % наблюдений, ГДК осложняло течение ишемической болезни сердца (ИБС) с острым коронарным синдромом и нарушениями ритма и гипертонической болезни (10 %). Пациенты с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, составили 124 (26 %) наблюдения, с язвенной болезнью желудка — 62 (13 %) (рис. 1). Выпуск 2 (42). 2012 89 Рис. 1. Локализация источника кровотечения Всем пациентам при поступлении после минимально необходимой подготовки выполнялась диапев-тическая ЭГДС. Источник кровотеченияоценивался по Forrest J. A. N. и выполнялся первичный эндоскопический гемостаз инъекционным методом. Мы применяли эндовазальное или паравазальное введение 2 — 4 мл спиртового 1,5%-го раствора эток-сисклерола, с равным успехом (или в дополнение) паравазальное введение от 30 до 60 мл 0,01 %-го раствора адреналина (официнальный 0,1%-й раствор разводился физиологическим раствором в отношении 1:10), а также дополнительно субмукозно вводился физиологический раствор в объеме до 40 мл. Манипуляции выполнялись эндоскопами «Pentax» серий 29V и 29W; «Olympus GiFE» (Япония) с торцевым расположением оптики и рабочим каналом 2,8 мм. Использовался инъ-ектор отечественного производства ТМТ «Ворсма». По результатам клинических и эндоскопических данных выполнялась оценка тяжести кровотечения и вероятности его рецидива по шкале Rockall Т. А. После чего хирургом, эндоскопистом и, при необходимости, реаниматологом определялась дальнейшая индивидуальная тактика ведения пациента: оперативная, консервативная или программный эндоскопический гемостаз. Программный эндоскопический гемостаз (ПЭГ), по нашему определению, — это ряд последовательных, планируемых лечебно-диагностических эзофагогастро-дуоденоскопий, выполняющихся через определенные временные промежутки с целью визуального контроля источника кровотечения и лечебных манипуляций, направленных на достижение устойчивого гемостаза. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Взяв за основу известную методику [4] инъекционного эндоскопического гемостаза с применением растворов адреналина гидрохлорида и этоксисклерола (по-лидоканола), а также поставив задачу динамического наблюдения за источником кровотечения до достижения устойчивого гемостаза, мы, накапливая опыт, определили минимальный и максимальный объем вводимых растворов, оптимальные временные интервалы между лечебно-диагностическими вмешательствами в зависимости от местной картины (рис. 2). Гастродуоденальное (язвенное) кровотечение Рис. 2. Схема алгоритма программного эндоскопического гемостаза 90 Выпуск 2 (42). 2012 [ЩсшППЩ! Представленный алгоритм ПЭГ регламентирует последовательность и характер действий эндоскописта, а также привлеченных для реализации данной тактической схемы специалистов: хирурга и реаниматолога. Основные положения алгоритма выглядят следующим образом: 1. Первичная ЭГДС должна выполняться в максимально короткие от поступления в стационар сроки. 2. Если на первичной ЭГДС источник кровотечения не визуализируется ввиду массивности геморрагии, и невозможно по этой причине адекватно подготовить больного к осмотру, значит ситуация выходит из компетенции эндоскописта. 3. Если визуализируется струйное кровотечение в ходу и источник классифицирован как Forrest Ia, выполняется попытка эндоскопического гемостаза (в нашем случае — инъекционного), при неудаче которого ситуация выходит из компетенции эндоскописта. При остановке кровотечения пациент помещается в отделение реанимации, где назначаются ингибиторы протонной помпы по интенсивной схеме (80 мг внутривенно, болюсно, затем капельно 8 мг/час в течение 72 ч), гемостатическая и заместительная терапия. Через временной интервал не более 6 часов пациенту выполняется лечебнодиагностическая ЭГДС с потенцированием гемостаза, то есть он ведется по схеме ПЭГ. Программный гемостаз выполняется далее через временные промежутки от 6 до 24 часов, в зависимости от местной картины, до достижения устойчивого гемостаза (Forrest III). 4. Если изначально визуализирован источник с диффузным капиллярным кровотечением в ходу (Forrest Ib), пациент ведется по алгоритму ПЭГ. Первый контроль назначается через 6 — 8 ч, поскольку в данном случае на лидирующее место по важности выходит использование во всей полноте медикаментозного выключения кислотного повреждающего фактора. Временной интервал в таких случаях тем короче, чем больше баллов получил пациент при первичной клинико-эндоскопической оценке по шкале Rockall. 5. При оценке источника кровотечения как Forrest ^с видимым сосудом в дне дефекта пациент ведется по схеме ПЭГ до оценки Forrest III. При этом желательна комбинация эндовазального введения склерозанта и паравазальной инфильтрации (или инфильтрации уже на первичном осмотре). Это позволяет несколько удлинить интервал между программными вмешательствами — с 6 до 8 часов и снизить вероятность рецидива. Отсутствие визуализации сосуда на втором осмотре не отменяет потенцирования гемостаза. Только отсутствие сосуда в дне язвы на последующих осмотрах дает повод отказаться от эндоскопических манипуляций и ограничиться медикаментозным лечением. Неустойчивый гемостаз в виде свежего, рыхлого сгустка в дне язвы требует потенцирования, путем создания мощного инфильтрата вокруг сгустка. Только после этого сгусток смывается со дна дефекта, но не срывается механически, поскольку в данном случае важен гемостаз, а не вопрос о том, является ли сгусток сосудистым тромбом. В процессе контрольного осмотра, через 6 — 8 ч возможно механическое снятие сгустка. 6. Если же сгусток организованный и плоский (Forrest IIb), выполняется потенцирование гемостаза с назначением контроля через 12 — 24 ч, в зависимости от первичной оценки по шкале Rockall. 7. При констатации состоявшегося кровотечения (Forrest IIc) и оценке по шкале Rockall от 6 баллов и выше выполняется превентивный эндоскопический гемостаз с назначением контроля по клиническим показаниям. Исключение делается для пациентов с язвами IV типа по Джонсону — они контролируются через 24 ч. Следует особо подчеркнуть, что программа ПЭГ осуществима при безусловной возможности проведения адекватной антисекреторной терапии. В противном случае эндогемостаз следует рассматривать как временную меру при подготовке к операции. Рецидив ЯГДК, исходно на классифицированного как ForrestIa, не ведется по схеме ПЭГ. Из 124 пациентов с хронической язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, ПЭГ потребовался в 118 наблюдениях и в 107 (91 %) явился окончательным. В случае с язвенной болезнью желудка, из 62 наблюдений ПЭГ потребовался в 52, и в 43 (83 %) стал окончательным (рис. 3). 11 (9 %) больным с хронической язвой двенадцатиперстной кишки и 9 (17 %) больным с хронической язвой желудка после первичной неудачной попытки эндоскопического гемостаза или на контрольном осмотре через 2 — 6 ч выставлены показания к экстренному оперативному лечению. После первичного эндогемостаза в 24 % случаев (36 больных) на контрольном осмотре продолжения ПЭГ не потребовалось. Остальным 114 пациентам потребовалось проведение программного эндоскопического гемостаза до достижения устойчивого. Количество программных эндоскопических вмешательств колебалось от 2 до 5, составив в среднем 3,2 вмешательства. Гемостаз Операция ЯБДК ЯБЖ Всего 25% 50% 75% 100% Рис. 3. Эффективность ПЭГ Внедрение тактики ПЭГ позволило снизить долю оперированных больных с 33 до 4 % без ухудшения непосредственных результатов лечения. Общую летальность у пациентов с ЯГДК удалось снизить с 10 до 3 %. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1. Для окончательной остановки кровотечений из хронических язв желудка и двенадцатиперстной киш- Выпуск 2 (42). 2012 91 ки возможно применение программного эндоскопического гемостаза. 2. Эффективность ПЭГ определяется возможностью многократных диапевтических ЭГДС по разработанному алгоритму в обязательном сочетании с активной антисекреторной терапией. 3. Внедрение ПЭГ позволит сузить показания к экстренным хирургическим вмешательствам для окончательной остановки язвенных кровотечений.

作者简介

A. Bykov

O. Zakharova

A. Nikolaev

A. Oreshkin

Email: andrejoreshkin@yandex.ru

参考

补充文件