THE POSSIBILITIES OF PALLIATIVE SURGERY IN TREATMENT OF CARDIOESOFAGEAL CANCER

全文:

Кардиоэзофагеальный рак (КЭР) — злокачествен- коллекторам как брюшной полости, так и средостения. ная опухоль проксимального отдела желудка, перехо- За последние два десятилетия отмечен рост частоты дящая на пищевод и характеризующаяся активным выявления этой формы рака на фоне уменьшения чис-лимфогенным метастазированием по лимфатическим ла заболевших раком тела и дистального отдела же- Выпуск 2 (42). 2012 107 лудка. При этом данные эпидемиологических исследований в Европе и США указывают на структурные изменения гистологического типа рака пищевода и пищеводно-желудочного соединения за счет увеличения доли железистых форм рака [1, 2, 6]. Широко распространившийся в настоящее время агрессивный подход к лечению диссеминированных злокачественных форм рака кишечника, почки, женской половой сферы не получил до настоящего времени широкого признания в желудочной хирургии. Причина этого кроется в биологических особенностях этого рака, скромных возможностях лекарственной терапии и нестабильности непосредственных результатов трансплевральных резекций [3, 5]. До недавнего времени паллиативные операции при раке желудка в объеме более чем резекция трактовались как вынужденная мера исключительно при угрожающем жизни осложненном раке. Выявление же диссеминированного кардиоэзофагеального рака расценивалось однозначно как противопоказание к органоуносящей операции [3, 4]. ЦЕЛЬ РАБОТЫ В данной работе мы стремились опровергнуть это устоявшееся мнение. С этой целью было решено сравнить наш опыт выполнения трансплевральных паллиативных операций с результатами эталонных паллиативных чрезбрюшных дистальных резекций желудка. Этот выбор нами сделан в связи с тем, что чрезбрюшная паллиативная резекция желудка в настоящее время не вызывает в мировой онкологической общественности активного противодействия и является своего рода «стандартом» в паллиативной желудочной хирургии. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ В своей работе мы придерживались нескольких основополагающих принципов: 1. Паллиативная операция на желудке большого объема оправдана, если связанная с ней летальность не превышает смертности после паллиативных дистальных резекций — исторически признанного стандарта в паллиативной желудочной онкохирургии. 2. Частота и структура послеоперационных осложнений, а также длительность пребывания пациента на больничной койке должны быть минимальными и не должны препятствовать своевременному началу адъювантного химиотерапевтического лечения. 3. Паллиативная операция должна улучшать состояние больного, не истощать его силы и создавать потенциал для реализации полной программы специального противоопухолевого лечения. В основную группу пациентов вошли 53 больных в возрасте от 29 до 69 лет, перенесшие трансплевральные вмешательства. Средний их возраст составил (55,5 ± 9,0) лет. Мужчин было 47, (88,7 ± 7,4) %, женщин 6, (11,3 ± 3,8) %. Группу сравнения составили 112 субтотальных дистальных резекций желудка у пациентов в возрастном диапазоне от 34 до 73 лет и средним значением (58,9 ± 10,8) лет. Мужчин в этой группе оказалось 73, (65,2 ± 6,3) %, женщин — 39, (34,8 ± 5,7) %. Очевидно, что половые и возрастные различия в сравниваемых группах были несущественными. Сопутствующие заболевания выявлены у 37 пациентов, (69,8 ± 7,3) % основной группы и 70 больных, (62,3 ± 5,8) % контрольной группы (р > 0,05). Распространенность рака кардии (основная группа) и рака антропилорического отдела желудка (контрольная группа), карты метастазирирования были схожими. Во всех случаях имели место аденокарциномы различной степени дифференцировки. Ведущим осложнением заболевания в основной группе было нарушение проходимости пищевода той или иной степени выраженности: дисфагия III и IV степени диагностирована в 7 наблюдениях, (13,2 ± 4,2) %. Дисфагия I и II степени констатирована у равного числа пациентов — по 23 случая, (43,4 ± 6,8) %. Связанный с этим дефицит массы тела (ИМТ < 20) был выявлен у 26 человек, (49,1 ± 6,9) %, в том числе кахексия (ИМТ < 16) — у 4 пациентов, (7,5 ± 3,6) %. Болевой синдром был отмечен у 32 больных, (60,4 ± 8,2) %, анемия — у 16, (30,2 ± 6,3 %), кровотечение из распадающейся опухоли — у 2, (3,8 ± 2,6) %. У 64 пациентов, (57,1 ± 2,8) % контрольной группы наблюдали стеноз выходного отдела желудка без истощения и электролитных нарушений, кровотечение — у 28 (25 ± 5,4) % и перфорация опухоли у 1 больного (12,5 ± 3,8) %. При этом у 14 из них имела место комбинация этих осложнений. Таким образом, сравниваемые группы составляли сложный в клиническом и тактическом плане контингент больных, сходный по половому возрастному признаку и исходному физическому состоянию. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В основной группе инфильтрация опухолью пищевода ограничивалась абдоминальным его сегментом в 23 наблюдениях, (43,4 ± 6,8) %, диафрагмальным — в 8, (15,1 ± 4,9) %, наддиафрагмальным — в 12, (22,6 ± 5,7) %, ретроперикардиальным — в 10, (18,7 ± 5,4) % наблюдениях. Кардиоэзофагеальный рак отмечен у 22 пациентов, (41,5 ± 6,8) %, гастроэзофагеальный — у 20, (37,7 ± 6,7) %, тотальный рак желудка — у 8, (15,1 ± 4,9) % и рак культи желудка — у 3 больных, (5,7 ± 3,2) %. Паллиативную дистальную резекцию желудка выполняли при опухолевой инфильтрации органа до нижней трети тела и возможности отступить от края карциномы не менее 5 см. При этом, в отличие от радикальных операций, субтотальный характер резекции был не обязателен. Мы непременно удаляли сальники с реализованными либо потенциальными лимфометаста-зами. У 89 больных, (79,5 ± 3,8) % производили лимфо-диссекцию D2 на ветвях чревной трифуркации, чем достигали точное стадирование рака. Такое расширение объема операции не приводило к существенному ее удлинению. В 6 наблюдениях, (5,4 ± 2,1) % опера- 108 Выпуск 2 (42). 2012 ция носила комбинированный характер за счет одномоментного выполнения резекции печени (2), поперечной ободочной кишки (2) и овариоэктомии (2). Особенностью кардиоэзофагеальной зоны является ее расположение на стыке брюшной и плевральной полостей. Это диктовало разнообразие хирургических доступов, зависящих как от уровня поражения пищевода, так и от выраженности сопутствующей патологии и функциональной операбельности пациентов. Абдомино-медиастинальный доступ с верхнесрединной лапаротомией и сагиттальной диафрагмо-томией по проф. А. Г. Савиных применен нами в 8 наблюдениях на начальных этапах работы. Несмотря на его невысокую травматичность, он был неудобен при формировании пищеводного соустья в узком пространстве средостения. Единственным показанием для его использования в настоящее время в нашей клинике является функциональные противопоказания к торакотомии. Комбинированный доступ — верхнесрединная лапаротомия с торакотомией справа в 5-м межреберье использован нами 7 раз при поражении пищевода опухолью на уровне ретроперикардиального сегмента. Недостатком его является необходимость формирования трансплантата в ходе лапаротомии без четких данных о его необходимой длине и высоте перемещения в плевральную полость. К преимуществам подхода относим удобство мобилизации среднегрудного отдела пищевода, а также в возможность формирования анастомоза внутри плевральной полости в проекции корня легкого и выше. Абдомино-торакальный доступ слева в 6 — 7 межреберье с пересечением левой гемидиафрагмы в положении пациента на правом боку с продолжением разреза по средней линии живота и обхождением пупка слева мы использовали 30 раз. Преимуществами данного подхода мы считаем хороший обзор структур верхнего этажа брюшной полости и забрюшинного пространства, а также анатомических структур заднего средостения. После рассечения гемидиафрагмы доступ обеспечивает полную ориентацию в распространенности опухолевого поражения в под- и наддиаф-рагмальном пространстве, что способствует выбору адекватного вида эзофагопластики, трансплантата оптимальной длины уже на ампутационном этапе. Показанием к его использованию мы считаем поражение пищевода не выше уровня ретроперикардиального сегмента пищевода. У 8 пациентов нами использован левосторонний абдомино-торакальный доступ с левосторонней торакотомией и пересечением левой гемидиафрагмы в положении больного на спине, разработанный нашим коллективом (патент № 2334475). Применение данного доступа являлось выходом из ситуации в случаях запоздалого интраоперационного обнаружения инфильтрации пищевода при необходимости переноса хирургических манипуляций в плевральную полость. Доступ сочетает в себе удобства типичного абдоминоторакального подхода, усложняя мобилизационый и реконструктивный этапы лишь при выраженных левожелудочковых гипертрофиях сердца. Мобилизацию желудка и пищевода всегда осуществляли по онкологическим принципам с большими малым сальниками и блоком параэзофагеальной клетчатки. Кроме того в 29 случаях, (54,7 ± 7,5) % производили лимфодиссекцию в объеме D2 и у 7 человек, (13,2 ± 4,6) % — в объеме D3 лимфодиссекции. В 23 случаях, (43,4 ± 6,8) % были выполнены комбинированные паллиативные вмешательства со сплен-эктомией (17), резекцией поджелудочной железы (6), печени (3), ободочной кишки (2), перикарда (1), диафрагмы (2), с гемиколэктомией слева (1) и адреналэкто-мией слева (1). В 7 случаях, (13,2 ± 4,6) % вовлечение в процесс нескольких органов потребовало выполнение мультивисцеральных резекций. Объемы выполненных операций, способы пластического замещения дефекта и непосредственные результаты приведены нами в табл. Объем и непосредственные результаты паллиативного оперативного лечения распространенного кардиоэзофагеального рака, абс. (%) Объем вмешательств Количество больных Ослож нения Леталь ность Проксимальные 19 (35,8 ± 7 (13,2 — резекции: 6,6) ± 4,6) Пластика целым 15 (28,3 ± 5 (9,4 ± — желудком 6,2) 4,0) Желудочной трубкой 4 (7,5 ± 3,6) 2 (3,8 ± — 2,6) Гастрэктомии: 31 (58,5 ± 5 (9,4 ± 1 (1,9 ± 6,8) 4,0) 1,9) Эзофагоеюнопластика 29 (54,7 ± 5 (9,4 ± 1 (1,9 ± 6,8) 4,0) 1,9) Колоэзофагопластика 2 (3,8 ± 2,6) — — Экстирпации культи: 3 (5,7 ± 3,2) 1 (1,9 ± — 1,9) Эзофагоеюнопластика 2 (3,8 ± 2,6) 1 (1,9 ± — 1,9) Колоэзофагопластика 1 (1,9 ± 1,9) — — 13 1 Всего 53 (100) (24,5 ± (1,9 ± 5,9) 1,9) Вариант эзофагопластики мы выбирали индивидуально, учитывая соответствие длины перемещенного трансплантата уровню резекции пищевода. Так, у 3 больных (5,7 ± 3,2) % мы столкнулись с абсолютной невозможностью переместить сегмент тонкой кишки до уровня пересечения пищевода вследствие его высокого поражения в сочетании с короткой брыжейкой тонкой кишки и мелкопетлистым типом ее кровоснабжения, что приводило значительному диастазу сопоставляемых тканей на реконструктивном этапе. В этих случаях принимали решение об одномоментой эзофаго-пластике толстой кишкой. Выпуск 2 (42). 2012 109 ЩШПрВЗ [ЩОЙШТЩІ Один из таких случаев рассмотрен нами в качестве клинического примера. Больной К., 56 лет, поступил в торакоабдоминаль-ное отделение Волгоградского областного клинического онкологического диспансера № 1 28.06.2004 г. (история болезни № 4743) с жалобами на затрудненное прохождение твердой пищи, болезненность при приеме пищи, потерю в весе около 15 кг. Больным себя считает в течение 2 месяцев. В анамнезе: инфаркт миокарда в 1992 г. с формированием аневризмы левого желудочка. При фиброэзофагоскопии наблюдается циркулярное инфильтративное поражение пищевода от уровня 34 см от резцов до уровня средней трети тела желудка. В биоптате — клетки низкодифференцированной аденокарциномы. При рентгенологическом исследовании выявлена опухолевая инфильтрация от ретроперикар-диального сегмента пищевода до нижней трети тела. Данных за наличие отдаленных метастазов не обнаружено. Общеклинические и биохимические лабораторные показатели в пределах нормы. Риск предстоящего оперативного вмешательства мы считали высоким из-за выраженной кардиальной патологии. Операция выполнена 14.07.2004 г. Использован комбинированный левосторонний доступ. Опухоль занимает тело желудка и кардию, распространяется на пищевод до ректоперикардиального сегмента, инфильтрирует желудочно-поджелудочную связку и забрю-шинное пространство. Метастазы в лимфоузлы чревной зоны ограниченно подвижны. Решено выполнить паллиативную гастрэктомию с резекцией грудного отдела пищевода и оставлением резидуальной опухоли 3 х 3 х 4 см, которая нами была маркирована танталовыми скобами для лучевой терапии. Пищевод мобилизован до уровня корня легкого. После удаления препарата произведена попытка пластики дефекта тонкой кишкой. Для удлинения трансплантата пересечен один радиар-ный сосуд, но диастаз и натяжение между пищеводом и петлей кишки сохранялся. Пересечение большего числа радиарных сосудов кишки для ее мобилизации угрожало потерей жизнеспособности. Формирование анастомоза в этих условиях происходило с натяжением и прорезыванием швов. Анастомоз вынужденно разобщен. Принято решение выполнить эзофагоколопласти-ку. Мобилизована ободочная кишка. Сформирован эзофаго-колоанастомоз «конец в бок» с изоперистальти-ческим толстокишечным трансплантатом из левой ободочной кишки длиной 35 см на питающих левых ободочных сосудах. Между дистальным концом трансплантата и отводящей петлей тонкого кишечника сформирован колоэнтероанастомоз «конец в бок». Завершение операции по общехирургическим правилам. Продолжительность операции — 4 ч 40 мин., интраопе-рационная кровопотеря — 750 мл. Диагноз после операции: Гастроэзофагеальный рак, инвазия в забрюшинное пространство T4N3M0,G3,R2. Дисфагия II степени. Состояние после паллиативной гастрэктомии с резекцией нижнегрудного отдела пищевода и одномоментной эзофагоколопласти-кой из абдоминоторакального доступа слева. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (1992). Постинфарктная аневризма передне-верхушечной области левого желудочка. Ишемическая кардиомиопатия. Относительная митральная недостаточность. Н I. ХСН III ФК. Редкая суп-равентрикулярная и желудочковая экстрасистолия. При рентгенологическом контроле анастомозов на 7-е сутки констатирована их герметичность. Разрешен прием жидкой пищи с постепенным расширением диеты, удалены дренажи и назо-кишечный зонд (рис.). Рис. Рентгенограмма больного К. на 7-е сутки после операции. Эзофаго-колоанастомоз и эзофаго-энтероанастомоз без признаков несостоятельности Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 16-е сутки после операции и прожил около 3 лет в условиях удовлетворительного качества жизни без диетических ограничений. Всего после операций в основной группе отмечены осложнения у 13 пациентов, (24,5 ± 5,9) %: 7 (36,8 %) — после 19 субтотальных проксимальных резекций и 6 (17,6 %) — после 34 трансплевральных гастрэктомий и экстирпаций культи желудка. Последовала 1 смерть, (1,9 ± 1,9) % от разгерметизации пищеводно-тонкокишечного анастомоза. Такое же количество послеоперационных осложнений было выявлено и в контрольной группе, что составило (11,6 ± 3,0) % (р > 0,05). 110 Выпуск 2 (42). 2012 Превалировали плевропневмонии, отечные формы послеоперационных панкреатитов, немногочисленные случаи нагноения послеоперационной раны. В группе контроля нами получен 1 летальный исход, (0,9 ± 0,9) % от острого инфаркта миокарда. Риск осложнений в основной группе не был ассоциирован ни с объемом операций, ни с циторедуктивной лимфодиссекци-ей, ни с колоэзофагопластикой. Нам удалось избежать грозных ишемических и тромбоэмболических осложнений, что стало результатом правильной оценки операбельности пациентов — кандидатов для агрессивного паллиативного лечения, адекватной предоперационной тактики, корректного анестезиологического пособия и четкого послеоперационного ведения больных. После выполнения трансплевральных резекций и гастрэктомий средняя продолжительность жизни составила (15,6 ± 1,7) месяцев при ее максимальной продолжительности 23 месяца. Эти же показатели при выполнении дистальных резекций составили (10,3 ± 1,5) месяцев и 17 месяцев при максимальной продолжительности (р < 0,05). При этом отдаленные результаты в обеих группах выгодно отличались от выживаемости больных, перенесших вмешательства, где средняя продолжительность жизни была (4,3 ± 3,3) месяца (р < 0,01). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Паллиативные трансплевральные резекции желудка и гастрэктомии относятся к технически сложным вмешательствам и требуют от хирурга готовности к нестандартным решениям. Однако, выполненные в специализированных клиниках, они не сопровождаются эскалацией госпитальной летальности и могут считаться надеж ными и наиболее функциональными. Они продлевают жизнь пациентов до (15,6 ± 1,7) месяцев против (4,3 ± 3,3) месяцев в результате гастростомий и обеспечивают лучшее качество жизни и полноценное питание пациентов. Трансплевральные резекции при распространенном и диссеминированном раке желудка могут быть рекомендованы как первый этап комбинированного паллиативного лечения этой категории больных.

作者简介

R. Khvastunov

A. Mudryj

A. Nenarokomov

Email: poisson1967@yandex.ru

A. Ivanov

参考

补充文件